(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

2.3. Opfølgning

Urethralkateteret blev beholdt i 21 dage. I slutningen af den 3. uge blev der foretaget retrograd urethrografi (figur 2). Hvis der var ekstravasation, forblev urethralkateteret i yderligere 14 dage; hvis det ikke var tilfældet, blev kateteret fjernet på det tidspunkt. Opfølgningsbesøg fandt sted hver 3. måned i det første år, derefter hver 6. måned, og når patienterne havde et problem. Ved hvert opfølgningsbesøg blev der foretaget omhyggelig anamneseoptagelse, fysisk undersøgelse og urinanalyse og -kultur.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 2

Retrograde urethrografi før (a) og efter (b) proceduren.

Cystoskopi blev foretaget ved udgangen af den tredje måned. Hvis der var symptomer, såsom dårlig urinflowhastighed, blev der foretaget retrograd urethrografi for at udelukke en forsnævring. Fiasko blev defineret som et behov for enhver intervention i løbet af opfølgningsperioden. Vi registrerede og evaluerede også komplikationerne, herunder sårinfektioner, udvikling af meatal stenose, urethrocutant fisteldannelse, tilbagevendende striktur, erektil dysfunktion, penile chordee eller deformitet, urethral divertikeldannelse, urininkontinens eller andre vandladningsdysfunktioner, komplikationer i underbenet på grund af lithotomiposition og komplikationer på det bukkale donorsted. For at minimere komplikationer anvendte vi forskellige strategier. For at undgå sårinfektioner anvendte vi intravenøst profylaktisk antibiotikum (cefazolin 1 gr) 30 minutter før operationen og fortsatte oral antibiotika, mens patienten havde foley-kateter. Hvis der opstod sårinfektioner, blev de behandlet med passende suppressiv antibiotika. For at minimere neurologiske komplikationer i de nedre ekstremiteter besluttede vi at ændre positionen for de patienter, der gennemgik langtidsoperationer (mere end 3 timer), i et stykke tid under operationen fra lithotomi til rygliggende stilling. Patienterne har gået ambulant 3 dage efter operationen, og der er blevet anvendt fysioterapeutiske øvelser, mens de var i sengeleje. Alle patienterne blev rådgivet til at bruge antiseptisk mundskyl postoperativt for at reducere bukkale komplikationer.

2.4. Statistisk analyse

Dataene blev analyseret ved hjælp af SPSS-software (version 16.0) med chi-square-test. værdier mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikante. Vi analyserede resultaterne, herunder succes- og komplikationsrater og alder, historie med tidligere kirurgi og ætiologi af forsnævringer i tre forskellige grupper i henhold til stedet for forsnævring (penil, bulbar og panurethral).

3. Resultater

117 patienter med en gennemsnitsalder på 39,5 ± 16 år gennemgik buccal mucosal graft urethroplast i vores rekonstruktive center. Ætiologien for urethralforsnævring var seksuelt overførte sygdomme (STD) i 17 (14,53 %), lichen sclerosus i 15 (12,82 %), traume i 15 (12,82 %), kateterisering i 13 (11,11 %), transurethral resektion (TUR) i 6 (5,13 %) og ukendt i 51 (43,59 %). Forsnævringerne var placeret i penisurethra hos 46 patienter (39,32 %), bulbisk urethra hos 33 (28,20 %) og var panurethrale hos 38 (32,48 %). Den gennemsnitlige længde af strikturerne var centimeter. De tidligere behandlinger, som patienterne havde fået foretaget, omfattede følgende: uretrotomi i 29 (24,79 %), dilatation i 24 (20,51 %) og uretroplastik i 2 (1,70 %), og 62 patienter (52,99 %) havde ikke modtaget nogen behandling før.

Med en gennemsnitlig opfølgningstid på måneder var den samlede succesrate 92,31 %, og fejlraten var 7,69 %.

