J.G. er advokat i begyndelsen af 30’erne. Han er en hurtig taler og har den slanke, senede kropsbygning som en langdistanceløber. Hans valg af erhverv synes forudbestemt, da han taler i fuldt udbyggede afsnit, og hans tanker er organiseret i emnesætninger. Han er også en bekymrer – en stor en – som i årevis har brugt alkohol til at dulme sin angst.

J.G. begyndte at drikke som 15-årig, da han og en ven eksperimenterede i sine forældres spiritusskab. Han foretrak gin og whisky, men drak det, som han troede, at hans forældre ville savne mindst. Han opdagede også øl og elskede den jordnære, bitre smag på tungen, når han tog sin første kolde slurk.

Hans drikkeri steg gennem college og ind i jurastudiet. Han kunne, og gjorde det lejlighedsvis, trække sig tilbage og gik på kold tyrker i flere uger ad gangen. Men intet beroligede hans urolige sind som sprut, og når han ikke drak, kunne han ikke sove. Efter fire eller seks uger uden alkohol var han tilbage i spiritusforretningen.

Men da han blev praktiserende forsvarsadvokat, drak J.G. (som kun ønskede at blive identificeret ved sine initialer) nogle gange næsten en liter Jameson på en dag. Han begyndte ofte at drikke efter sin første retsmøde om morgenen, og han siger, at han gerne ville have drukket endnu mere, hvis hans tidsplan havde tilladt det. Han forsvarede klienter, der var blevet anklaget for at køre i beruset tilstand, og han købte sin egen alkoholtestmaskine for at undgå selv at havne i retten for anklager om spirituskørsel.

I foråret 2012 besluttede J.G. sig for at søge hjælp. Han boede i Minnesota – landet med de 10.000 afvænningscentre, som folk der plejer at sige – og han vidste, hvad han skulle gøre: han tjekkede sig selv ind på en institution. Han tilbragte en måned på et center, hvor behandlingen ikke bestod af meget mere end at deltage i møder med Anonyme Alkoholikere. Han forsøgte at hengive sig til programmet, selv om han som ateist blev afskrækket af den trosbaserede tilgang i de 12 trin, hvoraf de fem nævner Gud. Alle der advarede ham om, at han havde en kronisk, progressiv sygdom, og at hvis han lyttede til den snedige indre hvisken, der lovede, at han kunne få bare én drink, ville han komme ud på en druktur.

Mere historier

J.G. siger, at det var dette budskab – at der ikke var nogen små fejltrin, og at én drink lige så godt kunne være 100 – der satte ham i gang med en cyklus af bingeing og afholdenhed. Han tog tilbage til afvænning endnu en gang og søgte senere hjælp på et ambulant center. Hver gang han blev ædru, tilbragte han måneder med at knokle med sine dage i retten og sine nætter derhjemme. Aftenen faldt på, og hans hjerte rasede, mens han tænkte frem mod endnu en søvnløs nat. “Så jeg fik en drink,” siger han, “og det første, jeg tænkte på, var: Jeg har det bedre nu, men jeg er på røven. Jeg er på vej tilbage til det sted, hvor jeg var. Jeg kan lige så godt drikke så meget som muligt i de næste tre dage.”

Han følte sig fuldstændig besejret. Og ifølge AA-doktrinen var fiaskoen kun hans egen. Når de 12 trin ikke virker for en person som J.G., siger Anonyme Alkoholikere, at den pågældende person må være dybt fejlbehæftet. I Den Store Bog, AA’s bibel, står der:

Sjældent har vi set en person fejle, som grundigt har fulgt vores vej. De, der ikke bliver raske, er mennesker, der ikke kan eller vil give sig selv helt og holdent hen til dette enkle program, som regel mænd og kvinder, der af konstitutionelle årsager er ude af stand til at være ærlige over for sig selv. Der findes sådanne uheldige mennesker. De er ikke skyldige; de synes at være født sådan.

J.G.’s fortvivlelse blev kun forstærket af hans tilsyneladende mangel på muligheder. “Alle de personer, jeg talte med, fortalte mig, at der ikke var nogen anden udvej,” siger han.

De 12 trin er så dybt forankret i USA, at mange mennesker, herunder læger og terapeuter, tror, at det at deltage i møder, tjene sine ædruelighedschips og aldrig tage en slurk alkohol mere er den eneste måde at blive rask på. Hospitaler, ambulante klinikker og afvænningscentre bruger de 12 trin som grundlag for behandlingen. Men selv om kun få mennesker synes at være klar over det, findes der alternativer, herunder receptpligtig medicin og terapier, der har til formål at hjælpe patienterne med at lære at drikke med måde. I modsætning til Anonyme Alkoholikere er disse metoder baseret på moderne videnskab og har i randomiserede, kontrollerede undersøgelser vist sig at virke.

For J.G. tog det flere år at forsøge at “arbejde med programmet”, at trække sig selv op på vognen igen for så at falde af igen, før han endelig indså, at Anonyme Alkoholikere ikke var hans eneste eller endog bedste håb om helbredelse. Men på en måde var han heldig: mange andre gør aldrig den opdagelse.

Debatten om 12-trins-programmers effektivitet har i årtier været stille og roligt i gang blandt misbrugseksperter. Men den har fået ny aktualitet med vedtagelsen af Affordable Care Act, som kræver, at alle forsikringsselskaber og statslige Medicaid-programmer skal betale for alkohol- og stofmisbrugsbehandling, hvilket udvider dækningen til 32 millioner amerikanere, som ikke tidligere havde det, og giver et højere dækningsniveau til yderligere 30 millioner.

Ingen steder inden for medicin er behandlingen mindre funderet i moderne videnskab. I en rapport fra 2012 fra National Center on Addiction and Substance Abuse ved Columbia University sammenlignede man den nuværende tilstand inden for afhængighedsmedicin med almen medicin i begyndelsen af 1900-tallet, hvor kvaksalvere arbejdede sammen med kandidater fra førende medicinske skoler. Den amerikanske lægeforening anslår, at ud af næsten 1 million læger i USA er der kun 582, der identificerer sig selv som misbrugsspecialister. (I Columbia-rapporten bemærkes det, at der kan være flere læger, der har et subspeciale i afhængighed). De fleste behandlere har titlen misbrugskonsulent eller rådgiver i stofmisbrug, som mange stater kun kræver lidt mere end et gymnasieeksamen eller en GED-eksamen. Mange rådgivere er selv i bedring. I rapporten hedder det: “Langt de fleste mennesker, der har brug for misbrugsbehandling, får ikke noget, der ligner evidensbaseret behandling.”

Anonyme Alkoholikere blev oprettet i 1935, da viden om hjernen var i sin vorden. De tilbyder en enkelt vej til helbredelse: livslang afholdenhed fra alkohol. Programmet instruerer medlemmerne i at overgive deres ego, acceptere, at de er “magtesløse” over for sprut, gøre det godt igen over for dem, de har gjort uret, og bede.

