Undersøgelsesdesign: Systematisk gennemgang.

Metoder: Systematisk gennemgang: Der blev foretaget en systematisk gennemgang af observationsstudier og casestudier af sundhedssystemer. Vi undersøgte effektiviteten af befolkningssundhedsorienterede programmer og specifikke initiativer til kvalitetsforbedring med hensyn til at forbedre sundhedsresultaterne for patientpopulationer på tværs af kontinuummet af pleje. Vores vurdering var primært fokuseret på de strukturelle og designmæssige træk ved vellykkede programmer.

Resultater: Vi finder, at forbedring af befolkningens sundhed er et resultat af (1) forebyggelse og god pleje og (2) sygdomsstyringsinitiativer, der er både patientcentrerede og populationsorienterede i deres struktur. Vi identificerede forskelle i målene for levering af pleje i takt med, at sygdommens sværhedsgrad stiger på tværs af patientplejekontinuummet. Den tilsvarende PHCDM præsenterer en ramme for udbydere til systematisk at afprøve og evaluere befolkningssundhedsprogrammer.

Slutsler: Leverandørsystemet-klinikpartnerskabet er afgørende for at koordinere evidensbaseret praksis på tværs af plejekontinuummet og som følge heraf styrke forholdet til betalere for yderligere at skabe incitamenter til levering af befolkningssundhedspleje.

Am J Accountable Care. 2018;9(3):16-22Der er en voksende erkendelse af, at det er nødvendigt at betale for levering af effektive sundhedsydelser af høj kvalitet for at forbedre befolkningens sundhed. Sådanne værdibaserede betalingssystemer placerer en stigende mængde indtægter i risiko for klinikere, selv om de fleste fortsat praktiserer i plejemodeller, der er udviklet under incitamenter til betaling for service. Denne asymmetri har givet anledning til bekymring blandt klinikere om disse systemers konsekvenser for patientpleje, rapporteringskrav og betalingsniveauer.1 Det samtidige skift i retning af øget beskæftigelse af læger i store leveringssystemer2 kan til dels afspejle, at klinikere søger hjælp hos deres leveringssystemer til at navigere i kompleksiteten af værdibaserede betalingssystemer.

Kernen i disse nye betalingsmodeller er forventningen om, at behandlere skal være ansvarlige for sundhedsresultaterne for hele patientpopulationer på tværs af plejeforløbet. Leveringssystemerne skal omlægges for at nå disse mål. Til tider vil dette arbejde være upræcist, udfordrende og endog konfliktfyldt, når andre interessenter i sundhedssystemet reagerer på systemets nye mål for befolkningssundhed asynkront eller skævt i forhold til udbydernes indsats. Alternativt vil tempoet i fremskridtene i retning af styring af befolkningssundheden blive øget, hvis leveringssystemets indsats støttes af robuste betalingssystemer, der udvikles i samarbejde med betalerne og belønner gradvise fremskridt i retning af mål for værdibaseret pleje. Selv om de fleste betalere har været langsomme til fuldt ud at tage alternative betalingsmodeller (APM’er) til sig, som i høj grad vil give incitamenter til værdibaseret levering af pleje og fremme befolkningssundhed, har udbyderne en enestående mulighed for at gå forrest i denne bestræbelse.

Delveringssystemerne er i en enestående position både til at hjælpe klinikere med at tilpasse sig til nye betalingsordninger og til at gå forrest i udviklingen og evalueringen af nye modeller for levering af sundhedspleje til befolkningen. Leveringssystemer kan spille en nøglerolle inden for innovation, infrastrukturinvesteringer, måling og kontraktindgåelse samt yde strategisk vejledning og lederskab i denne virksomhed. Et leveringssystems investeringer og omorientering mod funktioner på systemniveau3 kan imidlertid føre til, at der ikke længere lægges så stor vægt på patientcentreret behandling på individuelt niveau. For at sikre, at patientplejen ikke bringes i fare, skal leveringssystemet engagere og samarbejde med alle interessenter, især klinikere, og afspejle deres prioriteter i deres nye modeller for levering af sundhedsydelser til befolkningen4-7 . Dette partnerskab mellem system og klinikere er afgørende for at koordinere evidensbaseret praksis på tværs af alle siloer i plejekontinuummet og styrke forholdet til betalere for at skabe incitamenter til levering af befolkningssundhedspleje.

