I denne uge så jeg en patient med en L5-S1 diskusprolaps/herniation, som syntes at være et mysterium for hans læger, men som i virkeligheden bare havde et lidt atypisk problem, der præsenterede sig typisk. Det vil sige, at han virkede til at være et mysterium med behov for en sjælden diagnose, men i virkeligheden passede alt nemt sammen, hvis man vidste, hvad man skulle kigge efter. Lad os bruge den historie til at lære dig om L5-S1 diskus.

Hvad er L5-S1 diskus?

Den lave ryg har mange forskellige niveauer, der hver især har et nummer. L5-S1 er den nederste diskus nederst, der sidder lige oven på halebenet. Diskerne er støddæmpere mellem rygknoglerne (ryghvirvlerne). Desuden kommer rygmarvsnerverne ud i nærheden af diskene, og i tilfælde af L5-S1 kommer L5-nerven ud til siden, mens S1-nerven kommer ud nedenunder.

Få mere at vide om Regenexx-procedurer for rygsøjlelidelser.

Hvad kan der ske med L5-S1 diskus?

Husk, at diskusskiven består af en tyk ydre annulus med masser af fibre som lønnerne på et løg. Desuden er der indeni en blødere gel, som holder på vandet (nucleus pulposis). Så de skader, der kan ske på en L5-S1 diskus, drejer sig alle om skader på annulus, der enten gør det muligt for kernen at skubbe de ringformede fibre ud (en disc bulge, protrusion eller prolaps) eller sprøjte lidt ud (en discus herniation eller ekstusion) eller sprøjte helt ud (discus sequestration). På billedet til venstre ses også en degenereret diskus øverst, hvilket er når annulus bliver slået op, og disken mangler evnen til at holde på vandet og begynder at kollapse.

En subligamentøs diskusprolaps

Langs bagsiden af diskerne løber et ligament kaldet PLL (Posterior Longitudinal Ligament). Tænk på dette som et stort stykke gaffatape, der løber ned langs bagsiden af selve rygsøjlen (foran i rygmarvskanalen). På billedet her (klik på det for at se en større version) er dette ledbånd markeret med gult. Som du kan se, udvider det sig en smule ved hvert diskusrum. En diskusprolaps er, når den blødere gel, der lever inde i diskusskiven (nucleus pulposis), skubber sig ud gennem en beskadiget annulus (diskens ydre belægning). Dette går som regel til den ene eller den anden side af PLL og kommer i kontakt med de spinalnerver, der kommer ud der, hvilket kan føre til smerter og iskias.

Sommetider sker diskusprolapsen præcis midt i diskus og under dette ledbånd (billedet her) (1). Når det sker, kaldes det en “subligamentøs” diskusprolaps. På billedet til venstre kan du se de forskellige typer af centrale subligamentøse diskusprolapser. En af de unikke ting ved denne type diskusprolaps er, at den ofte ikke kommer i kontakt med nerverne og det epidurale rum. Så rutinemæssige steroidepiduraler, som burde hjælpe, gør det ikke, fordi diskusskiven er adskilt fra den injicerede medicin af denne PLL.

En typisk atypisk patient

Min patient er lige blevet færdiguddannet fra college med en regnskabseksamen, men sidste år begyndte han at mærke rygsmerter med følelsesløshed og prikken i bunden af foden. Han fik til sidst en MRT, der viste den samme type subligamentøs diskusprolaps som den, jeg beskriver ovenfor. Han fik hurtigt en epiduralbehandling af læger uden for staten, og de virkede forundrede over, at han ikke reagerede. Så lad os undersøge, hvorfor epiduralbehandlingen ikke var en succes for ham.

Deltag i et gratis Regenexx Spine-webinar

Hvad er en epiduralbehandling?

