Hyperglykæmisk neuropati

Tinglende paræstesier, smerter eller hyperaesthesi i fødderne er længe blevet beskrevet hos patienter med nydiagnosticeret DM eller patienter med meget dårlig glykæmisk kontrol, hvilket er fænomenet hyperglykæmisk neuropati. Symptomerne og nedsat nerveledningshastighed vendes hurtigt ved at forbedre glukosekontrollen.

Diabetisk symmetrisk distal polyneuropati med autonom neuropati

Dette er den mest almindelige diabetiske neuropati, og den er karakteriseret ved en længde-relateret distal fordeling af sensoriske og motoriske symptomer og tegn. Da autonom involvering forekommer hos mange patienter med diabetisk symmetrisk distal polyneuropati (DSDP) og udgør en vigtig del af det kliniske kompleks, er det bedst at betragte begge dele sammen.

Det er meget sandsynligt, at patienten med enten type 1- eller type 2-diabetes vil have haft en længere periode (nogle gange over flere år) med abnorm glukosemetabolisme, når DSDP diagnosticeres. Dette er især tilfældet hos personer med type 2 DM, som har en tendens til at blive “opdaget” som diabetikere ved præsentation med symptomer og tegn på neuropati. Det er også værd at huske, at det er normalt at finde tegn på enten retinopati eller nefropati i ethvert tilfælde af DSDP – uanset om det er nydiagnosticeret eller længe etableret.

Somme patienter med DSDP har ingen symptomer, men den mest almindelige klage er en prikkende, summende eller stikkende fornemmelse, der påvirker fødderne, som også kan føles stramme eller varme eller kolde. Symptomerne er ofte, men ikke udelukkende, symmetriske i fordelingen. Patienten kan klage over følelsesløshed eller “som om mine fødder er viklet ind i vat”. Smerterne i fødderne er ofte værre om natten – selv om dette fænomen ikke er unikt for DSDP.

Kliniske tegn

Det kardinale tegn er fravær af ankelreflexer (tabel 3). Uden dette er det vanskeligt at stille diagnosen DSDP. Tab af knæreflexer forekommer i ca. to tredjedele af tilfældene, men tab af alle reflekser i de øvre lemmer forekommer kun hos en fjerdedel af patienterne med DSDP. Muskelsvagheden er normalt mild og begrænset til fødderne, hovedsagelig i udbredelsen af den fælles peroneusnerve og påvirker mere tydeligt extensor hallucis longus og extensor digitorum brevis sammenlignet med dorsiflexion og eversion. Der kan ses proximal bensvaghed, men dette bør sammen med tilstedeværelsen af betydelig svaghed i de øvre lemmer gøre en mistænksom over for en alternativ diagnose, og først når de relevante undersøgelser er negative, kan diagnosen DSDP stilles i disse tilfælde.

Sanselige forstyrrelser er meget almindelige. Vibrationssansen ved tæerne er hyppigst påvirket. Pin prick-, temperatur- og let berøringsfornemmelse er tabt i en sok- eller strømpedistribution, og hvis der er føleforstyrrelser i de øvre lemmer i en handskedistribution, skal niveauet af svækkelse i benene have nået midten af låret. Hvis ikke, skal man søge en anden forklaring på føleforstyrrelsen i de øvre lemmer. Test af dyb smertefornemmelse kan foretages ved at lægge et tryk over storetåens negl med håndtaget på patellahammeren. Ethvert sansetab bringer den diabetiske fod i risiko for ulceration. På grundlag af det relative tab af sensoriske modaliteter kan man vilkårligt opdele neuropatien i “stor fibertype” (fremherskende tab af vibrationer, let berøring og ledpositionssans) og “lille fibertype” (fremherskende tab af smerte og temperatur), men disse undergrupper er ualmindelige og repræsenterer begge ender af kontinuummet af DSDP.

I mere alvorlige tilfælde kan sansetabet strække sig til at involvere stammen, idet det først påvirker den forreste bryst/mavevæg i en “brystplade”-fordeling og kan strække sig lateralt rundt om stammen.

Klinisk signifikant symptomatisk autonom neuropati er relativt ualmindeligt, men specifikke autonome funktionstest siges at vise en abnormitet hos 97 % af patienter med DSDP. Hvis der er en fremtrædende autonom neuropati, men kun en meget mild DSDP eller ingen distal polyneuropati hos en patient med diabetes, skal man tænke på en anden årsag til den autonome forstyrrelse.