Balancering af populationscentreret pleje og patientcentreret pleje

Det er en længe etableret etik for den enkelte kliniker at fokusere intenst og autonomt på den enkelte patient i undersøgelsesrummet og levere optimal patientcentreret pleje i overensstemmelse med patientens præferencer og behov.8 På samme måde skal hvert enkelt leveringssystems tilgang til at levere sundhed af høj værdi for befolkningen være unik i forhold til behovene i den befolkning, det betjener. Når disse tilgange er vellykkede, vil det ikke mindst være fordi de enkelte klinikere er effektive i deres nye roller som udførere af sundhedssystemets initiativer og ressourcer inden for folkesundhed. De enkelte klinikere kan imidlertid opfatte disse opgaver som værende i konflikt med deres traditionelle patientcentrerede tilgang til levering af pleje, idet de optager tid og ressourcer, som burde være afsat til patientens umiddelbare behov i undersøgelsesrummet. Klinikere er derfor afhængige af, at leveringssystemet erkender, hvordan de bliver trukket i disse to forskellige retninger og stiller rimelige forventninger, efterhånden som de vænner sig til deres dobbelte roller. For at balancere disse forventninger kræver det, at systemet er omhyggeligt med at overvåge klinikernes afvigelser fra evidensbaseret anbefalet plejepraksis og systematisk skelne mellem passende variation (f.eks. på grund af komplekse patientbehov med høj akutitet) og undgåelig variation i praksis.

I sidste ende er klinikernes plejemodeller og leveringssystemets strategi velkoordinerede for at sikre, at patientpopulationen modtager effektiv populationscentreret pleje, mens de enkelte patienter fortsat modtager effektiv patientcentreret pleje. I denne artikel præsenterer vi en ny ramme, Population Health Care Delivery Model (PHCDM) (Figur), som skal vejlede leveringssystemer, når de udformer, afprøver og implementerer populationssundhedsprogrammer på tværs af kontinuummet af patientpleje og for at lette koordineringen med individuelle klinikere. Plejekontinuummet, som patienterne oplever det, er nyttigt til at formulere målene for et befolkningssundhedsorienteret system på en måde, der anerkender den enkelte klinikers autonomi og patientcentrerede perspektiv. I de følgende afsnit forklarer vi de ambitiøse mål for PHCDM snarere end specifikke anbefalede opgaver, idet vi anerkender, at effektiv levering af folkesundhed kræver nuancerede tilgange, der er skræddersyet til de forskellige patientpopulationers behov. Vi afgrænser også nye vilkår for samarbejdet mellem leveringssystemet og frontlinjelægen inden for denne ramme.

Forberedelse til befolkningssundhed

Når leveringssystemet går i gang med forvaltning af befolkningssundhed, skal det først indhente fuldstændige og rettidige oplysninger om befolkningens sundhedsbehov og præferencer. For at gøre dette skal systemet samarbejde med klinikere, folkesundhedsmyndigheder og organisationer i lokalsamfundet for at indhente og gennemgå forskellige datakilder. Disse kilder kan omfatte risikovurderinger, undersøgelser, elektroniske patientjournaler (EHR) og data om erstatningskrav, som kan bruges til at foretage integrerede dataanalyser med henblik på at klassificere 1) populationer med forhøjet risiko for negative resultater og 2) populationer, for hvilke befolkningssundhedsprogrammer har det største potentiale for at forbedre resultaterne. Ved at udføre denne analytiske øvelse får leveringssystemet mulighed for at give klinikerne vigtige oplysninger til at omlægge og gennemføre målrettede evidensbaserede initiativer. Denne dataplatform er afgørende for måling af fremskridt og gennemførelse af selvevalueringer af systemets initiativer vedrørende befolkningssundhed, hvilket vil være uvurderligt for at opnå opbakning og økonomisk støtte fra lokale samfundsmyndigheder og sundhedsplaner.