Epidurale steroidinjektioner er blevet en hovedhjørnesten i behandlingen af diskusprolaps og rygsmerter forårsaget af L5-S1-diskus (2). Her tager lægen en nål og fører den ved hjælp af røntgenvejledning i realtid ind i området mellem diskusskiven og rygmarvsnerven. Han eller hun injicerer derefter radiografisk kontrast for at sikre, at medicinen kommer ind i det epidurale rum. Derefter injiceres en højdosis steroidmedicin og et bedøvelsesmiddel. Den gode nyhed er, at iskias og rygsmerter normalt hurtigt aftager, da der er tale om kraftig antiinflammatorisk medicin. Der er dog ulemper ved denne behandlingstilgang, som har fået os til at bruge en anden tilgang, som jeg vil diskutere nedenfor. For denne patient fik han dog ikke det typiske resultat. Hvorfor?

Huskede du, da jeg sagde, at hans diskusskive lå under det PLL-ligament? Da hans diskusmateriale ikke kommunikerede med det epidurale rum, kunne den medicin, der blev injiceret i dette rum, ikke virke på dette sted. Derfor fik han minimal lindring af sine rygsmerter. Desværre erkendte hans lokale læger ikke dette, hvilket fik dem til at foretage flere indsprøjtninger, som ikke var nødvendige.

Hvad er symptomerne på diskusprolaps ved L5-s1?

Sir William Osler, en af fædrene til den moderne medicin, sagde engang, at hvis man lytter til patienten længe nok, vil han fortælle dig diagnosen. Det han mente er, at vi læger kan lide at tale om vores patienter i den tro, at vi ved det hele, men hvis vi bare lyttede mere end vi talte, ville vores patienter gøre vores arbejde let for os. Det var præcis denne situation, da denne dreng fortalte mig, at han havde et L5-S1 diskusproblem, men hans andre læger i Nebraska lyttede ikke.

Da han ikke reagerede på epiduralen, begyndte hans læger at tage alle mulige andre prøver og begyndte at injicere flere ting, herunder hans SI-led og lænderygsskiver (diskogram). Her er imidlertid, hvad han fortalte mig, var hans symptomer, som alle er relateret til hans L5-S1 diskusproblem:

• Mumhed i benet, der gik til bunden af foden. Det er S1-nerven, som man ville forvente at blive irriteret af en central L5-S1 diskusprolaps. Følelsesløshed kan også gå til storetåen, hvis hans diskus havde været mere ude til den ene side, hvilket ville være L5-spinalnerven.
• Smerter/spænding i hamstrings, siden af benet og læggen. Det er alle muskler eller områder, der er forbundet med muskler (som ITB), der er forbundet tilbage op til S1-nerven.
• Når jeg trykkede på hans ryghvirvel ved en undersøgelse, er det kun L5-S1, der giver smerter.

Så han fortæller mig, at det er denne L5-S1 diskusprolaps, der er årsag til hans problem.

Smerter andre steder – nye symptomer, der går op fra hans lave til øvre ryg og ribben

Som jeg sagde ovenfor, blev hans læger overrasket, da han ikke reagerede på epiduralen (som han ikke burde have reageret på på grund af placeringen af hans L5-S1 diskusprolaps), men de blev ligefrem apoplektiske, da han begyndte at få nye smerter, der gik op til ribbenene. Dette var dog forventeligt, hvis de havde forstået simpel biomekanik i forbindelse med lænderygsmerter. Lad mig forklare.

Når man har en L5-S1 diskusprolaps eller diskusprolaps, irriterer det de lokale L5- eller S1-spinalnerver. Nogle dele af disse nerver går ned i benet og forårsager iskias. Andre dele går imidlertid tilbage mod rygsøjlen og fortæller de lokale multifidusmuskler, hvad de skal gøre. Disse muskler er dybe rygmarvsstabilisatorer, der er afgørende for at holde rygsøjlens knogler på linje, mens du bevæger dig. Langvarig nerveirritation af disse rygmarvsnerver forårsager atrofi og skrumpning af multifidusmusklerne i lænderyggen (3) Det næste, der sker, er forudsigeligt.

