Besvær hos børn, der lider af akut gastroenteritis, forstyrrer den orale rehydreringsproces og frustrerer forældre og sundhedsplejersker. Supplerende midler som promethazin og metoclopramid er mindre end optimalt effektive og er forbundet med bivirkninger. Ondansetron, en 5-HT3-receptorantagonist, der markedsføres som Zofran, er et sikkert og effektivt antiemetisk middel, der anvendes i vid udstrækning til onkologiske og postoperative patienter. Vi evaluerer effekten af det antiemetiske ondansetron versus placebo på det kliniske resultat af patienter med opkastninger fra gastroenteritis på en pædiatrisk skadestue.
Dette var et randomiseret, prospektivt, dobbeltblindet klinisk forsøg i en universitetstilknyttet børnehospitals-EDU. Børn i alderen 6 måneder til 12 år, der havde kastet op mindst 5 gange i løbet af de foregående 24 timer, blev randomiseret til at modtage enten oral ondansetron eller et smag- og farvetilpasset placebo. Oral rehydrering blev påbegyndt 15 minutter senere med 5 mL/min i henhold til standardprotokoller for oral rehydrering. Patienterne blev udskrevet, efter at de havde tømt deres kirtler, og fortsatte standard oral rehydrering i hjemmet med indførelse af en BRAT-diæt (bananer, ris, æblemos og toast) efter de første 24 timer. Enhver patient, der krævede indlæggelse, blev betragtet som et behandlingssvigt, og der blev ikke givet yderligere doser. Patienter, der blev udskrevet, fik yderligere 5 doser, som skulle anvendes hver 8. time, og de blev kontaktet telefonisk 24 og 48 timer efter udskrivelsen for at registrere antallet af episoder med opkastninger og diarré. Forældrene blev også bedt om at udfylde en dagbog med de samme oplysninger, som blev sendt til investigatorerne med henblik på bekræftelse af de telefoniske data. Et hundrede femogfyrretyve patienter blev tilmeldt, hvoraf 51 % (n=74) blev randomiseret til ondansetron. Ved baseline var aldersfordeling, køn og sygdommens sværhedsgrad ikke forskellige mellem ondansetron- og placebogruppen. I observationsperioden på skadestuen var medianantallet af opkastningsepisoder 0 i begge grupper, men rangsummen af opkastningsepisoder var signifikant lavere i ondansetron-gruppen (P = 0,001). Antallet af episoder af opkast i ED efter indskrivning varierede fra 0 til 7 i placebogruppen og fra 0 til 2 i ondansetron-gruppen. I løbet af de 48 timers opfølgning forblev medianantallet af episoder af opkastninger 0, uden statistisk signifikant forskel mellem grupperne. Der var ingen statistisk signifikant forskel i rangsummen af episoder af diarré på skadestuen mellem grupperne (P = 0,622); i løbet af de næste 48 timer havde patienterne i ondansetron-gruppen imidlertid signifikant mere diarré end patienterne i placebogruppen. En lavere andel af patienter, der modtog ondansetron sammenlignet med placebo, krævede intravenøs væsketerapi (P = 0,015). Indlæggelsesprocenten var også lavere hos patienter, der modtog ondansetron (P = 0,007). Genindlæggelsesprocenten var højere i ondansetron-gruppen sammenlignet med placebogruppen (P = 0,047).
Ondansetron er meget effektivt til patienter, der kommer med klager over opkastninger. Som altid bør årsagen til den underliggende lidelse søges eftersøgt. Jeg vil også fraråde ordination af mere end 2-3 ekstra doser af et antiemetisk middel, da dette kan maskere underliggende sygdom, og vi ønsker, at patienten følges op. Nogle læger mener, at antiemetiske midler ikke bør anvendes, da akut gastroenteritis er en selvbegrænsende sygdom, antiemetiske midler har alvorlige bivirkninger, og opkastninger kan hjælpe med at “befri kroppen for giftige stoffer”. Flere undersøgelser har imidlertid vist, at antiemetiske lægemidler ofte ordineres til behandling af pædiatrisk gastroenteritis, og at bivirkninger er ualmindelige. De randomiserede kliniske forsøg, som jeg har henvist til, viser, at ondansetron er effektivt til behandling af gastroenteritis-relaterede opkastninger. Dosis af ondansetron er 0,15mg/kg, men jeg kan dog godt lide det nemme skema, der anvendes i Freedman-artiklen af: 2mg for 8-15kg, 4mg/kg for 15-30kg og 8mg for >30kg.
Godkendt brug af ondansetron vil øge succesen af ORT betydeligt og reducere sundhedsudgifterne ved at mindske behovet for indlæggelse til intravenøs væsketerapi. Selv om det er praktisk at give en dosis ondansetron i triageområdet og starte ORT, er det bydende nødvendigt at søge efter den underliggende årsag til opkastningerne og prioritere dette, når en patient præsenterer sig med opkastninger. Husk også, at phenergan har en blokboks FDA-advarsel mod brug til børn under 2 år.
Som en påmindelse bør patienter med opkastninger alene aldrig gives diagnosen “gastroenteritis”. Årsager til opkastninger omfatter:
Infektioner-UTI, Meningitis, Otitis media
Hovedskader – ikke utilsigtet traume bør også udelukkes
Medfødte fejl i stofskiftet
Endokrin- dvs. diabetes, binyrebarkinsufficiens
GI årsager- intussusception, blindtarmsbetændelse, malrotation med volvulus, pylorusstenose
GU-torsion, brok