Den model for levering af befolkningssundhedspleje

Fase 1. Forebyggelse og velpleje. Hvis målene for befolkningssundhed skal realiseres, skal fokus udvides ud over de traditionelle kliniske rammer for at reducere sygdomsforekomsten og prævalensen af sygdomme. Derfor skal forebyggelses- og velværeindsatsen tage fat på både kliniske risikofaktorer og sociale determinanter (f.eks. fysisk miljø), der forårsager eller forværrer sygdomme.9 Traditionelt har klinikere ydet begrænset forebyggende pleje og i stedet fokuseret på diagnostik og patientpleje efter diagnosen.10 Leveringssystemet skal investere mere i primær og sekundær forebyggelse og lette klinikernes prædiagnostiske levering af pleje.

Dertil kommer, at systemet skal oprette og koordinere plejeteams. Dette er især nødvendigt, fordi læger ofte har begrænset båndbredde til at ordinere, endsige yde, anbefalede forebyggende tjenester.11,12 Systemerne kan overveje at efterligne Maines Primary Care Medical Home Pilot eller Vermonts Blueprint for Health i deres brug af Community Health Team (CHT)13 -strukturen, som omfatter omsorgskoordinatorer, ernæringseksperter, specialister i adfærdsmæssig og mental sundhed, sygeplejersker og sygeplejersker og social-, folkesundheds- og samfundssundhedsarbejdere. I forhold til etablerede modeller for levering af pleje er det mere effektivt og omkostningsbesparende for leveringssystemet at identificere forebyggelsesprioriteter og for læger at lede CHT-teams til at udføre screeninger og andre velplejeopgaver (f.eks. undervisning i selvundersøgelse af brysterne, kreatininscreening for kronisk nyresygdom).14,15 Selv om sammensætningen af plejeteams vil variere med behovene hos specifikke patientpopulationer, bør der tages nøje hensyn til teamets kompetencer og kapacitet til at levere målrettede forebyggelsesstrategier.

Primære forebyggelse. Leveringssystemet bør evaluere og overvåge sin patientpopulations miljø og identificere potentielle risici for udløsning af visse tilstande i god tid før diagnosen. Systemerne kan gøre dette efter den model, der er afprøvet af CDC, som anvender data om erstatningskrav og geospatiale analyser til at identificere lokale hot spots for højrisikotilstande som f.eks. diabetes.16,17 Andre bruger DNA-sekventering til at udpege personer med genetiske forudsætninger, som kræver tidlig indgriben. Der er tegn på, at genetiske screeninger er sammenlignelige i omkostninger med traditionelle screeningsaktiviteter og kan give mere specifik klinisk indsigt, især med hensyn til diagnosticering af almindelige kræftformer (f.eks. livmoderhals, tyktarm, bryst).18 Ud over kliniske oplysninger bør systemet også integrere sociale determinante faktorer. Sådanne initiativer kan omfatte indhentning af data fra lokale politiafdelinger og skoledistrikter for at tage højde for adfærdsrelaterede risikofaktorer19 . Risikostratificeringsindsatser kan angive prioriterede områder og muligheder for samarbejde med organisationer inden for lokalsamfund og folkesundhed, herunder potentielt leveringssystempartnerskaber med organisationer som Occupational Safety and Health Administration eller lokale boligkoalitioner for at mindske risici i arbejds- og hjemmemiljøet (f.eks. for at reducere skimmelsvamp og blyeksponering).20,21 Da primære forebyggelsesaktiviteter afviger mest fra traditionel sygdomsforvaltning, bør leveringssystemerne overveje at udnytte føderale APM’er (f.eks. Accountable Health Communities) og lokale eller statslige midler22 til at afprøve strategier til at tilpasse samfundsmæssige og kliniske tjenester for at imødekomme patientpopulationernes sundhedsmæssige og sociale behov.