46 patienter var involveret med penisforsnævringer. Den gennemsnitlige længde af strikturen var centimeter. Etiologien for strikturer i denne gruppe var lichen sclerosus hos 11 (23,91 %), kateterisering hos 10 (21,74 %), STD hos 5 (10,87 %), TUR hos 4 (8,70 %) og ukendt hos 16 (34,87 %). Succesraten var 97,83 % og fejlprocenten var 2,17 %. Der blev også set bulbære strikturer hos 33 patienter. Den gennemsnitlige længde af strikturen var centimeter. Ætiologien for strikturer i denne gruppe var traume hos 7 (21,21 %), kateterisering hos 3 (9,09 %), TUR hos 2 (6,06 %), STD hos 2 (6,06 %) og ukendt hos 19 (57,58 %). Succesraten var 93,94 % og fejlprocenten var 6,06 %. Endelig var 38 patienter involveret med panurethrale strikturer. Patienternes gennemsnitsalder var år. Den gennemsnitlige længde af strikturen var centimeter. Etiologien for strikturer i denne gruppe var STD i 10 tilfælde (26,32 %), traume i 8 tilfælde (21,05 %), lichen sclerosus i 4 tilfælde (10,53 %) og ukendt i 16 tilfælde (42,10 %). Succesraten var 84,21 % og fejlprocenten var 15,79 %. Der var altså ingen signifikant forskel i succesrate mellem disse tre grupper ( værdi: 0,061). Karakteristika for de patienter, der mislykkedes, er vist i tabel 1.

Komplikationer. De samlede postoperative komplikationer var sårinfektion hos 10 (8,55 %), ringstenose, der resulterede i uretrotomi hos 9 (7,69 %), meatal stenose hos 5 (4,27 %) og mild chordee hos 2 (1,70 %). Der var ingen erektil dysfunktion, urininkontinens og andre urineringsproblemer samt urethral divertikel postoperativt. Seks patienter (5,12 %) oplevede paræstesi i deres nedre ekstremiteter efter operationen, som i alle tilfælde forsvandt i løbet af indlæggelsesperioden, og alle var i stand til at gå normalt ved udskrivelsen. Obturator-neuropati opstod hos en patient, hvilket måske skyldtes kompression af obturatornerven under langvarig lithotomistilling, men det blev gradvist løst ved hjælp af fysioterapeutiske øvelser.

Mindre buccal ubehag opstod hos 20 patienter (17,09 %) efter operationen, men alle blev symptomfri under deres opfølgning. Vi mødte ingen større blødninger under indgrebet, og vi havde ikke brug for blodtransfusion under indgrebet og i den postoperative periode.

4. Diskussion

Urethralforsnævringer er en hyppig kilde til lidelser i de nedre urinveje hos voksne. I den udviklede verden er postinflammatoriske strikturer i dag sjældne. Iatrogene årsager såsom TUR, urethral kateterisering, cystoskopi, prostatektomi, brachyterapi og hypospadiakirurgi tegner sig for omkring halvdelen af de tilfælde af urethral striktur sygdom, der behandles med uretroplastik. I ca. 33 % af tilfældene kan der ikke identificeres nogen åbenlys årsag, og det kan være højere på særlige steder, da Barbagli et al. rapporterede 65,3 % af bulbære strikturer med ukendt ætiologi . Lichen sclerosus, hvor de ydre kønsorganer (glans på penis og præputium) er involveret, kan også være ledsaget af lange urethralstrikturer . Kirurgisk behandling af urethralstrikturer er en proces i konstant udvikling, og i øjeblikket er der fornyet uenighed om den bedste måde at rekonstruere urethraet på. Desuden er den ene tekniks overlegenhed i forhold til den anden endnu ikke klart defineret .

Dilatation og uretrotomi er fortsat de mest almindeligt anvendte teknikker, men deres fejlfrekvens er høj med recidiv hos 47,6 % af patienterne, og mange patienter går videre til kirurgisk reparation. Desuden forværrer gentagen dilatation eller uretrotomi ardannelsen, hvorved strikturens længde øges og prædisponerer for en vanskeligere definitiv åben reparation og en lavere succesrate . En nylig undersøgelse viste, at 57,8 % af urologerne ikke foretager uretroplastik, mens 31-33 % ville fortsætte med at behandle strikturen med minimalt invasive midler på trods af forudsigelig fiasko, og de fleste af dem mente, at litteraturen kun støtter brugen af uretroplastik efter gentagne endoskopiske fiaskoer . I vores undersøgelse havde ca. 48 % af patienterne gennemgået behandlinger før, og 44 % af de fejlslagne patienter havde tidligere behandlinger.