Når disse multifidusmuskler skrumper, og L5-hvirvelen begynder at få sløset ukontrolleret bevægelse, sparker kroppen de store lænderygmuskler ind for at forsøge at stramme det hele. Målet er at give stivhed til hele systemet, hvilket stopper noget af den sløsede bevægelse ta L5. Patienterne mærker ofte dette som en spasme i ryggen. Men disse store muskler er ikke designet til at forblive stramme i særlig lang tid, så til sidst bliver de trætte, og deres sener bliver slået op og forårsager et nyt problem kaldet tendinopati.

Hvilken stor rygmuskel var årsag til hans problem? Den hedder iliocostalis pars lumborum som vist her. Den går fra bækkenet til bagsiden af ribbenene. Det er derfor, han følte nye smerter udvikle sig fra ryggen til den bageste del af ribbenene. Dette var forventeligt på grund af multifidusatrofi, som tydeligt kunne ses på hans MRT, men som ikke blev læst ud af den læsende radiolog. Derfor bestilte hans læger en helt unødvendig thorakal MRI.

Hvordan behandler man en L5-S1 Disc?

Denne patient kørte fra Nebraska til vores hovedkvarter i Colorado for at få svar, som hans lokale læger ikke havde. Hvad kan vi gøre anderledes? Lad os gå i dybden.

For det første bruger vi ikke længere højdosissteroider til epidurale indgreb. I stedet bruger vi patientens vækstfaktorer, der er isoleret fra patientens blodplader eller det, der kaldes trombocytlysat (4). Hvorfor injicerer vi det epiduralt i stedet for højdosissteroider? Steroiderne skader det lokale væv, mens vækstfaktorer i blodpladerne kan hjælpe med at reparere vævet, og de kan også styre inflammationen i længere tid. Se min video nedenfor:

Næst, hvis det ikke virker, vil vi injicere højdosis PRP (superkoncentrerede blodplader) eller stamceller i hans diskus, da det vil give adgang til det beskadigede område, der ikke kommunikerer med hans epiduralrum. Hans tidligere læger foretog en sådan test, der kaldes et diskogram, men de kunne ikke injicere noget, der kunne hjælpe med at reparere diskusskiven. For at se, hvordan denne procedure ser ud, se min video nedenfor:

Finalt er hans multifidus også atrofieret, så vi vil injicere det ved hjælp af ultralydsvejledning med PPP (Platelet Poor Plasma), da det i undersøgelser er blevet vist at være bedre til muskelreparation. Vi vil også bruge ultralydsvejledning til at injicere de ødelagte sener i hans iliocostalis-muskel.

Resultatet? I sidste ende har denne patient et typisk L5-S1 diskusproblem, som præsenterede sig på den normale måde, men fordi det er i en lidt atypisk position (under PLL-ligamentet) reagerede han ikke på epidurale injektioner. Det førte hans læger på vildspor, fordi de aldrig lyttede til ham længe nok til, at han kunne fortælle dem, hvad der var galt. De manglede også erfaring til at se, hvordan hans problem udviklede sig, og hvordan de kunne behandle det med regenerative medicinske teknikker.

(1) Appel B. Nomenklatur og klassifikation af lumbale diskuspatologier. Neuroradiology. 2001 Dec;43(12):1124-5. https://www.spine.org/Portals/0/Assets/Downloads/ResearchClinicalCare/Nomenclature.pdf

(2) Pena E, Moroz L, Singh D. Lumbal epidural steroidinjektion. JBJS Essent Surg Tech. 2016;6(3):e25. Publiceret 2016 Jul 13. doi: 10.2106/JBJJS.ST.O.00058

(3) Freeman MD1, Woodham MA, Woodham AW. Den lumbale multifidus’ rolle i kroniske lænderygsmerter: en gennemgang. PM R. 2010 Feb;2(2):142-6; quiz 1 p følgende 167. doi: 10.1016/j.pmrj.2009.11.006.

(4) Centeno C, Markle J, Dodson E, et al. Anvendelse af lumbale epidural injektion af trombocytlysat til behandling af radikulære smerter. J Exp Orthop. 2017;4(1):38. Publiceret 2017 Nov 25. doi: 10.1186/s40634-017-0113-5