Alcoholics Anonymous er som bekendt svært at studere. Af nødvendighed fører de ingen optegnelser over, hvem der deltager i møderne; medlemmerne kommer og går og er naturligvis anonyme. Der findes ingen afgørende data om, hvor godt det fungerer. I 2006 gennemgik Cochrane Collaboration, en forskningsgruppe inden for sundhedspleje, undersøgelser helt tilbage fra 1960’erne og fandt, at “ingen eksperimentelle undersøgelser entydigt påviste AA’s effektivitet eller metoder til at reducere alkoholafhængighed eller problemer.”

Den Store Bog indeholder en påstand, der første gang blev fremsat i den anden udgave, som blev udgivet i 1955: at AA har virket for 75 procent af de mennesker, der har deltaget i møderne og “virkelig forsøgt”. Den siger, at 50 procent blev ædru med det samme, og at andre 25 procent kæmpede i et stykke tid, men til sidst kom sig. Ifølge AA er disse tal baseret på medlemmernes erfaringer.

I sin nylige bog, The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry, har Lance Dodes, en pensioneret professor i psykiatri fra Harvard Medical School, undersøgt Alcoholics Anonymous’ fastholdelsesprocenter sammen med undersøgelser om ædruelighed og graden af aktivt engagement (at deltage regelmæssigt i møderne og arbejde med programmet) blandt AA-medlemmer. På grundlag af disse data anslog han AA’s faktiske succesrate til et sted mellem 5 og 8 procent. Det er kun et groft skøn, men det er det mest præcise, jeg har kunnet finde.

Jeg brugte tre år på at lave research til en bog om kvinder og alkohol, Her Best-Kept Secret: Why Women Drink-And How They Can Regain Control, som blev udgivet i 2013. I den tid mødte jeg vantro fra læger og psykiatere, hver gang jeg nævnte, at succesraten for Anonyme Alkoholikere tilsyneladende svæver i de enkelte cifre. Vi er blevet så vant til at høre vidnesbyrd fra dem, der siger, at AA har reddet deres liv, at vi tager programmets effektivitet som en trosartikel. Det er sjældent, at vi hører fra dem, for hvem 12-trinsbehandlingen ikke virker. Men tænk over det: Hvor mange berømtheder kan du nævne, som hoppede ind og ud af afvænning uden nogensinde at få det bedre? Hvorfor antager vi, at de har fejlet i programmet, snarere end at programmet har fejlet i dem?

Da min bog udkom, sagde snesevis af Anonyme Alkoholikere, at fordi jeg havde udfordret AA’s påstand om en succesrate på 75 procent, ville jeg skade eller endda slå folk ihjel ved at fraråde dem at deltage i møderne. Et par stykker insisterede på, at jeg måtte være en “alkoholiker i fornægtelse”. Men de fleste af de mennesker, jeg hørte fra, var desperate efter at fortælle mig om deres oplevelser i den amerikanske behandlingsindustri. Amy Lee Coy, forfatteren til erindringsbogen From Death Do I Part: How I Freed Myself From Addiction, fortalte mig om sine otte ture til afvænning, fra hun var 13 år gammel. “Det er som at få det samme antibiotikum mod en resistent infektion – otte gange”, fortalte hun mig. “Giver det mening?”

Hun og utallige andre havde sat deres lid til et system, som de var blevet ledt til at tro var effektivt – selv om det er næsten umuligt at finde behandlingscentrenes succesrate: faciliteterne offentliggør sjældent deres data eller sporer endda deres patienter, efter at de er blevet udskrevet. “Mange vil fortælle dig, at de, der gennemfører programmet, har en “stor succesrate”, hvilket betyder, at de fleste afholder sig fra stoffer og alkohol, mens de er indskrevet der,” siger Bankole Johnson, der er alkoholforsker og formand for psykiatriafdelingen på University of Maryland School of Medicine. “Det er ikke for sjov.”

Alcoholics Anonymous har mere end 2 millioner medlemmer verden over, og den struktur og støtte, som de tilbyder, har hjulpet mange mennesker. Men det er ikke nok for alle. AA’s historie er historien om, hvordan én behandlingsmetode slog rod, før der fandtes andre muligheder, indskrev sig i den nationale bevidsthed og fortrængte snesevis af nyere metoder, der siden har vist sig at virke bedre.

En omhyggelig analyse af behandlinger, der blev offentliggjort for mere end ti år siden i The Handbook of Alcoholism Treatment Approaches, men som stadig betragtes som en af de mest omfattende sammenligninger, placerer AA på 38. pladsen ud af 48 metoder. Øverst på listen er korte indgreb foretaget af en læge, motivationsfremmende støtte, en form for rådgivning, der har til formål at hjælpe folk til at se behovet for at ændre sig, og acamprosat, et lægemiddel, der mindsker trangen. (En ofte citeret undersøgelse fra 1996 viste, at 12-trinsfacilitering – en form for individuel terapi, der har til formål at få patienten til at deltage i AA-møder – var lige så effektiv som kognitiv adfærdsterapi og motiverende samtaler. Men denne undersøgelse, kaldet Project Match, blev bredt kritiseret for videnskabelige mangler, herunder manglen på en kontrolgruppe.)

Som organisation har Anonyme Alkoholikere ingen egentlig central autoritet – hvert AA-møde fungerer mere eller mindre autonomt – og de afviser at tage stilling til spørgsmål, der ligger uden for de 12 trins rækkevidde. (Da jeg bad om at tale med en person fra General Service Office, AA’s administrative hovedkvarter, om AA’s holdning til andre behandlingsmetoder, modtog jeg en e-mail med følgende ordlyd: “Anonyme Alkoholikere hverken støtter eller er imod andre metoder, og vi samarbejder i vid udstrækning med lægevidenskaben.” Kontoret afviste også at kommentere, om AA’s effektivitet er blevet bevist). Men mange i AA og rehabiliteringsindustrien insisterer på, at de 12 trin er det eneste svar og rynker panden mod brugen af receptpligtig medicin, som har vist sig at kunne hjælpe folk med at reducere deres drikkeri.

Personer med alkoholproblemer lider også af højere end normalt antal mentale sundhedsproblemer, og forskning har vist, at behandling af depression og angst med medicin kan reducere drikkeriet. Men AA er ikke udstyret til at behandle disse problemer – det er en støttegruppe, hvis ledere mangler professionel uddannelse – og nogle møder er mere accepterende end andre over for tanken om, at medlemmerne kan have brug for terapi og/eller medicin ud over gruppens hjælp.

AA-truismer har infiltreret vores kultur i en sådan grad, at mange mennesker tror, at tunge drikkere ikke kan komme sig, før de “rammer bunden”. Forskere, jeg har talt med, siger, at det svarer til kun at tilbyde antidepressive midler til dem, der har forsøgt selvmord, eller kun at ordinere insulin, når en patient er faldet i diabetisk koma. “Man kunne lige så godt sige til en fyr, der vejer 250 pund og har ubehandlet forhøjet blodtryk og et kolesteroltal på 300: ‘Lad være med at motionere, bliv ved med at spise fastfood, så giver vi dig en tredobbelt bypass, når du får et hjerteanfald'”, sagde Mark Willenbring, psykiater i St. Paul og tidligere direktør for behandling og forskning i helbredelse ved National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, til mig. Han kastede sine hænder op. “Absurd.”

