American ER Doc Gone Walkabout Episode 027

Jeg har fået endnu en “Pathway” til brug på vores skadestue i dag – til behandling af obstruktion af esophagus. Den burde være ret nyttig, da den definerer, hvad de forskellige afdelingers roller og ansvarsområder er, hvis den medicinske behandling fejler – dvs. hvem der administrerer sedation, mens GI-disimpacts via endoskopet udføres, og hvad der så sker, hvis endoskopi under proceduremæssig sedation alene fejler.

Men jeg var overrasket over, at den eneste anbefalede medicinske behandling var glukagon i.v. Jeg opgav det for årtier siden – det har aldrig virket for mig (undtagen når patienten kaster op af glukagonet og sprænger madbolussen ud gennem øjnene – hvis du prøver det, skal du give det meget langsomt), og i undersøgelser synes det generelt at blive overgået af placebo.

Et sted tilbage i begyndelsen af 70’erne lærte jeg – og jeg husker ikke fra hvem eller hvor – at GTN (glyceryltrinitrit, eller NTG alias nitroglycerin for dem i den øvre halvdel af kloden) virkede godt på nedre esophageale fødeimpaktioner. Mit indtryk gennem årene er, at det virker – sandsynligvis mere end halvdelen af tiden – bare standard 0,4 mg sublingualt hvert 5. minut i 3 doser eller indtil symptomerne forsvinder. Jeg har brugt et glas vand som chaser – dels i håb om at vandets vægt ville fremme passage, men mere som en diagnostisk test – patienten kan fortælle dig, om vandet passerer gennem spiserøret eller ej. Disse mennesker er ofte en smule volumenudtømt – de har ikke kunnet spise eller drikke i et stykke tid – det er derfor, de er kommet til dig. Hvis du bare giver dem GTN kold tyrker, får de alle synkope, så det er en fin detalje enten at advare dem om, at de vil besvime (det giver en meget dramatisk opløsning af symptomerne), eller måske bedre at køre en hurtig saltvandsbolus ind før GTN’en – mindre dramatisk, men måske lidt lettere for patienten.

De fleste patienter er i stand til at pege på niveauet for impaktion – bunden af halsen for obstruktion på cricopharyngeusmuskelniveau, nederste sternum for obstruktion ved den nedre esophageale sphincter. Man kunne forvente, at GTN ville virke på LES, men ikke på cricopharyngeus – glat muskel vs. tværstribet muskel og alt det der – og det har været tilfældet efter min erfaring. Jeg formoder, at et forsøg med en benzo kunne virke på cricopharyngeus, men jeg kan ikke huske, at jeg har gjort det.

Jeg har brugt GTN-tricket i 40 år eller deromkring og har aldrig sat spørgsmålstegn ved det, har aldrig undersøgt, om det var blevet undersøgt, og er nu temmelig overrasket over, at det ser ud til faktisk ikke at have noget evidensgrundlag overhovedet.

Jeg var nysgerrig og lavede en hurtig Google-søgning og kunne ikke finde meget i litteraturen, bortset fra at David Munter i Rogers og Hedges “Procedures”-bog anbefaler det på baggrund af 2 læserbreve i Annals of Emergency Medicine fra 1980 – se, det er en rigtig evidensbaseret medicintilgang. Men det virker, det siger jeg dig, det virker, jeg har set det med mine egne øjne.

I de dage før fleksibel endoskopi var let tilgængelig, og kirurgerne og ØNH’erne foretog stive esophagoskopier, skete det ikke om natten – så vi bedøvede bare patienten med pethedin (Demerol eller meperedine, amerikanere) og Valium, satte en NG-slange ned til obstruktionsniveauet og sugede sekretet ud for at minimere risikoen for aspiration til noget mindre end 75%, og ventede til det blev lyst. En hel del åbnede sig faktisk spontant, før proceduren blev udført.

Dernæst var der den fortjent kortvarige popularitet af at bruge et CO2-producerende middel (“Pop Rocks” var populære) plus voluminøst vand for at “sprænge” det fremmede legeme igennem. Desværre syntes det ikke at være godt kontrolleret, hvor det blev sprængt hen, og bøffer i mediastinum blev ikke fordøjet godt.

En anden teknik, som måske er apokryfe: En patient med en obstruktion blev kørt til endoskopisektionen ned ad en skrå rampe, da transportøren mistede kontrollen over båren, og den kørte ned ad rampen med høj hastighed, styrtede ind i en væg og sprængte den ulovlige hotdog ud af patientens spiserør. Da transportøren var en foretagsom fyr, der tænkte hurtigt, løb han ned til patienten og udbrød: “Wow, du er så heldig, nogle gange skal vi gøre det tre eller fire gange, før det virker.”

Men måske skulle vi prøve Mentos og cola light for at opnå en lignende effekt (YouTube har nogle underholdende videoer af folk, der sprænger fremmede stoffer ind i deres lunger, når de blander Mentos og cola light i munden – prøv det ikke derhjemme eller på skadestuen).

En anden bemærkning om de gamle dage: Vi sagde lidt for sjov, at hvis man gav GTN til en patient, og vedkommende synkoperede, så var det ikke rigtig myokardieiskæmi – dvs. synkope efter GTN var en stærk forudsigelse af fraværet af iskæmi. Nu har vi formentlig overset nogle få RV-infarkter ved hjælp af denne diagnostiske fremgangsmåde. Men måske er der en vis realitet i denne observation: folk med myokardiskæmi har en meget høj sympaticustonus og deraf følgende vasokonstriktion (og måske et højt fyldningstryk), og de vil tolerere og faktisk have gavn af GTN. Hvorimod den ikke-syge patient, der ikke har nogen stigning i sympatiske tone, ingen vasokonstriktion og et normalt fyldningstryk, har en meget større risiko for hypotension og synkope som følge af GTN. Medicin var så meget sjovere, da vi ikke havde noget reelt evidensgrundlag at operere ud fra.

Så, der har du det, en lille historie. Og en række potentielle kandidater til kliniske undersøgelser: Mentos og cola light til behandling af spiserørsobstruktion (OK, undskyld, spiserørsobstruktion); evaluering af synkope som reaktion på GTN som en negativ prædiktor for myokardiskæmi; og (denne er faktisk alvorlig, undskyld) GTN som medicinsk behandling af nedre spiserørsobstruerende fremmedlegemer (den forbandede auto-korrektur ændrer hele tiden stavemåden for spiserør – selv når jeg forsøger at stave det korrekt på australsk).

Senere, Mates.

Næste gang: Noter fra SAEM 2014

Amerikansk ER doc

walkabout