Sekundær forebyggelse. Sekundære forebyggelsesprogrammer, der er forankret i modellen for kronisk pleje, er generelt effektive til at opdage sygdom i tidlige stadier og forhindre yderligere sygdomsudvikling.23 For at bremse væksten af mange sygdomme bør leveringssystemet øge screeningsraten for personer med kliniske højrisikoindikatorer som f.eks. fedme, forhøjet blodtryk og højt blodglukoseniveau. Livsstilsændringsprogrammer som Diabetes Prevention Program (DPP) kan reducere risikoen for mange kroniske tilstande betydeligt.24,25 DPP-modellen alene har vist sig at reducere risikoen for at udvikle diabetes med mere end 50 % blandt voksne med prædiabetes. Efterhånden som DPP udvides som en dækket ydelse for Medicare-modtagere26 , hvilket sandsynligvis vil få en afsmittende effekt på private sundhedsplaner, bør leveringssystemerne kraftigt overveje at udnytte lignende evidensbaserede programmer og andre sociale tjenester27 som omkostningsbesparende strategier til at forbedre sundhedsresultaterne. Beslutninger om at gennemføre sådanne interventioner kan nemmest træffes i lokalsamfund, hvor befolkningens udskiftning er relativt lav, da besparelser sandsynligvis vil tilfalde det investerende leveringssystem. I samfund med større omsætning kan det være nødvendigt med strenge evalueringer, der tager hensyn til lokale forhold, for at påvise omkostningseffektivitet.

Tertiær forebyggelse. Når diagnosen er stillet, bør leveringssystemets mål være at koordinere sundhedstjenesterne for at maksimere patientens funktion på en måde, der forhindrer yderligere forringelse af helbredet og udvikling af komorbide tilstande. Systemet kan give plejeteams informationsteknologiske værktøjer til at tildele patienterne individuelle risikoscorer ved hjælp af f.eks. apoteksdata for at hjælpe klinikere med at spore sandsynligheden for fremtidige hospitalsindlæggelser og prioritere forebyggende tjenester i overensstemmelse hermed.15 Disse forebyggende tiltag kan være så enkle som at give rutinemæssige influenzavaccinationer og andre vaccinationer for at forhindre yderligere komplikationer. I forlængelse af Vermont Chronic Care Initiative15,28 skal leveringssystemet desuden fremme måder at supplere behandlerteamets ordinerede behandlinger med medicinbehandling, motiverende coaching, sundhedskompetence og opbygning af færdigheder inden for selvforvaltning for at øge patientens overholdelse og engagement. Klinikere vil sandsynligvis være nødt til at trække på primære forebyggelsesressourcer og andre ressourcer i lokalsamfundet for at give patienterne yderligere støtte til egenomsorg, f.eks. rygestop og workshops om sund madlavning.

Fase 2. Sygdomsstyring. Selv om leveringssystemet kan definere sine prioriteringer for befolkningens sundhed, er det i sidste ende den enkelte kliniker, der skal gennemføre de tilsvarende initiativer. F.eks. kan leveringssystemet foreslå omkostningseffektive, konservative behandlingsmuligheder, f.eks. gennem beslutningsstøtteværktøjer, og det forventes, at klinikeren vælger mellem dem. Klinikeren kan imidlertid have vigtige indsigter, som får ham til at anbefale en anden, mindre konservativ behandling for en given patient. Det er hensigtsmæssigt, at leveringssystemet muliggør og støtter sådanne afvigelser, når de er berettigede, selv om de er i strid med leveringssystemets etablerede protokol. Emory Healthcare’s sepsis-protokol er en sådan model for en effektiv samarbejdsintervention. Emorys EHR-system indeholder en “trigger”-algoritme, der bruger patienternes vitale tegn til at advare klinikerne, når en patient kan være septisk. Udløseren giver plejepersonalet flere diagnostiske muligheder (f.eks. urinprøver) til at undersøge for infektion. Hvis behandlerteamet finder ud af, at patienten er septisk, giver det elektroniske patientjournalsystem lederen af behandlerteamet – ofte lægen – et anbefalet evidensbaseret ordresæt. I denne model forsøger leveringssystemet at gøre det mindre besværligt at levere sundhedsydelser til befolkningen ved at udstyre klinikere med behandlingsforslag baseret på dataanalyse i realtid. I sidste ende giver systemet dog klinikeren mulighed for at beslutte, hvilke ordrer der er bedst for den enkelte patient.