Hvad skal overvejes i en differentialdiagnose?

Selv om diabetes er en almindelig tilstand, er der mulighed for, at der kan være en anden årsag til den distale neuropati. En god anamneseoptagelse (alkohol, familiehistorie med neuropati, medicinhistorie osv.) og et par grundlæggende blodprøver (tabel 4) bør være nok til at sikre diagnosen DSDP.

Hvilke atypiske træk kan tyde på en alternativ eller yderligere neuropati?

1. Svær autonom neuropati med mild DSDP: Man skal overveje amyloid neuropati, som kan give en lille fiberneuropati med spontane smerter, men hvor de autonome træk er fremtrædende. De kliniske træk ved familiær og ikke-familiær amyloidose vil være meget ens

2. Snapt progredierende motorisk komponent: Når der er fremtrædende svaghed, skal man overveje muligheden for en overlejret kronisk inflammatorisk demyeliniserende polyneuropati (CIDP). Der er visse tegn på, at CIDP kan være mere almindelig hos patienter med diabetes end i den almindelige befolkning. Nerveledningsundersøgelser kan være nyttige. CSF-protein vil være forhøjet i både CIDP og DSPD, men tilstedeværelsen af oligoklonale bånd vil pege på CIDP.

Smertefulde DSDP-varianter

Og selv om det ikke er klart, om nogen af de to syndromer, der er skitseret nedenfor, er særskilte enheder eller blot en del af spektret af smertefuld DSDP, er det af værdi at være opmærksom på deres eksistens.

Insulin neuritis

En alvorlig smertefuld sensorisk neuropati kan ses i forbindelse med stramning af glukosekontrol. Dette kan ses, når man forsøger at forbedre glukosekontrollen hos en patient, der allerede er etableret på insulin, eller hos patienter, der starter på insulin for første gang. Smerterne er ofte vanskelige at kontrollere, og som med andre smertefulde diabetiske neuropati-syndromer er de værre om natten. De kliniske tegn er ikke sjældent minimale eller endog fraværende. Nerveledningsundersøgelser kan være normale.

Over en periode på op til 12 måneder er bedring sædvanlig.

Akut smertefuld neuropati med alvorligt vægttab

Originalt betegnet som “diabetisk neuropatisk kacheksi”, forekommer denne ualmindelige tilstand overvejende hos mandlige patienter med dårligt kontrolleret type 1-diabetes. Kvinder, der forsøger at kontrollere deres diabetes ved ikke at spise og bliver anorektiske, udvikler også en lignende smertefuld neuropati. Udtalt vægttab er det vigtigste kendetegn. De distale smerter i de nedre lemmer er kraftige, med brændende og stramhed i fødderne. Depression er ikke ualmindeligt.

Vægttabet er dramatisk, og når kropsvægten stabiliseres – sædvanligvis efter en periode med forbedret glukosekontrol med insulin – begynder smerterne at aftage. Det kan tage op til 12 måneder, før der sker en forbedring, og yderligere 1-2 år for at genoprette kropsvægten tilbage til det normale og for at smerterne helt forsvinder.

Summarum

Udvikling af DSDP er mere almindelig ved langvarig diabetes, ved at være mand og høj. Det er normalt, om end ikke uvægerligt, forbundet med retinopati og/eller nefropati. Hos en patient med DM, der har udviklet symptomer og tegn på en distal polyneuropati, skal man kontrollere de blodprøver, der er skitseret i tabel 4, og hvis disse alle er normale, er diagnosen DSDP sikker. Nerveledningsundersøgelser tilføjer ikke meget.

Hvis der er atypiske kliniske træk, vil der være behov for yderligere undersøgelser, herunder nerveledningsundersøgelser, og man kan også overveje en nerve- (og muskel)biopsi (tabel 5).

Ætiologi

Der er stadig et stykke vej igen, før man kan opstille en samlende hypotese for patogenesen for DSDP. Fra eksperimentel diabetisk neuropati er der fundet en lang række metaboliske ændringer, hvor nogle faktorer er indbyrdes forbundne (tabel 6). Det forhold, at ingen af disse metaboliske forstyrrelser har reproduceret de patologiske ændringer, der ses i DSDP hos mennesker, har fremmet søgningen efter en vaskulær ætiologi.