En del af problemet er vores tilgang, der er ens for alle. Anonyme Alkoholikere var oprindeligt beregnet til kroniske, alvorlige drikkere – dem, der måske faktisk er magtesløse over for alkoholen – men dets program er siden blevet anvendt meget bredere. I dag kræver dommere f.eks. rutinemæssigt, at folk skal deltage i møder efter en anholdelse for spirituskørsel; hele 12 procent af AA-medlemmerne er der efter retskendelse.

Mens AA lærer, at alkoholisme er en progressiv sygdom, der følger en uundgåelig bane, viser data fra en føderalt finansieret undersøgelse kaldet National Epidemiological Survey on Alcohol and Related Conditions, at næsten en femtedel af dem, der har haft alkoholafhængighed, fortsætter med at drikke på lavrisikoniveau uden symptomer på misbrug. Og en nylig undersøgelse af næsten 140.000 voksne foretaget af Centers for Disease Control and Prevention viste, at ni ud af 10 store drikkere ikke er afhængige af alkohol og ved hjælp af en kort intervention fra en læge kan ændre usunde vaner.

Vi tænkte engang på alkoholproblemer i binære termer – enten havde man kontrol eller ej; man var alkoholiker eller ej – men eksperter beskriver nu et spektrum. Det anslås, at 18 millioner amerikanere lider af alkoholforstyrrelser, som DSM-5, den seneste udgave af American Psychiatric Association’s diagnostiske manual, kalder det. (Den nye betegnelse erstatter det ældre alkoholmisbrug og det langt mere forældede alkoholisme, som har været i unåde hos forskerne i årtier). Kun ca. 15 procent af dem med alkoholmisbrugsforstyrrelse befinder sig i den alvorlige ende af spektret. Resten ligger et sted i den milde til moderate kategori, men de er stort set blevet ignoreret af forskere og klinikere. Begge grupper – de hårde misbrugere og de mere moderate overdrikkere – har brug for mere individualiserede behandlingsmuligheder.

USA bruger allerede omkring 35 milliarder dollars om året på behandling af alkohol- og stofmisbrug, men alligevel forårsager storforbrug 88.000 dødsfald om året – herunder dødsfald som følge af bilulykker og sygdomme, der er forbundet med alkohol. Det koster også landet hundredvis af milliarder af dollars i udgifter til sundhedspleje, strafferetspleje, bilulykker og tabt produktivitet på arbejdspladsen, ifølge CDC. Med Affordable Care Act’s udvidelse af dækningen er det på tide at stille nogle vigtige spørgsmål: Hvilke behandlinger skal vi være villige til at betale for? Har de vist sig at være effektive? Og for hvem – kun for dem, der befinder sig i den ekstreme ende af spektret? Eller også dem i den store, længe oversete midte?

For at få et indblik i, hvordan behandlingen fungerer andre steder, rejste jeg til Finland, et land, der deler historie med USA med forbud (inspireret af den amerikanske temperancebevægelse forbød finnerne alkohol fra 1919 til 1932) og en kultur med stor alkoholforbrug.

Finlands behandlingsmodel er i vid udstrækning baseret på arbejdet af en amerikansk neurovidenskabsmand ved navn John David Sinclair. Jeg mødtes med Sinclair i Helsinki i begyndelsen af juli. Han kæmpede mod prostatakræft i et sent stadie, og hans tykke hvide hår var klippet kort som forberedelse til kemoterapi. Sinclair har forsket i alkohols indvirkning på hjernen siden sin tid som studerende på University of Cincinnati, hvor han eksperimenterede med rotter, der havde fået alkohol i en længere periode. Sinclair forventede, at rotterne efter flere uger uden sprut ville miste deres lyst til alkohol. Da han i stedet gav dem alkohol igen, gik de på ugelange drukture og drak langt mere, end de nogensinde havde gjort før – mere, siger han, end nogen rotte nogensinde var blevet vist at drikke.

Sinclair kaldte dette for alkoholdeprivationseffekten, og hans laboratorieresultater, som siden er blevet bekræftet af mange andre undersøgelser, antydede en grundlæggende fejl i afholdenhedsbaseret behandling: at gå kold tyrker kun intensiverer trangen. Denne opdagelse var med til at forklare, hvorfor tilbagefald er almindelige. Sinclair offentliggjorde sine resultater i en håndfuld tidsskrifter og flyttede i begyndelsen af 1970’erne til Finland, tiltrukket af chancen for at arbejde i det, han anså for at være det bedste alkoholforskningslaboratorium i verden, komplet med specielle rotter, der var blevet avlet til at foretrække alkohol frem for vand. Han brugte det næste årti på at forske i alkohol og hjernen.

Sinclair kom til at tro, at folk udvikler alkoholproblemer på grund af en kemisk proces: Hver gang de drikker, styrker de endorfiner, der frigives i hjernen, visse synapser. Jo stærkere disse synapser vokser, jo mere sandsynligt er det, at personen tænker på og til sidst får lyst til alkohol – indtil næsten alt kan udløse en tørst efter sprut, og drikkeriet bliver tvangsmæssigt.

Sinclair teoretiserede, at hvis man kunne forhindre endorfinerne i at nå deres mål, hjernens opiatreceptorer, kunne man gradvist svække synapserne, og trangen ville aftage. For at afprøve denne hypotese indgav han opioidantagonister – stoffer, der blokerer opiatreceptorerne – til de specielt avlede alkoholelskende rotter. Han fandt ud af, at hvis rotterne tog medicinen, hver gang de fik alkohol, drak de gradvist mindre og mindre. Han offentliggjorde sine resultater i fagfællebedømte tidsskrifter i begyndelsen af 1980’erne.

Følgende undersøgelser viste, at en opioidantagonist kaldet naltrexon var sikker og effektiv for mennesker, og Sinclair begyndte at arbejde sammen med klinikere i Finland. Han foreslog at ordinere naltrexon til patienter, som de skulle tage en time før de drak. Efterhånden som deres trang aftog, kunne de så lære at kontrollere deres forbrug. Talrige kliniske forsøg har bekræftet, at metoden er effektiv, og i 2001 offentliggjorde Sinclair en artikel i tidsskriftet Alcohol and Alcoholism, hvori han rapporterede om en succesrate på 78 % med hensyn til at hjælpe patienterne med at reducere deres alkoholforbrug til ca. 10 drinks om ugen. Nogle stoppede helt med at drikke.

Jeg besøgte et af de tre private behandlingscentre, kaldet Contral Clinics, som Sinclair er medstifter af i Finland. (Der er yderligere et i Spanien.) I de sidste 18 år har mere end 5.000 finner henvendt sig til Contral-klinikkerne for at få hjælp til at løse et alkoholproblem. 75 % af dem har haft succes med at reducere deres forbrug til et sikkert niveau.

Finnerne er kendt for at være private, så jeg måtte tage tidligt om morgenen, før der kom nogen patienter, for at møde Jukka Keski-Pukkila, den administrerende direktør. Han skænkede kaffe og viste mig rundt på klinikken, der ligger i centrum af Helsinki. Det mest almindelige behandlingsforløb omfatter seks måneders kognitiv adfærdsterapi, en målorienteret terapiform, sammen med en klinisk psykolog. Behandlingen omfatter typisk også en fysisk undersøgelse, blodprøver og en recept på naltrexon eller nalmefene, en nyere opioidantagonist, der er godkendt i mere end to dusin lande. Da jeg spurgte, hvor meget alt dette koster, så Keski-Pukkila urolig ud. “Tja,” fortalte han mig, “det er 2.000 euro.” Det er ca. 2.500 dollars – en brøkdel af prisen for en stationær afvænning i USA, som rutinemæssigt løber op i titusindvis af dollars for et 28-dages ophold.