Leveringssystemet bør yderligere støtte klinikerne ved at tage skridt til at maksimere adgangen til de ordinerede behandlinger. Dette kan indebære, at der skal tages fat på hindringer i forbindelse med patienttransport, økonomi og manglende overholdelse af reglerne. Ligeledes kan værktøjer til fælles beslutningstagning, som leveres af leveringssystemet, såsom patient dashboards og andre teknologibaserede enheder til evaluering af patienters symptomer og overholdelse af plejeplanen, hjælpe klinikere med at opretholde en stærk kommunikation med patienterne og spore deres sundhedsbehov.

Når de har fastlagt deres indledende behandlingsplaner, bør klinikere fokusere på at minimere forværring af etablerede tilstande og omkalibrere behandlingsplanerne efter behov. Kvalitetsvurderinger (f.eks. Six Sigma) bør få plejeteams og leveringssystemet til i fællesskab at udtænke interventioner på både patient- og befolkningsniveau for at afhjælpe eventuelle identificerede huller i behandlingen.29 Klinikere kan evaluere behandlingens hensigtsmæssighed og effektivitet ved hjælp af kvalitetsforanstaltninger i forbindelse med fysiske undersøgelser og patientrapporteret feedback. Disse foranstaltninger på patientniveau bør integreres i leveringssystemets præstationsmålingssystemer og analyseres for at sikre, at alle interventioner og initiativer rent faktisk forbedrer befolkningens sundhedsresultater.

Når tilstande bliver mere avancerede og komplikationer opstår, vil patienterne kræve regelmæssig opfølgende behandling. Både leveringssystemet og plejeteamet bør søge at identificere potentielle “sammenbrudspunkter” i vedligeholdelsesterapier for igangværende tilstande og minimere risici, der kan udløse akutte plejeepisoder. Hensigten er at forvalte populationen med plejeforvaltning af lav intensitet og færre interaktioner med klinikere, samtidig med at man forhindrer eskalering af pleje. Banner Health har iværksat denne tilgang gennem et unikt partnerskab med Philips ved hjælp af telesundhedssoftware til fjernovervågning af patienternes vitale værdier ved hjælp af biometriske sensorer og identifikation af patienter i risiko for akutte opblussen.30 For patienter, der står over for alvorlige tilstande, som sandsynligvis vil kræve hospice eller andre langtidsplejeydelser, og for dem, der ikke reagerer på bestræbelser på at mindske risikoen for hyppigere forværringer, bør plejeteamet overveje at indlede undervisning og planlægningssamtaler om livets afslutning for at genetablere patientens præferencer.

Der skal også gøres en ihærdig indsats for at indføre systemdækkende processer for at sikre problemfri overgangspleje på tværs af omgivelserne, herunder patientens hjem. Leveringssystemer bør udnytte dedikeret personale til at styre patientflowet (f.eks. sagsbehandlere) og teknologiske værktøjer til at spore overgange mellem og inden for plejefaciliteter. Christiana Care Health System har f.eks. oprettet sit eget CareLink-system for at forbedre sin traditionelle udskrivningsproces ved at strømline opgaver som f.eks. medicinafstemning mellem før og efter indlæggelsen.31 For de fleste patienter vil rutinemæssige kliniske opfølgninger eller telesundhedskonsultationer være tilstrækkelige efter udskrivelsen. For mere komplekse patienter kan systemerne overveje at udvide plejen til patientens hjem ved hjælp af paramedicinske tjenester i lokalsamfundet ud over at indgå kontrakter med hjemmesygeplejefirmaer. Kommunale paramedicinere kan bidrage til at reducere genindlæggelser på hospitaler uden akut opståede problemer ved at følge op på nyligt udskrevne patienter, vurdere hjemmemiljøet, hjælpe patienterne med at overholde udskrivningsinstruktionerne og transportere patienterne til mere hensigtsmæssige behandlingssteder (f.eks. akutmodtagelser).19,32

