1 – Definition

ARVD er en sygdom i hjertemusklen, der er forbundet med ventrikulære arytmier og pludselig død. Den er karakteriseret ved strukturelle og funktionelle abnormiteter i højre ventrikel forårsaget af udskiftning af myokardiet med fedt- og fibrøst væv. De anatomiske abnormiteter er involveret i den såkaldte dysplasitrekant (højre ventrikels subtricuspidale områder, apex og infundibulum)(4).
Arrytmogen højre ventrikeldysplasi (ARVD) er en arvelig sygdom, der typisk nedarves som et autosomalt dominerende træk med variabel penetrans og ufuldstændig ekspression(1). Der findes en autosomal recessiv variant, der er forbundet med palmoplantar keratose og wally hår kaldet Naxos sygdom.

2 – Prævalens

Prævalensen i den generelle befolkning er ca. fra 1:2500 til 1:5000
Den er dog afhængig af geografiske forhold, f.eks. i visse regioner i Italien (Padova, Venedig) og Grækenland (øen Naxos) er prævalensen øget(2). Den tegner sig for 5 til 10 % af uforklarlige pludselige hjertedødsfald hos personer under 65 år(3).
Det forekommer hos unge voksne med et forhold mellem mænd og kvinder på 2,7/1. Efter hypertrofisk hjertesygdom er det den hyppigste årsag til pludselig hjertedød hos unge mennesker.

3 – Diagnostik

Diagnosticering af ARVD er ofte vanskelig, fordi der ikke findes en enkelt test. Diagnosen er baseret på tilstedeværelsen af strukturelle, histologiske, elektrokardiografiske og genetiske faktorer i henhold til Task Force-rapporten fra 1994 af McKenna et al (5) (tabel 1) og en ændring af Task Force af Homid et al (6) (tabel 2) for at øge den diagnostiske følsomhed af førstegradsfamiliemedlemmer med henblik på tidlig påvisning af sygdommen.

A) Klinisk anamnese
Først vil vi starte med det nemmere redskab, nemlig den kliniske anamnese.
Den kliniske præsentation varierer fra asymptomatiske former til palpitationer, træthed, synkope eller endog hjertestop som regel under træning. Disse symptomer skyldes ventrikulære ektopiske slag, vedvarende ventrikulær takykardi af venstre bundle branch block-konfiguration eller højre ventrikelsvigt(4).

Vi kan identificere fire faser i denne sygdoms naturlige historie(7):
a) den tidlige eller tavse fase, det er en subklinisk fase med skjulte strukturelle abnormiteter
b) den ustabile fase med elektrisk forstyrrelse
c) den højre ventrikelsvigtfase
d) den endelige fase med progressivt biventrikulært svigt, der efterligner dilateret kardiomyopati

B) Diagnostisk test
1.- Elektrokardiogram

Der er flere EKG-karakteristika i kriteriediagnosen ARVD:
a) T-bølgeinversioner i V1 til V3 (mindre diagnostisk kriterium, men en af de mest almindelige EKG-afvigelser, der er til stede hos 85 % af patienterne (8)
b) QRS-duration = 110 ms i V1 til V3
c) Epsilonbølge (elektriske potentialer efter afslutningen af QRS-komplekset). Det er et vigtigt diagnostisk kriterium, der findes i op til 30 % af tilfældene af ARVD.

Der er rapporteret om andre EKG-markører for ARVD: QRS og QT-dispersion, parietalblok defineret som en QRS-duration i afledninger V1 til V3, der overstiger QRS-durationen i afledning V6 med > 25 ms, en forlænget S-bølge opad i V1 til V3 = 55 ms (det blev set som det mest udbredte EKG-karakteristikum i 95 % af ARVD8

2.- Myokardial billeddannelse

2.- Myokardial billeddannelse

2.1 Ekkokardiografi

Det er den mest anvendte ikke-invasive billeddannelsesteknik, men det er ikke altid den optimale billeddannelsesteknik hos overvægtige patienter og hos patienter med lungeemfysem.
Ekokardiografi er den indledende diagnostiske tilgang hos patienter, der mistænkes for at have ARVD. De vigtigste fund er (9):

– højre ventrikels dilatation og hypokinese
– isoleret dilatation af højre ventrikels udstrømningsvej
– øget refleksivitet af moderatorbåndet
– enddiastoliske aneurismer
– akinese-dyskinese af det inferobasale segment og højre ventrikelspids
– fremtrædende apikale trabekulae

2.2 Kontrastangiografi af højre ventrikel

Denne teknik anses for at være referencestandard for diagnosticering af ARVD (10). Den består af akinetisk-dyskinetiske områder lokaliseret i den anatomiske trekant af dysplasi. På grund af en invasiv teknik, røntgeneksponering og interobserver-variabiliteten er denne metode dog ikke udbredt (9).

