Diagnosticering af fysiske lidelser plejede udelukkende at afhænge af symptomer og observationer, men en fantastisk stigning i ny teknologi har givet det 21. århundredes medicin en række præcisionsdiagnostiske værktøjer – fra biomarkører til genetiske test – som har givet brændstof til forbløffende fremskridt i definitionen og behandlingen af sygdomme.

I løbet af det seneste årti har tilsvarende gennembrud inden for kognitiv videnskab, neuroimaging og genomik ført til hidtil usete fremskridt i forståelsen af psykiske sygdomme, men disse nye biologisk baserede resultater passer ikke altid pænt ind i de nuværende symptombaserede diagnosekategorier.

I 2009 indledte det amerikanske National Institute of Mental Health (NIMH) et ambitiøst projekt for at udvikle den nødvendige database til at udlede en ny ramme for forskning i psykopatologi baseret på adfærdsdimensioner og neurobiologiske foranstaltninger – Research Domain Criteria Project (RDoC). Hvor den nuværende standard for diagnostiske kriterier – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) – udelukkende baserer sig på observerbare symptomer til at klassificere psykiske sygdomme, sigter RDoC mod at anvende systematisk neurovidenskab til at studere psykopatologi baseret på kognitive domæner og biologiske træk.

“I modsætning til vores definitioner af iskæmisk hjertesygdom, lymfekræft eller aids er DSM-diagnoserne baseret på en konsensus om klynger af kliniske symptomer og ikke på nogen objektiv laboratoriemåling”, skrev Thomas R. Insel, direktør for NIMH, på sin blog. “I resten af medicinen ville dette svare til at skabe diagnostiske systemer baseret på arten af brystsmerter eller kvaliteten af feber.”

Seks år efter projektets debut behandlede oplægsholdere på Society for a Science of Clinical Psychology Symposium på APS Annual Convention 2015 i New York City de potentielle risici og belønninger ved RDoC’s voksende rolle i klinisk psykologisk videnskab.

APS Fellow Bruce Cuthbert, direktør for den nye RDoC-enhed ved NIMH, startede symposiet med en sammenfatning af RDoC’s mission og en opdatering om den nye udvikling.

Et af de vigtigste mål med RDoC er at skabe en bred ramme for at udføre forskning i psykiske lidelser fra et helt nyt perspektiv. RDoC-rammen kan illustreres ved hjælp af en matrix, hvor specificerede funktionelle dimensioner af adfærd, “forskningskonstruktioner”, udgør matrixens rækker. Hver af disse konstruktioner er igen grupperet under et af fem domæner:

Matrixens kolonner består af analyseenheder, der repræsenterer forskellige klasser af variabler, som kan bruges til at studere hver konstruktion, f.eks. gener, molekyler, celler, neurale kredsløb, fysiologi, adfærd, selvrapportering og paradigmer.

Snarere end at begrænse forskningen til klynger af symptomer er målet med RDoC-matrixen at give forskerne fleksibilitet til at udforme undersøgelser, der optimalt tager højde for deres forskningsspørgsmål. For at fremme denne nye tilgang har RDoC-enheden ved NIMH åbnet et nyt online-diskussionsforum, hvor forskere og klinikere frit kan konversere og samarbejde med hinanden omkring RDoC-rammen. De opfordres også kraftigt til at dele deres data i en RDoC-database. Efterhånden som antallet af datasæt stiger, vil forskerne kunne udvinde dataene for at identificere patientundergrupper og i sidste ende udvikle bedre skræddersyede behandlinger.

“Vejen til bedre terapier starter med bedre diagnostik, og det er her RDoC kommer ind i billedet,” konkluderer Cuthbert.

Eva Henje Blom (Karolinska Institutet, Sverige, og University of California, San Francisco) bruger RDoC til at designe og implementere nye og forhåbentlig mere effektive behandlinger af depression hos unge. I sit arbejde med teenagere kæmper hun med den lave diagnostiske validitet i DSM-systemet og den mangfoldighed af symptomer og komorbiditeter, der forekommer i teenage-depression. Depressionssymptomer kommer ofte til udtryk forskelligt på tværs af levetiden og mellem kønnene. Henje Bloms nuværende undersøgelse, Training for Awareness, Resilience and Action (TARA), har til formål at udvikle og teste gennemførligheden af et nyt behandlingsprogram, der anvender RDoC-baserede rammer til at identificere de symptomer og neurokredsløb, der er specifikke for depressionspsykopatologien hos unge.