Efterhånden som patientens tilstand udvikler sig til mere avancerede stadier, bør fokus flyttes til at yde mere komfort og palliativ pleje snarere end forebyggende eller aktiv behandling. Leveringssystemet bør overveje at rekonstruere patientens behandlingsteam for at inkludere mere coaching, terapeutisk vejledning og smertebehandlingsudbydere for at reducere patientens isolation, stress og ubehag. I den forbindelse er det vigtigt, at systemet og dets klinikere fortsat tager sig af de psykosociale og hjemlige behov hos disse komplekse patienter. University of Wisconsinsins forpligtelse til at levere palliativ pleje af høj kvalitet afspejles i dets tilbud om teaterlignende workshops for klinikere, der faciliterer samtaler med patienterne om livets afslutning.33 Lignende kommunikations- og færdighedstræningsprogrammer bør tilbydes af alle leveringssystemer, idet der skelnes mellem primær pleje og specialisttilgange, hvor det er relevant.34 Indarbejdelse af yderligere sociale aspekter af palliativ pleje – et fokus på følelsesmæssigt velbefindende, pårørendebyrder og sorg – kan også være et værdifuldt supplement til de bredere mål for levering af sundhedspleje i befolkningen.

Udfordringer i forbindelse med implementering

Overgangen til en orientering mod sundhed i befolkningen vil være mere gnidningsløs i områder, hvor betalerne har vedtaget kontrakter og incitamenter, der er godt afstemt med leveringssystemets nye mål og prioriteter. Udfordringen er imidlertid, at usikkerheden om investeringsafkastet (som i tilfælde af befolkningsgrupper med stor udskiftning) afholder betalerne fra at påtage sig en betydelig risiko.35 I betragtning af denne dynamik skal leveringssystemet overveje at ændre sin interne kompensationsstruktur for at tilpasse klinikernes betaling til værdibaseret levering af pleje, samt at udnytte resultatdata fra fase 1- og fase 2-pilotforsøg for at demonstrere gennemførligheden over for sundhedsplanerne. Leveringssystemet skal bevise, at det rent faktisk kan bøje omkostningskurven og samtidig levere pleje af høj kvalitet. I erkendelse af, at dette er et ambitiøst forehavende, vil nogle leveringssystemer være mere effektive med hensyn til at opnå tilslutning fra betalere og deres klinikere, hvis de demonstrerer kvalitets- og økonomiske gevinster efter først at have gennemført mere gennemførlige sundhedsfokuserede sundhedsinterventioner for befolkningen, som er mere gennemførlige. For systemer på mindre modne markeder tyder dette på, at plejeteams måske skal fokusere mere på fase 2 af PHCDM for at skabe umiddelbare effektivitetsgevinster gennem bedre håndtering af kroniske lidelser, overgange i plejelukninger og reduktion af uforklarlige variationer med høje omkostninger, før de investerer i fase 1-strategier med en længere tidshorisont for afkast af investeringen. Efterhånden som leveringssystemerne gradvist opbygger deres organisatoriske kapacitet til værdibaseret pleje og navigerer i begge faser af PHCDM, vil betalere, både offentlige og private, i stigende grad yde finansiel støtte i tandem.

Slutbemærkninger

Population Health Management er en grundlæggende omlægning af den måde, hvorpå sundhedsydelser leveres. Dette skift kræver, at leveringssystemet tager principperne for et læringssystem36 til sig for at forbedre befolkningens sundhed og samtidig give klinikerne fleksibilitet til at imødekomme patienternes unikke behov. Leveringssystemet er afhængigt af et dedikeret team af sundhedspersonale på tværs af plejeforløbet for at kunne gennemføre initiativer vedrørende befolkningssundhed præcist. Desuden skal disse klinikere også levere pleje med indsigt ved at kommunikere med ledelsen om situationer, hvor interventioner systematisk hæmmer effektiv patientpleje, og parallelt hermed tilbyde løsninger, der gør det muligt for systemet at fremme sine mål for forbedring af befolkningens sundhed. Således kræver levering af pleje af høj værdi, at leveringssystemerne koordinerer både populationsorienteret pleje og patientcentreret pleje.

Selv om der ikke findes nogen standardiseret tilgang til, hvordan populationssundhedspraksis bør integreres i kliniske operationer, tilbyder PHCDM en ramme for leveringssystemer til bedre at forstå og udføre målene om at levere populationssundhedsorienteret og patientcentreret pleje i fællesskab gennem hele patientens plejeforløb.Forfattertilhørsforhold: Forfattere: The Health Management Academy (SJ), Alexandria, VA; Department of Health Policy and Management, Rollins School of Public Health, Emory University (ASW, KET), Atlanta, GA; Emory Healthcare (SPH), Atlanta, GA.

