Introduktion

Prostatakræft er den mest almindelige kræftsygdom hos mænd i Storbritannien. Forekomsten er steget med 22 % i det seneste årti (Cancer Research UK, 2012a); i 2010 blev der diagnosticeret 40 975 tilfælde (CRUK, 2012b). Denne stigning skyldes befolkningens stigende alder og forbedring af diagnostiske test.

Trends for overlevelse fra 2005-09 viser, at 93,5 % af mænd, der diagnosticeres med prostatakræft, forventes at overleve i mindst et år, og 81,4 % i fem år eller mere (CRUK, 2012c). I 2011 var der 10 793 dødsfald i Det Forenede Kongerige som følge af prostatakræft. Selv om dødsraten er faldet med 20 % i løbet af de sidste 30 år, er det fortsat den næsthyppigste dødsårsag som følge af kræft blandt mænd og tegner sig for 13 % af alle dødsfald som følge af kræft blandt mænd (CRUK, 2013a).

Risikofaktorer

De identificerede risici for prostatakræft er alder, familiehistorie og etnisk oprindelse; der er ingen beviser for, at livsstilsændringer reducerer risikoen (CRUK, 2013b).

Alder

Risikoen for at udvikle prostatakræft stiger med alderen, og de fleste diagnoser er hos mænd i alderen 75-79 år. Mellem 2008 og 2010 var kun 1 % af diagnoserne hos mænd på 50 år eller derunder, og 75 % af mændene var over 65 år (CRUK, 2012a).

Familiehistorie

Mænd, hvis far blev diagnosticeret med prostatakræft, har en 112-140 % øget risiko; de, der også har en bror med sygdommen, har en 187-230 % større risiko. En andengradsforælder (onkel, nevø, bedstefar), der er diagnosticeret med sygdommen, øger risikoen med 90-95 % (CRUK, 2013b).

Mænd, hvis mor blev diagnosticeret med brystkræft, har en 19-24 % øget risiko for prostatakræft (CRUK, 2013b). Mutation af BRCA2-genet, som oftest er forbundet med risikoen for brystkræft, medfører en fem gange øget risiko for prostatakræft; denne risiko kan være mere end syv gange højere hos mænd under 65 år (CRUK, 2013b).

En etnisk oprindelse

Sorte mænd, der bor i Storbritannien, har tre gange så stor risiko for prostatakræft som kaukasiske mænd (Ben-Shlomo et al, 2007); de diagnosticeres i gennemsnit tre til fem år tidligere end hvide mænd. Asiatiske mænd har en lavere risiko (National Cancer Intelligence Network og CRUK, 2009).

Prostatakirtlen

Prostatakirtlen udvikles efter puberteten som følge af testosteronbølgen. Den ligner i størrelse og form en valnød og er placeret i bunden af blæren og omgiver urinrøret mellem endetarmen og symphisis pubis (fig. 1). Ejakulationsgangene åbner lige lateralt for verumontanum, hvor indholdet af sædblærerne tømmes; sædvæske og prostatasekret blandes til sæd.

Prostatakirtlen er inddelt i fire zoner (Fig. 2). Overgangszonen er oftest ramt af godartet forstørrelse, mens 70 % af prostatacancerne findes i den perifere zone (Dasgupta og Kirby, 2012).

Prostatacancer

De fleste prostatacancer er adenocarcinomer (generelt af kirtelagtig oprindelse); lejlighedsvis findes andre typer, såsom småcellet eller urothelialcancer.

Prostata adenokarcinomer klassificeres ved hjælp af Gleason-summescoren fra 1 (veldifferentierede celler) til 5 (dårligt differentierede celler); summen beregnes ved at lægge scoren for de mest udbredte og næstmest udbredte celler sammen. Hvis de fleste celler f.eks. er dårligt differentierede, og de næstmest udbredte celler ikke er helt så dårligt differentierede, vil sumscore være 5+4=9. 3+3=6 er den laveste grad, der diagnosticeres ved nålebiopsi (Dasgupta og Kirby, 2012).