Da jeg fortalte Keski-Pukkila dette, blev hans øjne store. “Hvad gør de for de penge?” spurgte han. Jeg opregnede nogle af de behandlinger, der tilbydes på de bedste rehabiliteringscentre: hesteterapi, kunstterapi, mindfulness-labyrinter i ørkenen. “Det lyder ikke videnskabeligt,” sagde han forvirret. Jeg nævnte ikke, at nogle nøgne faciliteter tager op til 40.000 dollars om måneden og ikke tilbyder nogen behandling ud over AA-sessioner ledet af minimalt kvalificerede rådgivere.

Da jeg undersøgte denne artikel, spekulerede jeg på, hvordan det ville være at prøve naltrexon, som den amerikanske Food and Drug Administration godkendte til behandling af alkoholmisbrug i 1994. Jeg spurgte min læge, om han ville udskrive en recept til mig. Ikke overraskende rystede han på hovedet med et nej. Jeg har ikke et alkoholproblem, og han sagde, at han ikke kunne tilbyde medicin til et “eksperiment”. Så der var kun internettet tilbage, hvilket var nemt nok. Jeg bestilte noget naltrexon online og modtog en folieindpakket pakke med 10 piller ca. en uge senere. Prisen var 39 dollars.

Den første aften tog jeg en pille kl. 6.30. En time senere nippede jeg til et glas vin og følte næsten ingenting – ingen beroligende virkning, ingen af den varme tilfredshed, som normalt signalerer afslutningen på min arbejdsdag og begyndelsen på en afslappende aften. Jeg drak glasset ud og skænkede et nyt op. Da middagen var slut, kiggede jeg op for at se, at jeg knap nok havde rørt ved det. Jeg havde aldrig fundet vin så uinteressant. Var det en placeboeffekt? Muligvis. Men sådan gik det. Den tredje aften, på en restaurant, hvor min mand og jeg delte en flaske vin, kom servitricen og fyldte hans glas op to gange, mit glas ikke en eneste gang. Det var aldrig sket før, undtagen da jeg var gravid. Efter 10 dage opdagede jeg, at jeg ikke længere glædede mig til et glas vin til middagen. (Interessant nok følte jeg mig også meget hurtigere mæt end normalt, og jeg tabte mig to pund. I Europa er man i gang med at afprøve en opioidantagonist på binge eaters.)

Jeg var selvfølgelig en n af slagsen. Mit eksperiment var drevet af personlig nysgerrighed, ikke af videnskabelig undersøgelse. Men det føltes helt sikkert, som om jeg var ved at aflæse noget – glæden ved det første glas? Lysten til det? Begge dele? Jeg kan ikke rigtig sige det.

Patienter på naltrexon skal være motiverede til at blive ved med at tage pillen. Men Sari Castrén, psykolog på den Contral-klinik, som jeg besøgte i Helsinki, fortalte mig, at når patienterne kommer i behandling, er de desperate efter at ændre den rolle, som alkoholen har indtaget i deres liv. De har prøvet at lade være med at drikke og kontrollere deres alkoholforbrug, men uden held – deres trang er for stærk. Men med naltrexon eller nalmefen er de i stand til at drikke mindre, og fordelene bliver hurtigt tydelige: De sover bedre. De har mere energi og mindre skyldfølelse. De føler sig stolte. De er i stand til at læse eller se film eller lege med deres børn i den tid, hvor de ville have drukket.

I terapisessioner beder Castrén patienterne om at afveje glæden ved at drikke mod deres glæde ved disse nye aktiviteter, hvilket hjælper dem til at se værdien af forandring. Alligevel virker kombinationen af naltrexon og terapi ikke for alle. Nogle klienter vælger at tage Antabus, en medicin, der udløser kvalme, svimmelhed og andre ubehagelige reaktioner, når den kombineres med drikkeri. Og nogle patienter er ikke i stand til at lære at drikke uden at miste kontrollen. I disse tilfælde (ca. 10 procent af patienterne) anbefaler Castrén total afholdenhed fra alkohol, men hun overlader dette valg til patienterne. “Nøjsomhed er deres beslutning, baseret på deres egen opdagelse,” fortalte hun mig.

Claudia Christian, en skuespillerinde, der bor i Los Angeles (hun er bedst kendt for at medvirke i 1990’ernes science fiction-tv-serie Babylon 5), opdagede naltrexon, da hun i 2009 faldt over en folder for Vivitrol, en injicerbar form af stoffet, på et afvænningscenter i Californien. Hun havde prøvet Anonyme Alkoholikere og traditionel afvænning uden held. Hun undersøgte medicinen på nettet, fik en læge til at udskrive den og begyndte at tage en dosis ca. en time før hun planlagde at drikke, som Sinclair anbefaler. Hun siger, at virkningen var som at slå en kontakt om. For første gang i mange år var hun i stand til at tage en enkelt drink og derefter stoppe. Hun har planer om at fortsætte med at tage naltrexon på ubestemt tid og er blevet fortaler for Sinclairs metode: Hun har oprettet en nonprofitorganisation for folk, der søger information om den, og har lavet en dokumentarfilm med titlen One Little Pill.

I USA ordinerer læger generelt naltrexon til daglig brug og fortæller patienterne, at de skal undgå alkohol, i stedet for at instruere dem om at tage stoffet, når de planlægger at drikke, som Sinclair anbefaler. Der er uenighed blandt eksperter om, hvilken tilgang der er bedst – Sinclair er fast besluttet på, at amerikanske læger går glip af lægemidlets fulde potentiale – men begge dele synes at virke: naltrexon har vist sig at reducere drikkeriet i mere end et dusin kliniske forsøg, herunder et storstilet forsøg finansieret af National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, der blev offentliggjort i JAMA i 2006. Resultaterne er stort set blevet overset. Mindre end 1 procent af de mennesker, der behandles for alkoholproblemer i USA, får ordineret naltrexon eller et andet lægemiddel, der har vist sig at hjælpe med at kontrollere drikkeriet.

For at forstå hvorfor, skal man først forstå historien.

Den amerikanske tilgang til behandling af alkoholproblemer har rødder i landets langvarige had-kærlighedsforhold til sprut. De første bosættere ankom med en stor tørst efter whisky og hård cider, og i republikkens tidlige dage var alkohol en af de få drikkevarer, der var pålideligt sikre mod forurening. (Det var også billigere end kaffe eller te.) Historikeren W. J. Rorabaugh har anslået, at mellem 1770’erne og 1830’erne indtog den gennemsnitlige amerikaner over 15 år mindst fem galloner ren alkohol om året – det svarer i grove træk til tre shots hård spiritus om dagen.