Kilde til finansiering: Ingen.

Author Disclosures: Ingen: Dr. Jain bidrog til dette arbejde som en del af sin ph.d.-uddannelse ved Emory University før sin ansættelse hos The Health Management Academy. Dr. Wilk rapporterer om ansættelse på Rollins School of Public Health, som er tilknyttet Emory Healthcare, som er engageret i aktiviteter vedrørende forvaltning af befolkningssundhed. Dr. Thorpe oplyser, at han er medlem af bestyrelsen for LHC Group og formand for Partnership to Fight Disease. Den resterende forfatter rapporterer ingen relationer eller økonomiske interesser med nogen enhed, som kunne udgøre en interessekonflikt i forhold til emnet for denne artikel.

Authoroplysninger: Koncept og design (SJ, ASW, KET, SPH); indsamling af data (SJ); analyse og fortolkning af data (SJ, ASW); udarbejdelse af manuskriptet (SJ, ASW, KET, SPH); kritisk revision af manuskriptet for vigtigt intellektuelt indhold (SJ, ASW, KET, SPH); administrativ, teknisk eller logistisk støtte (SJ); og tilsyn (ASW, KET).

Send korrespondance til: SJ, ASW, KET, SPH): Sanjula Jain, ph.d., The Health Management Academy, 515 Wythe St, Alexandria, VA 22314. E-mail: [email protected]

1. Lewis J, Greenbaum C, Jain S, Bays N. Survey reveals opportunities for physician MACRA education. Healthcare Financial Management Association website. hfma.org/Content.aspx?id=5484848&pagesid=1. Udgivet i juli 2017. Tilgået den 29. november 2017.

2. Daly R. Hospitalernes beskæftigelse af læger stabiliseres: undersøgelse. Healthcare Financial Management Association website. hfma.org/Content.aspx?id=54498. Udgivet juni 2017. Tilgået den 29. november 2017.

3. American Hospital Association; Association for Community Health Improvement. Forvaltning af befolkningssundhed: Hospitalets rolle. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2012. hpoe.org/Reports-HPOE/managing_population_health.pdf. Tilgået den 20. november 2017.

4. McCarthy D, Mueller K, Wrenn J. Geisinger Health System: achieving the potential of system integration through innovation, leadership, measurement, and incentives. The Commonwealth Fund website. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_case_study_2009_jun_mccarthy_geisinger_case_study_624_update.pdf. Udgivet i juni 2009. Tilgået den 29. november 2017.

5. Chen M, Unruh M, Pesko M, et al. Hospitals’ engagement i befolkningens sundhed: moving past the medicine and into the community. Health Affairs Blog website. healthaffairs.org/blog/2016/04/05/hospitals-engagement-i-populationssundhed-moving-past-the-medicine-and-into-the-community. Udgivet den 5. april 2016. Tilgået den 12. december 2017.

6. Tilgange til befolkningssundhed i 2015: En national undersøgelse af hospitaler. Chicago, IL: Health Research & Educational Trust; 2015. hpoe.org/Reports-HPOE/2015/PopHealthSurvey_FINAL_picture.pdf. Tilgået 26. oktober 2017.

7. Kaiser LS, Lee TH. At gøre værdibaseret sundhedspleje til en reel forretningsmodel. Harvard Business Review-websted. hbr.org/2015/10/turning-value-based-health-care-into-a-real-business-model. Udgivet den 8. oktober 2015. Tilgået den 29. november 2017.

8. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm (At krydse kvalitetskløften): Et nyt sundhedssystem for det 21. århundrede. Washington, DC: National Academies Press; 2001.

9. Roehrig C, Miller G. Primary prevention and the determinants of health. Altarum-websted. altarum.org/health-policy-blog/primary-prevention-and-the-determinants-of-health. Offentliggjort den 17. oktober 2013. Tilgået den 20. november 2017.

10. Van Gilder TJ, Remington P. Medical education needs to take ‘an ounce of prevention’ seriously. STAT-websted. statnews.com/2017/01/19/medical-education-prevention-chronic-illness. Udgivet den 19. januar 2017. Tilgået den 28. november 2017.