“Vi har identificeret de vigtigste RDoC-funktionsdomæner, der er involveret i ungdomsdepression, og organiseret dem på en måde, der prioriterer de domæner, der menes at være drivkraften bag psykopatologien”, siger hun.

For eksempel viser unge, der lider af svær depression, konsekvent hyperreaktivitet over for følelsesmæssige stimuli i limbiske neurale kredsløb. hvilket antages at påvirke hjerneudviklingen og øge deres risiko for følelsesmæssig impulsivitet og rumination.

Selvstændig i de tidlige stadier er TARA-interventionen et 12-ugers program, hvor teenagere mødes ugentligt med jævnaldrende og to lærere, en kliniker og en yoga/mindfulness-lærer for at lære bottom-up-regulering og øge interoceptiv opmærksomhed. Patienterne lærer f.eks. yoga-inspirerede åndedrætsteknikker for at hjælpe med at øge vagal og sensorisk afference. Disse øvelser er designet til at reducere limbisk hyperaktivering og hjælpe teenagerne med at finde strategier til at berolige sig selv.

Det var imidlertid ikke alle talere på symposiet, der støttede RDoC uden forbehold i sin nuværende form. Jerome Wakefield fra New York University, der var bekymret over RDoC’s tilgang til identifikation af psykiske lidelser, påberåbte sig de berømte ord af Ludwig Wittgenstein: “I psykologien findes der eksperimentelle metoder og begrebsforvirring … Eksistensen af den eksperimentelle metode får os til at tro, at vi har midlerne til at løse de problemer, der bekymrer os; men problem og metode går forbi hinanden.”

Wakefield kritiserer RDoC for at mangle en seriøs konceptuel komponent, der effektivt kunne forbinde dens ambitiøse empirisme med de konceptuelle diagnoseproblemer, som den har til formål at løse.

RDoC, siger Wakefield, er baseret på den antagelse, at fordi alle mentale processer finder sted i hjernevæv, må alle mentale lidelser derfor være hjernelidelser. For at illustrere, hvor ugyldig denne slutning er, bruger Wakefield analogien med computere: Al software kører i hardware, men ikke alle softwarefejl er hardwarefejl.

“Det foregår i hjernevævet, men kan ikke være en hjerneforstyrrelse. Det, der er forstyrret, foregår måske udelukkende på det psykologiske niveau”, forklarer Wakefield. “At opstille kriterier baseret på kredsløbsaktivering gør ikke noget til en lidelse.”

Nogle har givet udtryk for lignende bekymringer om, at RDoC-rammen er for reduktionistisk med en overbetonet fokus på neurale kredsløb og genetik. I sin præsentation argumenterede Joan Kaufman (Yale School of Medicine, Kennedy Krieger Institute og Johns Hopkins) imidlertid, at nye resultater om neuroplasticitet og epigenetik modvirker dette argument.

“Gamle dikotomier om natur versus opvækst er forældede. De dynamiske interaktioner mellem gener og miljø, erfaring og hjernen er utallige,” sagde hun. “Forståelse af disse dynamiske interaktioner er kernen i RDoC-missionen.”

For eksempel er der bred enighed om, at virkningerne af alvorlig stress formidles af ændringer i hjernens struktur og funktion. Man forstår imidlertid ikke den kliniske betydning af disse hjerneforandringer – og arten af de gen-miljø-interaktioner, der giver næring til disse hjerneforandringer, er fortsat flygtig.

Kaufman har brugt RDoC i sin egen forskning om mishandlede børn og nævner flere fordele ved denne ramme i forhold til DSM for hendes forskningsområde. Børn, der udsættes for mishandling, er i høj risiko for at udvikle en lang række psykiatriske problemer, herunder posttraumatisk stresslidelse, depression og stofbrugsforstyrrelser. Disse forskellige tilstande forekommer ofte samtidig og fortsætter ofte ind i voksenalderen. Angst-, humør- og stofbrugsforstyrrelser er forbundet med ændringer i sammenkoblede hjernekredsløb, og hvert af disse hjernekredsløb indgår i RDoC-matrixen.

“Hjernen er ikke organiseret i overensstemmelse med DSM”, bemærkede Kaufman. Men integration af flere analyseenheder vil flytte fremskridtet fremad med hensyn til optimering af behandlinger for psykiske sygdomme.