Issue: Maj 2008

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Modtag en e-mail, når der er nye artikler på

Angiv venligst din e-mailadresse for at modtage en e-mail, når der er nye artikler på .

Abonnér

TILFØJT TIL EMAIL ALERTS

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når der offentliggøres nyt indhold.
Klik her for at administrere e-mail-advarsler

Det er lykkedes dig at tilføje til dine advarsler. Du vil modtage en e-mail, når nyt indhold er offentliggjort.
Klik her for at administrere e-mailadvarsler
Tilbage til Healio

Vi kunne ikke behandle din anmodning. Prøv venligst igen senere. Hvis du fortsat har dette problem, bedes du kontakte [email protected].
Back to Healio

Douglas W. Jackson, MD, stiller 4 spørgsmål til Alejandro González Della Valle, MD, om knæstivhed, der opstår efter total knæartroplastik.

Et af de mest frustrerende kirurgiske eftervirkninger for både patienten og kirurgen er udviklingen af et stift knæ efter operationen. Selv om dette kan opstå uventet efter næsten alle knæoperationer, er det ikke et sjældent problem efter en total knæalloplastik. I dette interview har jeg bedt Alejandro González Della Valle, MD, om at dele sin indsigt i og tilgang til dette problem.

Douglas W. Jackson, MD
Medicinsk chefredaktør

Douglas W. Jackson, MD: Hvad er prævalensen af stivhed efter total knæalloplastik?

Alejandro González Della Valle, MD: Det er mellem 5 og 7 %, og efter min mening er det den mest udbredte tidlige lokale komplikation ved total knæalloplastik (TKR), som overgår den kombinerede prævalens af infektion, tromboemboli og tidlig mekanisk svigt. Pariente et al. har for nylig gennemgået 5.714 TKR-operationer udført på 4.106 patienter mellem 1997 og 2003. Manipulation under anæstesi var nødvendig i 399 tilfælde (6,9 %). På samme måde rapporterede Yercan et al. for nylig, at blandt 1 188 konsekutive TKR-patienter udviklede 63 (5,3 %) stivhed. Af de 56 patienter, der var tilgængelige til analyse, krævede 46 patienter manipulation, og 10 (0,84 %) krævede revisionskirurgi på grund af stivhed.

Jackson: Hvad er definitionen af stivhed?

González Della Valle: De netop nævnte tal skal fortolkes med forsigtighed, da definitionen af stiv TKR har ændret sig over tid, hvilket afspejler patienternes og lægernes høje forventninger til funktion og bevægelsesomfang (ROM) efter operationen. Patienterne har brug for en knæfleksion på 65° for at gå, 70° for at løfte en genstand fra gulvet, 85° for at gå op ad trapper, 95° for at sidde og stå komfortabelt og 105° for at binde snørebånd.

Alejandro González Della Valle

Nichols og Dorr definerede i 1990 stivhed efter TKR, når der var en fleksionskontraktur på 25°, eller bevægelsesbuen var mindre end 45°. Christiensen et al. i 2002 definerede stivhed, når bevægelsesbuen var mindre end 70°. Endelig definerede Yercan og kolleger i 2006 stivhed, når flexionskontrakturen var lig med eller større end 10°, eller når bevægelsesbuen var mindre end 95°. Mange af disse patienter, især dem med alvorlig begrænsning af ROM, har alvorlige invaliderende smerter, der forstyrrer deres daglige aktiviteter og livskvalitet. Som følge af de tidligere omtalte problemer og på trods af brugen af moderne TKR-implantatdesigns, der giver mulighed for stor fleksion, vil den relative hyppighed af stivhed sandsynligvis stige.

Jackson: Hvad er de mest almindelige ætiologier, der forårsager dette tab af postoperativ knæbevægelse?

González Della Valle: Stivhed efter TKR er et multifaktorielt, dårligt forstået problem, hvor der kan identificeres præoperative, operative og postoperative faktorer. Identifikation af prædisponerende faktorer giver kirurgen mulighed for bedre at imødekomme patienternes forventninger til postoperativ ROM.

Ritter og Stringer rapporterede i 1979, at patienter med en historie af posttraumatisk osteoartritis, patienter, der har gennemgået en høj tibialosteotomi, patienter med flere knæoperationer og patienter, der præsenterer sig med begrænset præoperativ ROM, har en øget risiko for at udvikle postoperativ stivhed. Den rolle, som fedme spiller, er kontroversiel.

Retained posterior osteophytes and a flexed femoral component compound to the development of stiffness in extension and flexion.

Billede: González Della Valle A

De tekniske fejl, der fører til stivhed efter TKR, kan kategoriseres i følgende grupper: tilbageholdte osteofytter i de posteriore kondyler, ubalance af flexions- og ekstensionsspaltene, fejljustering, komponenter af ukorrekt størrelse og upræcis patellofemoral ledrekonstruktion. Disse fejl kan ofte påvises på røntgenbilleder og kan adskilles fra andre kilder til stivhed (dvs. arthrofibrose). Hvis revisionskirurgi på grund af stivhed er indiceret, øger behandling af disse tekniske fejl sandsynligheden for et vellykket resultat (se figur). Virkningen af lukning af kapslen i fleksion på den postoperative ROM er kontroversiel.

