Denne leder henviser til ‘Maximum-fixed energy shocks for cardioverting atrial fibrillation’†, af A.S. Schmidt et al., på side 626.
Syvoghalvtreds år efter indførelsen i klinisk praksis af direkte strømkardioversion (DCCV) af takykardi ved vi stadig ikke, hvilken protokol for chok-energi der er den mest effektive at anvende. I 1962 beskrev Bernard Lown teknikken med modchok med jævnstrøm (DC) til genoprettelse af sinusrytme i tilfælde med atrielle eller ventrikulære takyarytmier.1 Indtil dette tidspunkt blev vekselstrøm (AC) anvendt til at stoppe takykardi eller ventrikelflimmer, først beskrevet af Paul Zoll i 1956 til afslutning af ventrikelflimmer med henblik på genoplivning af ofre for pludselig død.2 På grund af den relativt begrænsede effektivitet, det ofte geninducerede ventrikelflimmer og den potentielle myokardiebeskadigelse havde Bernard Lown efter grundigt eksperimentelt arbejde genoplivet ideen om at anvende jævnstrøm ved hjælp af kondensatorudladning; han kaldte det “kardioversion” med QRS-kompleks-synkroniserede “dæmpede sinusbølge-monofasiske impulser”.3 I 1967 rapporterede Lown om resultaterne af DCCV hos 350 patienter med permanent atrieflimmer (AF) med forskellige underliggende sygdomme. Han beskrev en succesrate for genoprettelse af regelmæssig rytme på 94 %. Det er interessant at bemærke, at konverteringssvigt kun var 2 % med AF, der ikke varede længere end 3 måneder; den gennemsnitlige anvendte stødkraft var 87 J, mens AF, der varede længere end 10 år, havde en konverteringsrate på kun 39 % med en gennemsnitlig krævet stødkraft på 240 J.4 Lown anbefalede, at AF ikke bør vare længere end 1 år for at kunne genoprette sinusrytmen med succes. I forbindelse med diskussionen af problemet med AF-recidiv efter en vellykket genoprettelse af sinusrytmen, skelner han mellem tre prædiktorer for AF-recidiv efter DCCV. For det første var AF-recidiv sjældent med “velformede” P-bølger og en hurtigt reaccelererende (<1 min) normal hjertefrekvens efter DC-choktilførsel. En anden type af forudsigelig AF-recidiv var den “somnolente sinusknude” med regelmæssig junctionalrytme og atriale ektopiske slag før langsom genoprettelse af sinusrytmen. Den tredje prædiktor for tilbagevenden af AF er karakteriseret som “syg sinus”, ledsaget af langsom junctional aktivitet og korte forløb med ektopisk atrial takykardi eller atrial flutter afbrudt af singulære ektopiske atriale slag med skiftende P-bølgemorfologi.
De to sidste prædiktorer for hyppigt tilbagevendende AF, ofte kombineret med forlænget AV-ledning (>320 ms), er stadig gyldige i dag. Interessant er Lowns observation af den prognostiske værdi af de “fibrillatoriske f-bølger” under AF. Større “f-bølger” har større chance for varig sinusrytme efter kardioversion selv med mindre stødkraft, mens meget små, fine og knap synlige “f-bølger”, der indikerer et forstørret venstre atrium (≥45 mm), kan kræve meget højere stødkraft til kardioversion og vil forudsige hyppig tilbagevenden til AF.5
Disse observationer gælder stadig, selv efter indførelsen af bifasiske impulsbølgeformer i slutningen af sidste århundrede. Kort efter blev det påvist, at bifasiske stød er mere vellykkede end monofasiske stød og kræver mindre lagret energi for at defibrillere AF.6
Generel praksis i dag er levering af bifasiske bølgeformer, oftest som afkortede eksponentielle bølgeformer, selv om andre bifasiske bølgeformer såsom pulserende bifasiske eller retlinjede bifasiske bølgeformer anvendes af nogle defibrillatorproducenter. Der er ikke påvist en signifikant forskel eller en målbar fordel ved en specifik bifasisk bølgeform.7
Så vidt angår undersøgelser, der undersøger den mest hensigtsmæssige chokenergi, er der hidtil anvendt eskalerende energiprotokoller fra 50 J til 200 J med tre til fire defibrillatortrin, men sjældent op til chokenerginiveauer på 360 J eller derover.8 Hidtil har den generelle anbefaling for bifasisk DCCV af AF været energiniveauer ikke højere end 200 J, idet det accepteres, at der kan være behov for mere end ét chok for at genoprette sinusrytmen. En undersøgelse, der korrelerede vellykkede energiniveauer med AF-varigheden, viste, at stødsenergier på ≥360 J var mest effektive for AF, der varede længere end 180 dage.9 (Figur 1) De nuværende retningslinjer anbefaler enten ikke nogen specifik defibrilleringsprotokol eller anbefaler brug af et eskalerende niveau af stødsenergi op til 200 J, selv om det var blevet påvist, at stød på 360 J kan være mere vellykkede og ikke forårsage større skade eller fremkalde ventrikelflimmer efter stød.10
Succes med at genskabe sinusrytme afhænger af AF-varighed og anvendt stød-energi (efter Gallagher et al.9).