Religiøs iver, hjulpet af indførelsen af offentlige vandfiltreringsanlæg, var med til at sætte gang i afholdsbevægelsen, som kulminerede i 1920 med forbuddet. Eksperimentet sluttede efter 14 år, men den drikkekultur, som det gav næring til – hemmelighedskræmmeri og frenetisk druk – eksisterer stadig.

I 1934, lige efter forbuddets ophævelse, kom en falleret børsmægler ved navn Bill Wilson vaklende ind på et hospital på Manhattan. Wilson var kendt for at drikke to liter whisky om dagen, en vane, som han havde forsøgt at slippe af med mange gange. Han fik det hallucinogene belladonna, en eksperimentel behandling for afhængighed, og fra sin hospitalsseng råbte han til Gud om at løsne alkoholens greb. Han rapporterede, at han så et lysglimt og følte en sindsro, som han aldrig før havde oplevet. Han holdt op med at drikke for altid. Året efter var han med til at stifte Anonyme Alkoholikere. Han baserede principperne på troen i den evangeliske Oxford Group, som lærte, at mennesker var syndere, som gennem bekendelse og Guds hjælp kunne rette op på deres vej.

AA fyldte et tomrum i den medicinske verden, som på det tidspunkt havde få svar til tunge alkoholikere. I 1956 udnævnte den amerikanske lægeforening alkoholisme til en sygdom, men lægerne fortsatte med at tilbyde meget lidt ud over den standardbehandling, der havde eksisteret i årtier: afgiftning på statslige psykiatriske afdelinger eller private sanatorier. Efterhånden som Anonyme Alkoholikere voksede, begyndte hospitalerne at oprette “alkoholismeafdelinger”, hvor patienterne blev afgiftet, men ikke fik nogen anden medicinsk behandling. I stedet mødte AA-medlemmer – der som en del af de 12 trin lover at hjælpe andre alkoholikere – op ved sengen og inviterede de nyligt ædruelige til møder.

En PR-specialist og tidligt AA-medlem ved navn Marty Mann arbejdede på at udbrede gruppens vigtigste grundsætning: at alkoholikere havde en sygdom, der gjorde dem magtesløse over for sprut. Deres drikkeri var med andre ord en sygdom, ikke en moralsk fejltagelse. Paradoksalt nok var recepten for denne sygdomstilstand en række åndelige trin, som krævede, at man accepterede en højere magt, foretog en “frygtløs moralsk opgørelse”, indrømmede “den nøjagtige karakter af vores fejl” og bad Gud om at fjerne alle karakterfejl.

Mann var med til at sikre, at disse idéer fandt vej til Hollywood. I filmen The Lost Weekend fra 1945 forsøger en kæmperomanforfatter at løsne sin skriveblokering med sprut, hvilket har en ødelæggende effekt. I Days of Wine and Roses, der blev udgivet i 1962, glider Jack Lemmon ud i alkoholisme sammen med sin kone, spillet af Lee Remick. Han finder hjælp gennem AA, men hun afviser gruppen og mister sin familie.

Mann samarbejdede også med en fysiolog ved navn E. M. Jellinek. Mann var ivrig efter at underbygge de videnskabelige påstande bag AA, og Jellinek ønskede at skabe sig et navn inden for det voksende felt af alkoholforskning. I 1946 offentliggjorde Jellinek resultaterne af en undersøgelse, der blev sendt ud til 1.600 AA-medlemmer. Kun 158 blev returneret. Jellinek og Mann kasserede 45, som var blevet udfyldt forkert, og yderligere 15, som var blevet udfyldt af kvinder, hvis svar var så forskellige fra mændenes, at de risikerede at komplicere resultaterne. På grundlag af denne lille stikprøve – 98 mænd – drog Jellinek vidtrækkende konklusioner om “alkoholismens faser”, som omfattede en uundgåelig række af alkoholforgiftninger, der førte til blackouts, “udefinerbar frygt” og det at nå bunden. Selv om artiklen var fyldt med forbehold om dens manglende videnskabelige stringens, blev den til AA-evangelium.

Jellinek forsøgte dog senere at distancere sig fra dette arbejde og fra Anonyme Alkoholikere. Hans ideer kom til at blive illustreret ved hjælp af et diagram, der viser, hvordan alkoholikere udviklede sig fra lejlighedsvis at drikke for at få lindring, til at snige sig til drinks, til skyldfølelse og så videre, indtil de nåede bunden (“komplet nederlag indrømmet”) og derefter kom sig. Hvis man kunne lokalisere sig selv selv tidligt i det nedadgående forløb på denne kurve, kunne man se, hvor ens drikkeri var på vej hen. I 1952 bemærkede Jellinek, at ordet alkoholiker var blevet vedtaget for at beskrive enhver, der drak overdrevent meget. Han advarede om, at en overdreven brug af dette ord ville underminere sygdomsbegrebet. Senere bad han AA om at holde sig ude af vejen for videnskabsfolk, der forsøgte at lave objektiv forskning.

Men AA-tilhængere arbejdede for at sikre, at deres tilgang forblev central. Marty Mann sluttede sig til prominente amerikanere, herunder Susan Anthony, grandniece af Susan B. Anthony, Jan Clayton, moren fra Lassie, og dekorerede militærfolk, som vidnede for Kongressen. John D. Rockefeller Jr., en livslang afholdsmand, var en tidlig støtte for gruppen.

I 1970 overtalte senator Harold Hughes fra Iowa, medlem af AA, Kongressen til at vedtage Comprehensive Alcohol Abuse and Alcoholism Prevention, Treatment, and Rehabilitation Act (lov om forebyggelse, behandling og rehabilitering af alkoholmisbrug og alkoholisme). Den opfordrede til oprettelse af det nationale institut for alkoholmisbrug og alkoholisme og afsatte midler til undersøgelse og behandling af alkoholisme. NIAAA finansierede til gengæld Marty Manns nonprofit-organisation, National Council on Alcoholism, til at oplyse offentligheden. Den almennyttige organisation blev et talerør for AA’s overbevisninger, især betydningen af afholdenhed, og har til tider arbejdet på at undertrykke forskning, der udfordrer disse overbevisninger.

I 1976 offentliggjorde Rand Corporation f.eks. en undersøgelse af mere end 2.000 mænd, der havde været patienter på 44 forskellige NIAAA-finansierede behandlingscentre. Rapporten bemærkede, at 18 måneder efter behandlingen drak 22 procent af mændene moderat. Forfatterne konkluderede, at det var muligt for nogle alkoholafhængige mænd at vende tilbage til et kontrolleret drikkeri. Forskere fra National Council on Alcoholism anklagede, at nyheden ville få alkoholikere til fejlagtigt at tro, at de kunne drikke sikkert. NIAAA, som havde finansieret forskningen, afviste den. Rand gentog undersøgelsen, men denne gang over en fireårig periode. Resultaterne var ens.

Når Hughes-loven blev vedtaget, begyndte forsikringsselskaberne at anerkende alkoholisme som en sygdom og betale for behandling. For-profit rehabiliteringsfaciliteter skød frem over hele landet, begyndelsen på det, der skulle blive en industri i milliardklassen. (Hughes blev selv iværksætter inden for behandling efter at have trukket sig tilbage fra senatet). Hvis Betty Ford og Elizabeth Taylor kunne erklære, at de var alkoholikere og søge hjælp, så kunne almindelige mennesker, der kæmpede med alkoholproblemer, også gøre det. I dag er der mere end 13.000 afvænningscentre i USA, og 70 til 80 procent af dem følger de 12 trin, ifølge Anne M. Fletcher, forfatter til Inside Rehab, en bog fra 2013, der undersøger behandlingsindustrien.