Tegn og symptomer

Lokaliseret prostatakræft er normalt asymptomatisk. Den diagnosticeres ofte tilfældigt efter undersøgelse af symptomer fra de nedre urinveje, som bl.a. omfatter:

• Mangelfuldt urinflow;
• Urinfrekvens, især om natten;
• Urinær tøven;
• Følelse af ufuldstændig blæretømning;
• Urinær trang;
• Inkontinens;
• Urinvejsinfektion.

Mænd med lokalt fremskreden sygdom kan præsentere symptomer på: hæmaturi; hæmospermi (blod i sæd); erektil dysfunktion; vandladningsbesvær; tilbageholdelse af urin eller anuri; og smerter i penis, perineum eller suprapubisk.

Symptomer på metastatisk sygdom omfatter knoglesmerter, patologisk fraktur, rygmarvskompression, anæmi, lymfødem i benene og hypercalcæmi (Dasgupta og Kirby, 2012).

Diagnostik og behandling

Prostatakræft diagnosticeres ved hjælp af en kombination af blodprøver for prostataspecifikt androgen (PSA), digital rektalundersøgelse (DRE), biopsi og MR-scanning (magnetisk resonansbilleddannelse); en knoglescanning kan anvendes til stadieinddeling.

PSA

Prostataspecifikt antigen er et protein, der produceres af celler i prostata; dets rolle er at gøre ejakuleret sæd flydende, hvilket øger sædets bevægelighed.

Prostataanomalier, såsom godartet forstørrelse, infektion og kræft, kan øge mængden af PSA, der frigives i blodet, så PSA måles ved hjælp af en blodprøve (Dasgupta og Kirby, 2012). Traumer, f.eks. fra kateterisation, kan også øge PSA-resultatet.

Tabel 1 viser de aldersspecifikke PSA-referenceintervaller.

PSA-testen er ikke en præcis diagnostisk test for prostatakræft. Kun ca. 25 % af mænd med et PSA på 4-10ng/ml, der får foretaget en biopsi, vil blive diagnosticeret med prostatakræft (Burford et al, 2009), mens Thompson et al (2004) fandt, at 15 % af dem med et PSA på under 4ng/ml havde prostatakræft ved biopsi.

Selv om der ikke findes et nationalt program til screening for prostatakræft, bør mænd over 50 år, der anmoder om screening, efter at have overvejet konsekvenserne, få foretaget en PSA-test (Burford et al, 2009). Tabel 2 viser fordele og risici ved denne test hos asymptomatiske mænd.

DRE

Prostataens størrelse kan estimeres ved DRE, som kan identificere abnormiteter, der tyder på prostatakræft, herunder knuder, asymmetri, induration (hårdhed) og fasthæftning til det omgivende væv – hvilket tyder på fremskreden sygdom.

Transrektal ultralydsscanning og biopsi

Biopsier af prostata, styret af en ultralydssonde, der føres ind i endetarmen, udføres for mænd med forhøjet aldersspecifikt PSA og/eller unormal DRE. TRUS gør det muligt at vurdere prostatavolumen nøjagtigt, og eventuelle unormale områder, der ses i den perifere zone, kan målrettes til biopsi.

Profylaktisk antibiotika er afgørende på grund af en risiko på 0-2 % for alvorlig infektion, herunder bakteriæmi, urosepsis eller abscess (NCCC, 2014). Andre bivirkninger omfatter blod i urin, afføring og sæd – som stadig kan være til stede efter to uger, smerter og feber; det anslås, at 1,4 % af patienterne oplever symptomer, der er alvorlige nok til at kræve indlæggelse på hospitalet (Rosario et al, 2012).