Succesen med at genoprette sinusrytmen afhænger af AF-varigheden og den anvendte stødkraft (efter Gallagher et al.9).
Der var derfor behov for en mere overbevisende undersøgelse for at fremme brugen af højere stødkraft til kardioversion af AF. De rapporterede resultater af CHESS-undersøgelsen i dette nummer af European Heart Journal11 indeholder et nyttigt budskab til at overvinde denne usikkerhed, når patienter med persisterende eller langvarigt persisterende AF har brug for elektiv DCCV. Maksimal fast energi med tre bifasiske stød på 360 J viste sig at være overlegen i forhold til en lavt eskalerende stødprotokol på op til 200 J. Kun 25 % af de patienter, der var randomiseret til protokollen med høj energi, havde brug for mere end ét stød sammenlignet med 66 % i den lavt eskalerende gruppe, der fik et første stød på 125 J. Den samlede succes med genoprettelse af sinusrytme var 88 % efter tre stød på 360 J sammenlignet med 66 % af patienterne med den lavt eskalerende stødprotokol. I betragtning af den højere samlede konverteringsrate med høj chokenergi på 360 J er det værd at nævne, at kun 15 % af gruppen med høj energi modtog tre chok sammenlignet med 47 % af gruppen med lavt eskalerende chok. Det er vigtigt at lære, at udfaldsforskellene af kardioversion mellem de to protokoller forblev uændrede uanset om man havde vedvarende eller langvarigt vedvarende AF; der skete ingen målbar skade, der blev ikke konstateret nogen stigning i højfølsom troponin I, der blev ikke set længerevarende hudirritation eller forbrænding, og der var ikke behov for behandling af farlig post-shock bradykardi eller takykardi i begge grupper.
Hvad er det take-home budskab, som vi ikke havde før? Et fast højt stødsenerginiveau på tre gange 360 J er sikkert og mere effektivt end at starte kardioversion med lavere energi og gradvist øge op til 200 J. Protokollen med høj stødsenergi kræver færre stød; bekymringen for, at høj stødsenergi kan udløse farlige arytmier, er uberettiget. Tværtimod kan den lavere chokprotokol medføre en højere risiko for induceret ventrikelflimmer.12
Vi har brug for yderligere oplysninger, før vi kan overføre resultaterne fra Schmidt et al.11 til alle kardioversionsprocedurer. I denne undersøgelse var patienter med persisterende og langvarigt AF i en hæmodynamisk stabil tilstand og ventede på elektiv kardioversion. Kan vi bruge den samme protokol med højenergischokprotokol til hæmodynamisk ustabile patienter, i nødsituationer eller til akut kardioversion under AF-kateterablationsprocedurer? Ca. 10 % af den undersøgte undersøgelsespopulation havde antiarytmisk medicinering forud for elektiv kardioversion. Hvor farlige kan antiarytmiske lægemidler blive med potentiale til at ændre den øvre grænse for sårbarhed, især når de anvendes intravenøst forud for choktilførsel? Gør en sådan situation en højere chokenergi mere sikker eller farligere?
Definitionen af kardioversionssucces er forskellig i forskellige undersøgelser. Betyder vellykket kardioversion genoprettelse af sinusrytme i 1 minut, i et par timer efter kardioversion eller langvarig stabil sinusrytme over uger eller måneder? Vi har erfaret, at højere chok-energi er effektiv ved vedvarende eller langvarigt vedvarende AF. Gælder dette også for AF, der varer <48 timer, eller endda for permanent eller kronisk AF, hvor DCCV kan blive nødvendig? Betyder den underliggende sygdom ved valvulær eller ikke-valvulær AF noget? Det gennemsnitlige body mass index (BMI) i CHESS-undersøgelsen var ∼30 kg/m2. Vil et meget lavt BMI give forskellige resultater af kardioversion med chokprotokollen med høj energi? Hvor høj kan den kumulative chokenergi blive for sygelig fedme? Det ser ud til, at typen af bifasiske stød, der leveres af forskellige producenter af eksterne defibrillatorer, ikke har nogen stor betydning, men justering af brystimpedansen med lagret stødkraft kan blive en vigtig faktor for beregning af kardioversionssucces med forskellige typer bifasiske stød. Med en protokol med høj stødkraft og en generelt accepteret anterior-posterior klæbende plasterpositionering synes det unødvendigt at skifte stødpolaritet eller ændre plasterposition. Der er stadig spørgsmål, der skal besvares med DCCV ved andre takykardi end AF.
De interessante data fra CHESS-undersøgelsen har givet nye og vigtige oplysninger, vil blive hjørnesten for fremtidig justering af retningslinjerne for DCCV af AF og vil stimulere ny forskning om denne noget undervurderede eller undervurderede medicinske tilgang.
Interessekonflikter: ingen erklæret.
De holdninger, der kommer til udtryk i denne artikel, er ikke nødvendigvis holdningerne hos redaktørerne af European Heart Journal eller hos European Society of Cardiology.
Footnotes
doi:.
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
.
;
:
:
–
.
,
,
,
.
;
:
–
.
.
;
:
–
.
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
;
.
;
:
–
.
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
; ESC’s videnskabelige dokumentgruppe.
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.
,
,
,
,
,
.
;
:
–
.