2.3 Computertomografi

Computertomografi er i stand til at diagnosticere patienter med ARVD. Dery et al11, var de første til at påvise en dilateret hypokinetisk højre ventrikel hos en patient med ARVD.
Fund af ARVD på elektronstråle-computertomografi er7:

– tilstedeværelsen af epikardialt fedt eller intramyokardiale fedtdepoter
– iøjnefaldende trabekulationer med lav attenuation
– dilateret hypokinetisk højre ventrikel
– skælformet udseende af højre ventrikelvæg

På nuværende tidspunkt er computertomografi ikke den valgfrie billeddannelsesmodalitet til indledende screening på grund af den høje strålingsbelastning.

2.4 Kardiovaskulær magnetisk resonansbilleddannelse

Magnetisk resonans (MR) er et fremragende redskab til visualisering af højre ventrikel, det giver mulighed for en tredimensionel evaluering af ventrikulær anatomi, volumener, og sammenlignet med andre teknikker kan det bedre genkende udskiftning af myokardialt fedt- og fiberfedtvæv, selv om fedtinfiltrering af højre ventrikel ikke er eksklusivt for ARVD, da det forekommer i mere end 50 % af normale hjerter hos ældre mennesker. Tilstedeværelsen af transmural fedtudskiftning eller diffus udtynding af højre ventrikels myokardie bør dog betragtes som et vigtigt kriterium for diagnosen ARVD.

MR kan også anvendes til at vurdere både systolisk og diastolisk funktion. Flere undersøgelser har behandlet tilstedeværelsen af diastolisk dysfunktion i højre ventrikel som en tidlig markør for sygdommen (12)
De typiske kriterier, der kan påvises med MR, er:
– tilstedeværelse af områder med høj signalintensitet, der indikerer erstatning af myokardiet med fedt (hovedkriterium)
– fibrofedtsubstitution, der fører til diffus udtynding af det højre ventrikulære myokard (hovedkriterium)
– aneurisme i højre ventrikel og højre ventrikulær udstrømningsvej (hovedkriterium)
– dilatation af højre ventrikel og højre ventrikulær udstrømningsvej (når det er alvorligt, hovedkriterium; hvis mildt, mindre vigtigt kriterium)
– regionale kontraktionsafvigelser (mindre vigtigt kriterium)
– global systolisk dysfunktion (vigtigt kriterium) og global diastolisk dysfunktion (mindre vigtigt kriterium)

Kardiovaskulær magnetisk resonansbilleddannelse giver vigtige anatomiske, morfologiske, funktionelle og flowdynamiske kriterier for diagnosticering af ARVD, selv om diagnosen ARVD skal stilles på grundlag af Task Force-kriterierne og ikke kun på baggrund af strukturelle abnormiteter.

2.5 Endomyokardialbiopsi

Den histologiske diagnose er definitiv, men endomyokardialbiopsi er kontroversiel på grund af sygdommens segmentale karakter, og prøverne udtages normalt fra septum (13). Der kan forekomme komplikationer som tamponade og perforation.

4 – Behandling af patienter med ARVD

Forud for behandling skal vi kende prædiktorerne for mortalitet og risikostratificering. Undersøgelsen af Hulot et al (14) fandt, at mindst 1 episode af ventrikulær takykardi med venstre bundle-branch block ventrikulær takykardi, kliniske tegn på højre ventrikelsvigt og venstre ventrikulær dysfunktion var forbundet med kardiovaskulære dødsfald.
Problemet er, at forekomsten af pludselig død ikke er relateret til sygdomsprogressionen, og pludselig død kan være den første manifestation af sygdommen.

1.- Antiarytmiske lægemidler

Antiarytmiske lægemidler er den indledende og mest almindeligt anvendte behandling. Beta-adrenerge blokerende midler anbefales til at reducere adrenerge stimulerede arytmier.
Det mest vellykkede lægemiddel er sotalol. Sotalol var mere effektivt end beta-blokerende midler eller amiodaron hos patienter med inducerbar og ikke-inducerbar ventrikulær takykardi (VT) administreret i doser fra 320 til 480 mg/dag (sotalol forhindrede VT under programmeret ventrikelstimulation hos 68 %, mens amiodaron 26 % og klasse Ia og Ib 5,6 % og klasse Ic kun hos 3 % af patienterne) (15).

2.- Kateterablation

Radiofrekvensablation (RF) anvendes i tilfælde af lægemiddelrefraktær/intolerance eller uophørlig ventrikulær takykardi. Målet med RF-ablation er at fjerne ledningsbaner. Den er kun forbundet med fuldstændig succes i 30 til 65 % af tilfældene. På grund af sygdommens progressive og diffuse karakter er det vanskeligt at fjerne flere arytmogene foci16.
Det patologiske substrat registreres under elektrofysiologisk undersøgelse som et endokardialt signal med lav amplitude og fraktioneret endokardialt signal, der afspejler nedsat lokal endokardial ledningshastighed7.