MRI-scanning

Multiparametrisk MR-scanning scanner hele prostata og anvendes til at stadieinddele prostatakræft efter biopsi og før behandlingsplanlægning for mænd, der forventes at få kurativ behandling. MR-scanningen viser, om tumorerne er begrænset til prostata, eller om der er lokal eller fjern spredning af sygdommen (Kirkham et al, 2013)

Knoglescanning

Radioisotop-knoglescanninger udføres for at lede efter knoglemetastaser. En knoglescanning er usandsynligt positiv, når PSA <10ng/ml (NICE, 2014) og udføres derfor kun for mænd med intermediær eller høj risiko for sygdom.

Patienter, der mistænkes for at have metastaserende prostatakræft – f.eks. patienter med et PSA >20ng/ml eller røntgenbilleder, der viser mulige metastaser som årsag til knoglesmerter – vil sandsynligvis få foretaget en knoglescanning i stedet for en TRUS.

Behandlingsmuligheder

Alle patienter, der diagnosticeres med prostatakræft, vil få en gennemgang af deres sygehistorie, histologi og eventuel billeddannelse, der er blevet udført, og der vil blive tildelt en risikokategori til deres sygdom (NICE, 2014). Behandlingen vil afhænge af risikokategorien og sygdomsstadiet.

Lokaliseret sygdom

Aktiv overvågning anbefales til mænd med lokaliseret prostatakræft med lav risiko; de har også valget mellem radikal prostatektomi eller radikal strålebehandling.

Og selv om aktiv behandling ville blive anbefalet til mænd med lokaliseret prostatakræft med intermediær eller høj risiko, vælger nogle aktiv overvågning. Tabel 3 beskriver stadieinddelingen af prostatakræft.

Målet med aktiv overvågning er tidlig påvisning af sygdomsprogression, så der kan gives behandling, mens sygdommen stadig kan helbredes. Patienterne undgår risikoen for bivirkninger, indtil det er nødvendigt, og nogle får aldrig brug for behandling. En af de største ulemper er angst, og nogle patienter vælger behandling frem for usikkerheden ved at leve med ubehandlet kræft (NHS, 2012).

Radikal prostatektomi

Fjernelse af prostatakirtlen og sædblærerne har til formål at helbrede prostatakræft. Det er en større operation og tilbydes kun til mænd, der er raske og ikke har andre helbredstilstande (NICE, 2014).

Histologisk undersøgelse af prostatakirtlen kan vise, om der er opnået helbredelse. Hvis alt det angrebne væv er blevet fjernet, vil PSA ikke kunne påvises ved blodprøver. Hvis histologi eller PSA-overvågning viser, at der er sygdomsprogression efter prostatektomi, kan salvage strålebehandling være mulig.

Ulemperne ved kirurgi omfatter potentielle komplikationer som f.eks. lungeemboli. Langvarig urininkontinens og erektil dysfunktion kan minimeres ved nervesparende teknikker under operationen eller behandling med bækkenbundsøvelser, medicin, yderligere operation eller en kombination af disse (Kirby og Patel, 2014).

Radikal strålebehandling med ekstern strålebehandling

Radikal strålebehandling med ekstern strålebehandling kan tilbydes på ethvert stadium af sygdommen. Den kan bruges til at helbrede lokaliseret prostatakræft, til at forbedre sygdomskontrollen ved lokalt fremskreden prostatakræft og/eller til smertekontrol ved metastatisk prostatakræft (NICE, 2014).

CT- og MRI-scanninger udføres før behandlingen, så strålebehandlingsstrålen er målrettet præcist til størrelsen og formen af det område, der skal behandles. Der anvendes skjolde for at beskytte det omkringliggende sunde væv og reducere risikoen for at beskadige nærliggende organer, herunder blære og tarm (Colley, 2014; Dasgupta og Kirby, 2012).