Åben uretroplastik er guldstandarden for behandling af urethral strikturer, men det er ikke en rutineoperation for en almindelig urolog. Siden 1993 har El-Kasaby et al. rapporteret den første erfaring med buccal mucosa urethroplast til behandling af penile og bulbære urethralstrikturer ; buccal mucosa er blevet et stadig mere populært transplantatvæv til urethralrekonstruktion ; buccal mucosa er blevet et stadig mere populært transplantatvæv til urethralrekonstruktion. Mukosa buccal mucosa er hårløs med et tykt elastinrigt epithel og en tynd og meget vaskulær lamina propria; ved at anvende den undgår man også de kosmetiske ulemper og konsekvenser, der er forbundet med anvendelse af genitalhud . I 1996 beskrev Morey og McAninch fuldt ud den ventrale onlay oral mucosal graft urethroplasty og Barbagli et al. beskrev den dorsale frie graft urethroplasty . Selv om Alsikafi et al. i deres undersøgelse viste, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem brugen af penishudtransplantat og buccal mucosatransplantat til urethral rekonstruktion, viste Barbagli et al. viste, at uretroplastik med hudtransplantation havde en højere fejlprocent end transplantation af slimhinden i mundvigen . Barbagli et al. viste også, at succesraten for ventral OMG-urethroplastik var 83 % i deres første undersøgelse og 91,4 % i en anden undersøgelse med mere opfølgning. På den anden side var succesraten for den dorsale type henholdsvis 85 % og 79,2 %. Så med den udvidede opfølgning faldt succesraten en smule i denne gruppe, selv om denne forskel kan skyldes, at den primært blev valgt til patienter, der viste komplekse, lange urethralstrikturer og også tilbagevendende efter tidligere uretroplastik .

Den kirurgiske teknik til penile urethralrekonstruktion vælges grundlæggende i henhold til ætiologien af urethralstriktur-sygdommen. Kontroversen om den bedste måde at rekonstruere penislåren på er blevet fornyet, og i de seneste år har frie transplantater fået et comeback, mens færre kirurger anvender genitalflapper . Penisk uretroplastik ved hjælp af et transplantat blev stærkt forbedret i 1999, da Hayes og Malone foreslog en videreudvikling af Snodgrass’ langsgående snit af urinrørspladen ved at lægge et oralt slimhindetransplantat ind i den snittede urinrørsplade . Derefter populariserede Asopa et al. i 2001 en lignende teknik ved hjælp af ventral sagittal uretrotomi til reparation af penisforsnævringer . I Barbaglis erfaring med Asopas teknik var oral mucosa bedre end hudtransplantatmateriale, men forskellen (82 % mod 78 %) berettiger ikke brugen af oral mucosa som førstevalg . Pisapati et al. rapporterede også en succesrate på 87 % ved anvendelse af samme teknik til recidiverende forreste urethralstrikturer, hvor ingen af recidiverne var forekommet ved penisstrikturer . Valget af erstatningsmateriale (oral mucosa versus præputial hud) bør primært være baseret på kirurgens præference og baggrund. Kontroversen om den bedste måde at rekonstruere penislåren på ved hjælp af en klap eller et transplantat, samt om et- eller to-trins uretroplastik er stadig under debat . Hvis penis generelt er normal, og penishuden, urethralpladen, corpus spongiosum og dartos fascia er egnede til urethralrekonstruktion, er et-trins uretroplastik traditionelt det foretrukne kirurgiske indgreb, men hos patienter, der har været udsat for mislykket hypospadiareparation, eller hos hvem penishuden, urethralpladen og dartos fascia ikke er egnede til urethralrekonstruktion, anbefales to-trins uretroplastik .

Selv om der for nylig er blevet beskrevet en ny et-trins teknik, der indebærer et dybt langsgående midtlinjesnit af urethralpladen og suturering af buccal slimhindevæv som et inlay-transplantat i det bed, der er opnået inden for urethralpladen, af forskellige forfattere, er langtidsresultaterne i en stor serie af patienter behandlet med denne nye et-trins penistransplantat-urethroplastik ikke tilgængelige i den nuværende litteratur . I vores erfaring med en gennemsnitlig opfølgning på flere måneder var succesraten for penisk uretroplastik med dorsalt placeret onlay BMG 97,83 %. De postoperative komplikationer, der blev set i denne gruppe, var sårinfektion, meatal stenose og ringstenose i henholdsvis 6,25 %, 4,35 % og 2,17 %. Så vores teknik kan være egnet med minimale komplikationer til penisstrikturer, selv for patienter med lichen sclerosus (23,91 % af vores patienter involveret med denne sygdom).