Problemet er, at intet ved 12-trinstilgangen bygger på moderne videnskab: ikke karakteropbygningen, ikke den hårde kærlighed, ikke engang det standardiserede 28-dages afvænningsophold.

Marvin D. Seppala, der er overlæge ved Hazelden Betty Ford Foundation i Minnesota, en af de ældste stationære afvænningsinstitutioner i landet, beskrev for mig, hvordan 28 dage blev normen: “I 1949 fandt grundlæggerne ud af, at det tog omkring en uge at blive afgiftet, en uge mere at komme til sig selv, så de vidste, hvad de var ude på, og efter et par uger havde de det godt og var stabile. Det var sådan, det blev til 28 dage. Der er ingen magi i det.”

Tom McLellan, en psykologiprofessor ved University of Pennsylvania School of Medicine, der har fungeret som stedfortræder i USA. drug czar og er rådgiver for Verdenssundhedsorganisationen, siger, at selv om AA og andre programmer, der fokuserer på adfærdsændringer, har værdi, tager de ikke højde for det, vi nu ved om drikkens biologi.

Alkohol virker på mange dele af hjernen, hvilket på nogle måder gør det mere komplekst end stoffer som kokain og heroin, der kun er rettet mod ét område af hjernen. Blandt andre virkninger øger alkohol mængden af GABA (gamma-aminosmørsyre), et kemikalie, der bremser aktiviteten i nervesystemet, og mindsker strømmen af glutamat, der aktiverer nervesystemet. (Det er derfor, at drikke kan få dig til at slappe af, fjerne hæmninger og glemme dine bekymringer). Alkohol får også hjernen til at frigive dopamin, et kemikalie, der er forbundet med nydelse.

Med tiden tilpasser hjernen hos en storforbruger sig dog til den konstante strøm af alkohol ved at producere mindre GABA og mere glutamat, hvilket resulterer i angst og irritabilitet. Dopaminproduktionen bliver også langsommere, og personen får mindre glæde af hverdagens ting. Tilsammen medfører disse ændringer gradvist et afgørende skift: i stedet for at drikke for at føle sig godt tilpas ender personen med at drikke for at undgå at føle sig dårligt tilpas. Alkohol skader også den præfrontale cortex, som er ansvarlig for at vurdere risici og regulere adfærd – en af grundene til, at nogle mennesker bliver ved med at drikke, selv om de indser, at vanen er ved at ødelægge deres liv. Den gode nyhed er, at skaden kan gøres om, hvis de er i stand til at få deres forbrug under kontrol.

Undersøgelser af tvillinger og adoptivbørn tyder på, at omkring halvdelen af en persons sårbarhed over for alkoholmisbrug er arvelig, og at angst, depression og miljø – som af mange i Anonyme Alkoholikere og afvænningsindustrien betragtes som “ydre problemer” – også spiller en rolle. Videnskaben kan dog endnu ikke fuldt ud forklare, hvorfor nogle tunge drikkere bliver fysiologisk afhængige af alkohol, mens andre ikke bliver det, eller hvorfor nogle kommer sig, mens andre går i stå. Vi ved ikke, hvor meget alkohol der skal til for at forårsage større ændringer i hjernen, eller om hjernen hos alkoholafhængige mennesker på nogle måder er anderledes end “normale” hjerner til at begynde med. Det, vi ved, siger McLellan, er, at “de alkoholafhængiges hjerner er ikke som de ikke-alkoholafhængiges hjerner.”

Bill Wilson, AA’s grundlægger, havde ret, da han for 80 år siden insisterede på, at alkoholafhængighed er en sygdom, ikke et moralsk svigt. Hvorfor behandler vi det så så sjældent medicinsk? Det er et spørgsmål, som jeg har hørt mange gange fra forskere og klinikere. “Alkohol- og stofmisbrugsforstyrrelser er et område, der hører under medicin”, siger McLellan. “Det er ikke præsternes område.”

Da Hazelden-behandlingscentret åbnede i 1949, var der fem mål for dets patienter: Opfør dig ansvarligt, deltag i foredrag om de 12 trin, gør din seng klar, bliv ædru og tal med andre patienter. Selv i dag står der på Hazeldens hjemmeside:

Mennesker, der er afhængige af alkohol, kan være hemmelighedsfulde, selvcentrerede og fyldt med bitterhed. Som svar herpå insisterede Hazeldens grundlæggere på, at patienterne tog sig af dagligdagens detaljer, fortalte deres historier og lyttede til hinanden … Dette førte til en opmuntrende opdagelse, som er blevet en hjørnesten i Minnesota-modellen: Alkoholikere og narkomaner kan hjælpe hinanden.

Det er måske opmuntrende, men det er ikke videnskab. Da rehabiliteringsindustrien begyndte at ekspandere i 1970’erne, passede dens profitmotiver fint sammen med AA’s synspunkt om, at rådgivning kunne leveres af folk, der selv havde kæmpet med afhængighed, snarere end af højtuddannede (og højt betalte) læger og psykologer. Intet andet område inden for medicin eller rådgivning giver sådanne muligheder.

Der findes ingen obligatorisk national certificeringseksamen for misbrugsrådgivere. Columbia University-rapporten fra 2012 om afhængighedsmedicin viste, at kun seks stater krævede, at alkohol- og stofmisbrugsrådgivere skulle have mindst en bachelorgrad, og at kun én stat, Vermont, krævede en mastergrad. Fjorten stater havde ingen licenskrav overhovedet – ikke engang en GED eller et introduktionskursus var nødvendigt – og alligevel bliver rådgivere ofte indkaldt af retssystemet og lægestyrelser til at afgive ekspertudtalelser om deres klienters udsigter til helbredelse.

Mark Willenbring, St. Paul psychiatrist, rynkede på næsen, da jeg nævnte dette. “Hvad er der galt,” spurgte han mig retorisk, “med at folk uden kvalifikationer eller talenter – ud over at være alkoholikere i bedring – får licens som fagfolk med beslutningsmyndighed over, om du bliver fængslet eller mister din lægetilladelse?

“Historien – og den nuværende tilstand – er virkelig, virkelig dystert,” sagde Willenbring.

Måske endnu værre er tempoet i forskningen om lægemidler til behandling af alkoholmisbrugssygdomme. FDA har kun godkendt tre: Antabus, det stof, der fremkalder kvalme og svimmelhed, når det tages sammen med alkohol; acamprosat, som har vist sig at være nyttigt til at dæmpe trangen; og naltrexon. (Der findes også Vivitrol, den injicerbare form af naltrexon.)

Reid K. Hester, psykolog og forskningsleder hos Behavior Therapy Associates, en organisation af psykologer i Albuquerque, siger, at der længe har været modstand i USA mod tanken om, at alkoholmisbrugsforstyrrelser kan behandles med stoffer. I en kort periode betalte DuPont, som havde patentet på naltrexon, da FDA godkendte det til behandling af alkoholmisbrug i 1994, Hester for at tale om stoffet på medicinske konferencer. “Reaktionen var altid: “Hvordan kan du give alkoholikere stoffer? “, husker han.