Hormonbehandling anbefales til mænd med intermediær eller højrisiko prostatakræft (se nedenfor). Hormonbehandling og strålebehandling i kombination øger tiden før sygdomsfremskridt og den samlede overlevelseslængde sammenlignet med strålebehandling eller hormonbehandling alene (NICE, 2014). Man mener, at hormonbehandling får volumenet af prostatakræft til at skrumpe, hvilket gør den mere følsom over for strålebehandling (Kirby og Patel, 2014)

Brachyterapi

Permanent seed brachyterapi er en form for strålebehandling. Det er en mulighed for mænd med lav risiko for lokaliseret prostatakræft, hvis prostatakirtelvolumen er <50 ml (NICE, 2014).

TRUS (uden biopsi) bruges til at måle prostatavolumen og -form og placere radioaktive frø i prostatakirtlen gennem perineum. Frøene forbliver radioaktive i op til 10 måneder. Deres halveringstid er 60 dage, så mændene rådes til at undgå længerevarende kontakt med børn og gravide kvinder i to måneder. På grund af en risiko for, at frøene udledes i sæden, rådes de til at bære kondom i de første tre ejakulationer (Colley, 2014; Kirby og Patel, 2014).

Fordelen ved permanent frøbrachyterapi er, at stråledosis er begrænset til prostata, hvilket reducerer risikoen for skader på andre organer. Hævelse af prostata forårsaget af proceduren betyder dog, at omkring 5 % af mændene udvikler urinretention, der kræver kateterisation. Ca. 1 % af disse vil have behov for transurethral resektion af prostata, som skal udskydes i et år, så frøbehandlingen kan afsluttes, og så eventuelle andre bivirkninger kan forsvinde (Kirby og Patel, 2014).

For mænd med intermediær eller højrisiko prostatakræft bør højdosis brachyterapi i kombination med ekstern strålebehandling overvejes, da forskning tyder på, at denne kombination kan forbedre den samlede overlevelse (NICE, 2014).

Højdosis brachyterapi leveres på samme måde som permanent frøbrachyterapi, men dosis er implanteret i prostata indeholdt i rør. Den overvåges, indtil den korrekte dosis er nået; rørene fjernes derefter, så patienterne ikke behøver at tage forholdsregler efter behandlingen (Dasgupta og Kirby, 2012).

Hormonbehandling

Hormonbehandling, også kaldet androgen deprivationsbehandling, gives til behandling af metastatisk prostatakræft eller i kombination med ekstern strålebehandling ved lokaliseret eller lokalt fremskreden prostatakræft.

Sigtet med hormonbehandling er at blokere produktionen af androgener, herunder testosteron, som de fleste prostatakræftformer er afhængige af for at vokse. Hormonbehandling omfatter bilateral subcapsulær orkidectomi (BSO) (fjernelse af testiklerne), injektioner eller tabletter.

Da ca. 95 % af serumtestosteronet produceres i testiklerne, er fordelen ved BSO, at det er en engangsbehandling og reducerer serumtestosteronet inden for 12 timer (Dasgupta og Kirby, 2012). Det er dog irreversibelt, og mænd er ofte tilbageholdende med at acceptere BSO, da det kan skade kropsbilledet.

Luteiniserende hormonfrigivende hormonagonister (LHRH), såsom goserelinacetat eller leuprorelininjektioner, virker ved at stoppe produktionen af luteiniserende hormon (LH), som stimulerer testiklerne til at producere testosteron; disse kan gives hver måned eller hver tredje måned. I begyndelsen stiger testosteronniveauet ved behandlingen, men falder til kastratniveauet efter ca. to uger. For at beskytte patienterne mod denne stigning (kendt som “flare”) får de et antiandrogen som cyproteronacetat og bicalutamid i 1-2 uger før og efter deres første indsprøjtning. Disse lægemidler forhindrer, at testosteron binder sig til androgenreceptorer.