Postoperative faktorer, der potentielt kan føre til knæstivhed, omfatter dårlig patientmotivation og/eller udvælgelse, dyb infektion, heterotopisk ossifikation, smertebehandlingsregime og aggressiv antikoagulationsbehandling, som kan resultere i udvikling af intraartikulære hæmatomer med sekundær stivhed. Keays et al. påviste, at antikoagulation med enoxaparin (Sanofi Aventis) forsinkede tilbagevenden til tidlig fleksion efter TKR. I deres undersøgelse sammenlignede de effekten af farmakologisk tromboprofylakse med enoxaparin og aspirin på genoprettelsen af ROM hos 2 grupper af 75 på hinanden følgende patienter, der var matchet med hensyn til alder, arthritis sværhedsgrad og præoperativ ROM. Patienter, der fik enoxaparin, nåede 90°, 100° og 110° fleksion efter henholdsvis 8,4, 10,4 og 12,4 dage. Patienter på aspirin nåede de samme mål på henholdsvis 6,8, 8,5 og 10,6 dage (P<0,001). Der blev ikke set nogen statistisk signifikant forskel i fleksion mellem grupperne 15 måneder efter operationen.

Jackson: Hvilke patienter reagerer bedst på en lukket manipulation under anæstesi?

González Della Valle: Den bedste kandidat er en motiveret patient med en begrænset ROM, der er opdaget inden for 3 måneder efter operationen. Der kræves mindst 90° fleksion for at kunne gå på trapper og sidde komfortabelt; derfor er patienter, som ikke har opnået mindst 90° fleksion efter operationen, kandidater til manipulation.

Jeg mener, at manipulation virker bedre til at korrigere begrænset fleksion end til at overvinde en fleksionskontraktur. Under manipulation opnås øget bevægelse gennem mekanisk lysis af intraartikulære adhæsioner, hvorfor manipulationer, der udføres inden for de første 3 måneder efter operationen, har tendens til at være sikrere og mere effektive end manipulationer, der udføres på et senere tidspunkt. Desuden har den første manipulation tendens til at være mere vellykket end de efterfølgende.

Det er altafgørende, at patienten påbegynder et intensivt fysioterapiprogram efter manipulationen. Jeg anbefaler, at de udskrives med en CPM-maskine, som de bruger derhjemme, og at de påbegynder et fysioterapiprogram med fem besøg om ugen i tre uger, efterfulgt af tre besøg om ugen i yderligere tre uger. De bør også udføre ikke-superviserede øvelser i hjemmet, bruge kolde pakninger og have god smertekontrol. Jeg opfordrer dem til at føre en daglig optegnelse over knæets ROM som målt med et goniometer, og jeg overvåger nøje deres fremskridt.

Manipulation er en succes med hensyn til at kontrollere smerter og øge bevægelsesomfanget i 75 % til 90 % af tilfældene. Desværre vil nogle patienter, selv nogle få uden prædisponerende faktorer for stivhed, udvikle artrofibrose, en komplikation, som stadig er dårligt forstået.

For yderligere oplysninger:

• Alejandro González Della Valle, MD, er assisterende ledende ortopædkirurg på Hospital for Special Surgery i New York og assisterende professor i ortopædkirurgi på Weill Medical College of Cornell University. Han kan kontaktes på Hospital for Special Surgery, 535 East 70th St., New York, New York, N.Y. 10021; 212-774-7124; e-mail: [email protected].

• Christensen CP, Crawford JJ, Olin MD, Vail TP. Revision af den stive totale knæartroplastik. J Arthroplasty. 2002;17:409-415.
• Keays AC, Mason M, Keays SL, Newcombe PA. Virkningen af antikoagulation på genoprettelsen af bevægelsesomfanget efter total knæartroplastik: enoxaparin versus aspirin. J Arthroplasty. 2003;18;18:180
• Nicholls DW, Dorr LD. Revisionskirurgi efter stiv total knæartroplastik. J Arthroplasty. 1990;5 Suppl:S73-S77.
• Pariente GM, Lombardi AV, Jr., Berend KR, et al. Manipulation med forlænget epidural analgesi til behandling af TKA kompliceret af arthrofibrose. Surg Technol Int. 2006;15:221-224.
• Ritter MA, Stringer EA. Prædiktiv bevægelsesomfang efter total knæalloplastik. Clin Orthop Relat Res. 1979;143:115-119.
• Yercan HS, Sugun TS, Bussiere C, et al. Stivhed efter total knæartroplastik: Prævalens, håndtering og resultater. Knee. 2006;13:111-117.