Hester siger, at denne holdning stammer fra 1950’erne og 60’erne, hvor psykiatere regelmæssigt udskrev Valium og andre beroligende midler med et stort misbrugspotentiale til tunge drikkere. Mange patienter endte med at blive afhængige af både sprut og benzodiazepiner. “De så på mig, som om jeg reklamerede for Valley of the Dolls 2.0”, siger Hester.

Der er sket visse fremskridt: Hazelden-centret begyndte at ordinere naltrexon og acamprosat til patienterne i 2003. Men det gør Hazelden til en pioner blandt rehabiliteringscentre. “Alle har en fordomsfuldhed,” fortalte Marvin Seppala, den ledende læge, mig. “Jeg troede ærligt talt, at AA var den eneste måde, hvorpå nogen nogensinde kunne blive ædru, men jeg lærte, at jeg tog fejl.”

Stephanie O’Malley, en klinisk forsker i psykiatri på Yale, der har studeret brugen af naltrexon og andre lægemidler til alkoholforstyrrelser i mere end to årtier, siger, at naltrexons begrænsede brug er “forbløffende.”

“Der har aldrig været nogen kampagne for denne medicin, der sagde: “Spørg din læge”,” siger hun. “Der var aldrig noget forsøg på at nå ud til forbrugerne.” Kun få læger accepterede, at det var muligt at behandle alkoholmisbrugsforstyrrelser med en pille. Og nu, hvor naltrexon er tilgængeligt i en billig generisk form, har medicinalfirmaerne ikke meget incitament til at promovere det.

I en nylig undersøgelse fandt O’Malley, at naltrexon var effektivt til at begrænse forbruget blandt drikkere i collegealderen. Lægemidlet hjalp forsøgspersonerne med at holde sig fra at overskride den lovmæssige tærskel for beruselse, en alkoholprocent på 0,08 procent i blodet. Naltrexon er dog ikke en mirakelkur. Vi ved endnu ikke, for hvem det virker bedst. Andre lægemidler kunne hjælpe med at udfylde hullerne. O’Malley og andre forskere har f.eks. fundet ud af, at stoffet til rygestop, vareniclin, har vist sig at være lovende med hensyn til at reducere drikkeriet. Det samme gælder topirimat, et middel mod krampeanfald, og baclofen, et muskelafslappende middel. “Nogle af disse lægemidler bør overvejes i den primære sundhedspleje”, siger O’Malley. “Og det er de bare ikke.”

I slutningen af august besøgte jeg Alltyr, en klinik, som Willenbring har grundlagt i St. Det var her, at J.G. endelig fandt hjælp.

Efter sine ophold på afvænningsklinikken blev J.G. ved med at søge efter alternativer til 12-trins-programmer. Han læste om baclofen og om, hvordan det kunne lindre både angst og trang til alkohol, men hans læge ville ikke ordinere det. I sin desperation henvendte J.G. sig til en psykiater i Chicago, som udskrev ham en recept på baclofen uden nogensinde at møde ham personligt og til sidst fik sin licens suspenderet. I slutningen af 2013 stødte J.G.’s kone så på Alltyrs hjemmeside og opdagede 20 minutter fra hans advokatkontor en nationalt kendt ekspert i behandling af alkohol- og stofmisbrugsforstyrrelser.

J.G. ser nu Willenbring en gang hver 12. uge. Under disse møder kontrollerer Willenbring J.G.’s søvnmønstre og udskriver hans recept på baclofen (Willenbring var bekendt med undersøgelserne om baclofen og alkohol og var enig i, at det var en brugbar behandlingsmulighed), og lejlighedsvis ordinerer han Valium mod hans angst. J.G. drikker slet ikke i disse dage, selv om han ikke udelukker muligheden for at drikke en øl i ny og næ i fremtiden.

Jeg talte også med en anden Alltyr-patient, Jean, en blomsterdesigner fra Minnesota i slutningen af 50’erne, som på det tidspunkt gik til Willenbring tre eller fire gange om måneden, men som siden har skåret ned til en gang hver eller hver anden måned. “Jeg ser faktisk frem til at gå,” fortalte hun mig. I en alder af 50 år gennemgik Jean (som bad om at blive identificeret ved sit mellemnavn) en vanskelig flytning og et karriereskift, og hun begyndte at berolige sin fortrydelse med en flaske rødvin om dagen. Da Jean sidste år tilstod sin vane over for sin læge, blev hun henvist til en misbrugskonsulent. Ved slutningen af den første session gav rådgiveren Jean en diagnose: “Du er en drukkenbolt”, sagde han til hende og foreslog, at hun skulle deltage i AA.

Hele ideen gjorde Jean utilpas. Hvordan kunne folk få det bedre ved at fortælle om de værste øjeblikke i deres liv til fremmede? Alligevel tog hun af sted. Hvert medlems historie virkede værre end den foregående: En mand havde kørt sin bil ind i en telefonpæl. En anden beskrev sine misbrugte blackouts. En kvinde bar på skyldfølelse over at have et barn med føtalt alkoholsyndrom. “Alle talte om deres ‘alkoholiske hjerne’ og om, hvordan deres ‘sygdom’ fik dem til at opføre sig,” fortalte Jean mig. Hun kunne ikke forholde sig til det. Hun troede ikke på, at hendes forkærlighed for pinot noir var en sygdom, og hun var ked af de linjer, som folk læste op fra den store bog: “Vi troede, at vi kunne finde en blødere, nemmere måde”, lød det. “Men det kunne vi ikke.”

Sikkert, tænkte Jean, at den moderne medicin måtte tilbyde en mere aktuel form for hjælp.

Da fandt hun Willenbring. Under sine sessioner med ham taler hun om foruroligende minder, som hun mener var med til at øge hendes drikkeri. Hun har lejlighedsvis fået en drink; Willenbring kalder det “forskning”, ikke “et tilbagefald”. “Der er ingen nedvurdering, ingen etiketter, ingen fordømmelse, ingen bog, du skal bære rundt på, ingen tager din “medalje” fra dig”, siger Jean, en henvisning til de jetoner, som AA-medlemmer optjener, når de når visse milepæle for ædruelighed.

I sin behandling bruger Willenbring en blanding af adfærdsmæssige tilgange og medicin. Moderat drikkeri er ikke en mulighed for alle patienter, og han afvejer mange faktorer, når han beslutter, om han skal anbefale livslang afholdenhed. Det er usandsynligt, at han vil overveje moderation som et mål for patienter med alvorlig alkoholmisbrugsforstyrrelse. (Ifølge DSM-5 har patienter i den svære kategori seks eller flere symptomer på forstyrrelsen, f.eks. at de ofte drikker mere end planlagt, øget tolerance, mislykkede forsøg på at skære ned, trang, manglende forpligtelser på grund af drikkeri og fortsat drikker på trods af negative personlige eller sociale konsekvenser). Han er heller ikke tilbøjelig til at foreslå moderation til patienter, der har humør-, angst- eller personlighedsforstyrrelser, kroniske smerter eller manglende social støtte. “Vi kan tilbyde behandling baseret på det stadium, hvor patienterne befinder sig,” sagde Willenbring. Det er en radikal afvigelse fra at udstede den samme recept til alle.