Bicalutamid kan gives som monoterapi til mænd med lokalt fremskreden højrisikoprostatakræft (NICE, 2014); serumtestosteron er upåvirket af bicalutamid, så færre patienter udvikler erektil dysfunktion end dem, der behandles med LHRH og BSO. En bivirkning ved bicalutamidmonoterapi er dog gynækomasti (brystudvikling), og mænd, der får ordineret behandlingen i seks måneder eller mere, bør tilbydes strålebehandling af deres brystknopper for at forhindre dette (NICE, 2014).

Gonadotropin-frigivende hormon (GnRH)-antagonister (degarelix) forhindrer produktionen af LHRH i hypothalamus og stimulerer hypofysen til at producere LH. GnRH-antagonistinjektioner resulterer i en hurtig reduktion af serumtestosteron uden nogen indledende opblussen (Dasgupta og Kirby, 2012). GnRH-antagonister er kun godkendt til mænd med fremskreden prostatakræft; deres ulempe er, at injektionerne skal indgives hver måned. Bivirkninger omfatter lokale hudreaktioner på injektionsstedet og influenzalignende symptomer.

For at forbedre livskvaliteten kan langvarig hormonbehandling gives med mellemrum ved hjælp af PSA og symptomer som en rettesnor for, hvornår behandlingen skal stoppes eller startes. Når mænd ikke længere er i behandling, kan serumtestosteronniveauet stige, hvilket reducerer bivirkninger og øger trivslen (NICE, 2014).

Watchful waiting

Lignende aktiv overvågning indebærer watchful waiting, at behandlingen udskydes, indtil det er nødvendigt, selv om målet er sygdomskontrol snarere end helbredelse. Det anbefales til mænd med prostatakræft, som sandsynligvis ikke vil påvirke deres forventede levetid.

Behandlingen, som regel hormonbehandling, påbegyndes, når de udvikler symptomer på sygdomsprogression.

Sygeplejerskens rolle

Sygeplejersker er ofte nøglemedarbejdere for patienter med prostatakræft og er ansvarlige for at opretholde kontinuiteten i plejen (NICE, 2004). Nøglefunktioner for sygeplejersker er at give information og støtte mænd i at træffe en behandlingsbeslutning.

Patienterne forventer ofte, at lægerne anbefaler en behandling, og kan finde det belastende at skulle træffe et valg, især fordi der er stor usikkerhed om sygdomsforløbet (NICE, 2014). Ved hjælp af en beslutningshjælp, såsom Localised Prostate Cancer Decision Aid (NHS, 2012), kan man hjælpe dem gennem processen og samtidig sikre, at der tages hensyn til deres egne overbevisninger og værdier; f.eks. kan det være en vigtig faktor at forblive potent.

Patienterne skal have så meget eller så lidt information, som de ønsker, og sygeplejerskerne skal være opmærksomme på, at behovene kan variere med alder, kultur og seksuel orientering.

Efter behandlingen skal sygeplejerskerne vurdere patienterne for bivirkninger og tilbyde formel vurdering og behandling af bekymrende symptomer. Patienterne bør regelmæssigt spørges om, hvorvidt deres bivirkninger er bekymrende, da deres synspunkter og livskvalitet kan ændre sig i løbet af årene.

Behandlinger for prostatakræft påvirker maskuliniteten, da bivirkningerne omfatter erektil dysfunktion, testikelskrumpning, brystudvikling og tab af styrke. Mens nogle mænd laver sjov med deres feminisering, kan dette dække over psykologisk lidelse. Sygeplejersker bør være opmærksomme på signaler og tilbyde patienterne henvisning til fagfolk for at få hjælp til psykoseksuelle problemer (NICE, 2014).

Konklusion

Forsøg i viden om prostatakræft og forbedringer i billeddannelsesteknikker betyder, at patientens diagnostiske og behandlingsmæssige forløb er ændret for nylig (NICE, 2014). Sygeplejersker har en vigtig rolle i dette forløb for at sikre, at patienterne træffer de rigtige valg for at bevare deres livskvalitet.