Den kirurgiske teknik, der anvendes til reparation af bulbar urethral striktur, vælges hovedsageligt i henhold til strikturens længde. BMG-urethroplast er den mest udbredte metode til reparation af lange strikturer i det bulbære urinrør, men placeringen af transplantatet på urinrørets overflade (dorsalt versus ventral) er blevet et omstridt spørgsmål. Ifølge Barbaglies erfaring gav placeringen af transplantaterne på den ventrale, dorsale eller laterale overflade af det bulbære urinrør samme succesrate (83 % til 85 %), og recidiv af strikturen var ensartet fordelt på alle patienter . Også andre undersøgelser rapporterede de samme resultater, og i Abouassaly og Angermeiers undersøgelse var den endelige succesrate 92 % ved en gennemsnitlig opfølgning på 29,5 måneder . For nylig gennemgik Barbagli et al. mønstrene for fiaskoer efter bulbisk substitutionsurethroplastik og undersøgte prævalensen og placeringen af anastomosefibrøse ringstrikturer, der opstod ved den apikale anastomose mellem transplantatet og urethralpladen, og som var ensartet fordelt på de forskellige kirurgiske teknikker, hvor der enten blev anvendt hud- eller bukkale mucosatransplantater . I vores undersøgelse ved den gennemsnitlige opfølgning på måneder var succesraten 93,94 %; så dorsal onlay buccal mucosal graft urethroplast kan være en vellykket metode til behandling af lange bulbære strikturer med minimale komplikationer.

Behandling af panurethrale strikturer er en udfordring for urologer, og hvordan disse patienter skal behandles er stadig et vanskeligt og kontroversielt spørgsmål inden for rekonstruktiv urethralkirurgi. I forfatternes første erfaring, hvor BMG blev placeret dorsalt ved behandling af panurethrale strikturer, var succesraten 88,2 %, hvilket var sammenligneligt med andre metoder. Desuden var komplikationsraten højere i den ældre aldersgruppe, men succesraten var den samme i ældre og yngre patientgrupper . Kulkarni et al. rapporterede også en samlet succesrate på 83,7 % ved panurethral urethroplast. I deres undersøgelse var succesraten 86,5 % for primær uretroplastik og 61,5 % hos patienter, hos hvem uretroplastik tidligere var mislykkedes . I vores undersøgelse havde 38 patienter panurethrale strikturer med en gennemsnitlig længde på centimeter, og STD var den mest almindelige kendte ætiologi. Ved den gennemsnitlige opfølgning på flere måneder var succesraten 84,21 % og fiaskoraten 15,79 %. Selv om succesraten hos disse patienter var lavere end i penis- og bulbiskgruppen, var denne forskel ikke statistisk signifikant ( værdi: 0,061). Også de postoperative komplikationer, der blev set i denne gruppe, var sammenlignelige med de to andre grupper. Så vores teknik med urethroplast kan være en vellykket metode til behandling af panurethrale strikturer, og dens succes er relativt sammenlignelig med resultaterne af andre undersøgelser.

Den største svaghed ved vores undersøgelse er, at den er retrospektiv og ikke prospektiv. Desuden er mere opfølgning obligatorisk for at beregne langsigtede fiaskoer.

5. Konklusion

Rekonstruktion af lange urethralstrikturer kan effektivt udføres i et enkelt operativt indgreb ved hjælp af en transperineal tilgang med kombinationer af dorsal BMG.

Resultaterne er sammenlignelige med resultaterne i offentliggjorte serier, der anvender dorsal BMG gennem standard dorsale totrins uretroplastier, hvor der er en god og direkte eksponering af strikturens segment. Også denne metode kan være effektiv ved alle typer urethralstrikturer (penile, bulbære og panurethrale) med relativt acceptable komplikationer.

5.1. Take Home Message

Dorsalt placeret buccal mucosal graft urethroplast ved hjælp af transperineal tilgang i et trin er en gennemførlig metode til behandling af lange urethrale strikturer med minimale komplikationer.

5.2. Lessons Learnt

Urethral stricture er en generende sygdom, og alle patienter, der gennemgik en vellykket uretroplastik, oplevede en stor ændring i deres livskvalitet.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.