Den vanskelighed, der ligger i at afgøre, hvilke patienter der er gode kandidater til moderation, er en vigtig advarende bemærkning. Men at fremme afholdenhed som det eneste gyldige mål for behandlingen afskrækker sandsynligvis folk med mild eller moderat alkoholforstyrrelse fra at søge hjælp. Udsigten til aldrig at tage en slurk mere er mildest talt skræmmende. Det er forbundet med sociale omkostninger og kan endda være værre for helbredet end moderat drikkeri: Forskning har vist, at en drink eller to om dagen kan reducere risikoen for hjertesygdomme, demens og diabetes.

For mange er tanken om ikke-afholdende helbredelse dog en anathema.

Ingen ved det bedre end Mark og Linda Sobell, som begge er psykologer. I 1970’erne gennemførte parret en undersøgelse med en gruppe på 20 patienter i det sydlige Californien, der var blevet diagnosticeret med alkoholafhængighed. I løbet af 17 sessioner lærte de patienterne, hvordan de kunne identificere deres udløsende faktorer, hvordan de kunne afvise drinks og andre strategier, der kunne hjælpe dem med at drikke på en sikker måde. I en opfølgende undersøgelse to år senere havde patienterne færre dage med stort alkoholforbrug og flere dage uden alkoholforbrug end en gruppe på 20 alkoholafhængige patienter, der fik besked på at afholde sig helt fra at drikke. (Begge grupper fik en standard hospitalsbehandling, som omfattede gruppeterapi, AA-møder og medicinering). Sobells offentliggjorde deres resultater i fagfællebedømte tidsskrifter.

I 1980 rekrutterede University of Toronto parret til at udføre forskning ved deres prestigefyldte Addiction Research Foundation. “Vi havde ikke til hensigt at udfordre traditionen,” fortalte Mark Sobell mig. “Vi satte os bare for at lave god forskning.” Det var ikke alle, der så det på den måde. I 1982 angreb Sobell-parret i tidsskriftet Science, og en af skribenterne, en UCLA-psykolog ved navn Irving Maltzman, beskyldte dem senere for at forfalske deres resultater. Science-artiklen fik stor opmærksomhed, herunder en historie i New York Times og et indslag i 60 Minutes.

I løbet af de næste mange år rensede fire paneler af undersøgere i USA og Canada parret for beskyldningerne. Deres undersøgelser var korrekte. Men frifindelserne havde kun en ringe effekt, sagde Mark Sobell: “Måske et afsnit på side 14” i avisen.

Den afdøde G. Alan Marlatt, en respekteret misbrugsforsker ved University of Washington, kommenterede kontroversen i en artikel i 1983 i American Psychologist. “På trods af at sygdomsmodellens grundlæggende principper endnu ikke er blevet videnskabeligt verificeret”, skrev Marlatt, “fortsætter fortalerne for sygdomsmodellen med at insistere på, at alkoholisme er en enhedsforstyrrelse, en progressiv sygdom, der kun kan standses midlertidigt ved total afholdenhed.”

Det er forbløffende, 32 år senere, hvor lidt der har ændret sig.

Sobells vendte tilbage til USA i midten af 1990’erne for at undervise og forske på Nova Southeastern University i Fort Lauderdale, Florida. De driver også en klinik. Ligesom Willenbring i Minnesota er de blandt et lille antal forskere og klinikere, for det meste i storbyer, der hjælper nogle patienter med at lære at drikke med måde.

“Vi holder fast i denne teori om en størrelse, der passer til alle, selv når en person har et lille problem,” fortalte Mark Sobell mig. “Tanken er: “Det kan godt være, at det er den person, du er nu, men det er den vej, det går, og der er kun én måde at løse det på. ” Sobell holdt en pause. “Men vi har 50 års forskning, der siger, at der er stor sandsynlighed for, at det ikke er den vej, det går. Vi kan ændre kursen.”

Under mit besøg i Finland interviewede jeg P., en tidligere patient fra Contral Clinic, som bad mig om kun at bruge hans sidste initialer for at beskytte hans privatliv. Han fortalte mig, at han i årevis havde drukket for meget og nogle gange havde drukket helt op til 20 drinks ad gangen. Han er 38-årig læge og universitetsforsker og beskriver sig selv som en mild mand, når han er ædru. Men når han var fuld, “var det som om et primitivt menneske tog over.”

Hans kone fandt en Contral-klinik på nettet, og P. indvilligede i at tage af sted. Fra sin første dosis naltrexon følte han sig anderledes – i kontrol over sit forbrug for første gang. P. har planer om at bruge naltrexon resten af sit liv. Han drikker to, måske tre gange om måneden. Efter amerikansk standard er disse episoder at betragte som overanstrengelser, da han nogle gange drikker mere end fem drinks på én gang. Men det er et kraftigt fald i forhold til de 80 drinks om måneden, han drak, før han begyndte behandlingen – og i finske øjne er det en succes.

Sari Castrén, psykologen, som jeg mødte på Contral, siger, at sådanne forløb er reglen blandt hendes patienter. “Det er så givende at hjælpe dem med at finde denne vej,” siger hun. “Det er en blødere måde at se på afhængighed på. Det behøver ikke at være så sort og hvidt.”

J.G. er enig. Han føler sig meget mere selvsikker og stabil, siger han, end han gjorde, da han drak. Han har med succes drukket med måde ved lejlighed, uden at han har mistet kontrollen eller har haft lyst til at drikke mere næste dag. Men for tiden er han tilfreds med ikke at drikke. “Det føles som en stor risiko,” siger han. Og han har mere på spil nu – hans datter blev født i juni 2013, ca. seks måneder før han fandt Willenbring.

Kan Affordable Care Act’s udvidelse af dækningen få os til at genoverveje, hvordan vi behandler alkoholmisbrugsforstyrrelser? Det er endnu uvist. Department of Health and Human Services, som er den primære administrator af loven, er i øjeblikket ved at evaluere behandlinger. Men lovgivningen specificerer ikke en proces til at afgøre, hvilke metoder der skal godkendes, så delstaterne og forsikringsselskaberne fastsætter deres egne regler. Hvordan de vil træffe disse beslutninger er et spørgsmål, der er genstand for en løbende diskussion.

Så er mange ledere på området alligevel håbefulde – herunder Tom McLellan, psykolog fra University of Pennsylvania. Hans optimisme er særlig gribende: I 2008 mistede han en søn til en overdosis narkotika i 2008. “Hvis jeg ikke vidste, hvad jeg skulle gøre for mit barn, når jeg ved det her og er omgivet af eksperter, hvordan fanden skal en skolelærer eller en bygningsarbejder så vide det?” spørger han. Amerikanerne er nødt til at kræve bedre, siger McLellan, ligesom de gjorde det med brystkræft, HIV og psykiske sygdomme. “Dette bliver en obligatorisk ydelse, og forsikringsselskaberne vil gerne betale for ting, der virker”, siger han. “Forandringer er inden for rækkevidde.”