3.- Behandling med implantabel cardioverter-defibrillator

Patienter, der anses for at have høj risiko for pludselig hjertedød, bør modtage en implantabel cardioverter-defibrillator (ICD). Det er dem, der 1) er blevet genoplivet efter hjertestop med en historie af synkope, 2) har truende arytmier, som ikke er fuldstændig undertrykt af antiarytmisk lægemiddelbehandling, og 3) med en familiehistorie af hjertestop i første grads slægtninge (primær forebyggelse).
ICD’er fungerer ved at give antitachykardi-stimulering og defibrilleringsstød, når der opstår arytmier.
ICD-behandling er gennemførlig og sikker hos patienter med ARVD med en lav forekomst af kort- og langtidskomplikationer. Dette redskab har en vigtig rolle i behandlingen af ventrikulære arytmier, mere end tre fjerdedele af ARVD-patienterne modtog passende ICD-behandling i løbet af en gennemsnitlig opfølgning på 3,5 år (17)
Der kan imidlertid forekomme komplikationer ved ICD-behandling som følge af udskiftning af højre ventrikelmyokardie med fedt og fibrotisk væv. Disse omfatter perforation forårsaget af udtynding af højre ventrikelvæg, vanskeligheder med leadplacering på grund af utilstrækkelige R-bølgeamplituder eller høje stimuleringstærskelværdier, utilstrækkelig aflytning eller stimulering under opfølgningen som følge af sygdomsprogression og manglende afslutning af ventrikulære arytmier på grund af stigende defibrilleringstærskelværdier (18)

4.- Behandling af hjertesvigt

Når der opstår højre ventrikel eller biventrikulær svigt, består behandlingen af den nuværende behandling af hjertesvigt, herunder diuretika, betablokkere, angiotensin-konverterende enzymhæmmere og antikoagulantia.
Kurativ behandling i tilfælde af refraktær kongestiv hjertesvigt og/eller arytmier er hjertetransplantation.

Figur 1. Registrering af en epsilonbølge efter ekscitation (pile) i højre prækordialafledning.

Figur 2. 12-aflednings-EKG-optagelse af VT med venstre grenblok-morfologi

Tabel 1. Kriterier for diagnose af højrekventrikulær dysplasiI Global og/eller regional dysfunktion og strukturelle ændringer

Major	Svær dilatation og reduktion af højrekventrikulær ejektionsfraktion uden (eller kun med let) LV-forringelse
	Lokaliserede højre ventrikulære aneurismer (akinetiske eller dyskinetiske områder med diastolisk udbuling)
	Svær segmentel dilatation af højre ventrikel
Mindre	Mild global højre ventrikulær dilatation og/eller reduktion af ejektionsfraktion med normal venstre ventrikel
	Mild segmental dilatation af højre ventrikel
	Regional højrekventrikulær hypokinesi

II Vævskarakterisering af vægge

Større

Fibrofedtet udskiftning af myokardiet på endomyokardialbiopsi

III Repolariseringsafvigelser

Mindre

Inverterede T-bølger i højre prækordiale afledning (V2 og V3) personer over 12 år; i fravær af højre grenblok

IV Depolarisations-/ledningsanomalier

Major	Epsilonbølger eller lokaliseret forlængelse (>110 ms) af QRS-komplekset i højre prækordialafledning (V1-V3)
Mindre	Spætpotentialer (signalmiddelværdi EKG)

V Arytmier

Mindre	Mindre	Ventrikulær takykardi af venstre grenblok-typen (vedvarende og ikke vedvarende) (EKG, Holter, motionstest).
	Frekvente ventrikulære ekstrasystoler (mere end 1000/24h)

VI Familieanamnese

Major	Familiesygdom bekræftet ved nekropsi eller operation
Mindre	Familiehistorie med for tidlig pludselig død (< 35 år) på grund af formodet højre ventrikeldysplasi.
	Familieanamnese (klinisk diagnose baseret på de nuværende kriterier)

Tabel 2. Forslag til ændring af Task Force til diagnosticering af familiær ARVD

ARVD hos en førstegradsslægtning plus en af følgende:

1.- EKG	T-bølgeinversion i højre prækordiale afledninger (V2 og V3)
2.- SAECG	Late potentialer ses på signal-gennemsnitligt EKG (SAECG)
3.- Arytmi	LBBB-type VT på EKG, Holter-monitorering eller under træningstest. Ekstrasystoler > 200 over en 24-timers periode
4.- Strukturel eller funktionel abnormitet i RV	Mild global RV-dilatation og/eller EF-reduktion med normal LV Mild segmentel dilatation af RV Regional RV-hypokinese

Indholdet i denne artikel afspejler forfatterens/forfatternes personlige holdning og er ikke nødvendigvis den officielle holdning fra European Society of Cardiology