11. Jones RM, Woolf SH, Cunningham TD, et al. Den relative betydning af patientrapporterede barrierer for screening for kolorektal cancer. Am J Prev Med. 2010;38(5):499-507. doi: 10.1016/j.amepre.2010.01.020.

12. Yarnall KS, Pollak KI, Østbye T, Krause KM, Michener JL. Primærpleje: Er der tid nok til forebyggelse? Am J Public Health. 2003;93(4):635-641.

13. Community care teams: en oversigt over statslige tilgange. Center for Health Care Strategies websted. chcs.org/media/Community-Care-Teams-An-Overview-of-State-Approaches-03031316.pdf. Udgivet i marts 2016. Tilgået den 12. december 2017.

14. Ali MK, Echouffo-Tcheugui JB, Williamson DF. Hvor effektive var livsstilsinterventioner i virkelige verdensmiljøer, der var modelleret på Diabetes Prevention Program? Health Aff (Millwood). 2012;31(1):67-75. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1009.

15. Evaluering af Multi-Payer Advanced Primary Care Practice (MAPCP) Demonstration: endelig rapport. CMS-websted. downloads.cms.gov/files/cmmi/mapcp-finalevalrpt.pdf. Offentliggjort juni 2017. Tilgået den 12. januar 2018.

16. Muhlestein D, Saunders R, McClellan M. Vækst af ACO’er og alternative betalingsmodeller i 2017. Health Affairs Blog website. healthaffairs.org/blog/2017/06/28/growth-of-acos-and-alternative-payment-models-in-2017. Offentliggjort den 28. juni 2017. Tilgået den 12. januar 2018.

17. Reissman DB, Staley F, Curtis GB, Curtis GB, Kaufmann RB. Anvendelse af geografisk informationssystemteknologi til støtte for Health Department beslutningstagning om aktiviteter til forebyggelse af blyforgiftning i barndommen. Environ Health Perspect. 2001;109(1):89-94.

18. Dinh TA, Rosner BI, Atwood JC, et al. Sundhedsfordelene og omkostningseffektiviteten af primær genetisk screening for Lynch syndrom i den almindelige befolkning. Cancer Prev Res (Phila). 2011;4(1):9-22. doi: 10.1158/1940-6207.CAPR-10-0262.

19. Davis R, Somers SA. En kollektiv national tilgang til fremme af innovation inden for kompleks pleje. Healthc (Amst). 2018;6(1):1-3. doi: 10.1016/j.hjdsi.2017.05.003.

20. Dyrda L. 19 hospitaler og sundhedssystemer med unikke populationssundhedsinitiativer. Becker’s Hospital Review website. beckershospitalreview.com/hospital-management-administration/17-hospitals-and-health-systems-with-unique-population-health-initiatives.html. Udgivet den 12. september 2016. Tilgået 20. juli 2017.

21. CDC’s Childhood Lead Poisoning Prevention Program (program til forebyggelse af blyforgiftning i barndommen). CDC’s websted. cdc.gov/nceh/information/healthy_homes_lead.htm. Offentliggjort i april 2017. Tilgået den 6. december 2017.

22. McGinnis T, Crawford M, Somers SA. En statslig politisk ramme for integration af sundheds- og socialydelser. Issue Brief (Commonw Fund). 2014;14:1-9. commonwealthfund.org/sites/default/files/documents/___media_files_publications_issue_brief_2014_jul_1757_mcginnis_state_policy_framework_ib.pdf. Tilgået den 20. november 2017.

23. Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis. 2013;10:E26. doi: 10.5888/pcd10.120180.

24. Caspersen CJ, Thomas GD, Boseman LA, Beckles GL, Albright AL. Aldring, diabetes og det offentlige sundhedssystem i USA. Am J Public Health. 2012;102(8):1482-1497. doi: 10.2105/AJPH.2011.300616.

25. Thorpe KE. The Affordable Care Act lægger grunden til en national strategi for forebyggelse og behandling af diabetes. Health Aff (Millwood). 2012;31(1):61-66. doi: 10.1377/hlthaff.2011.1023.

26. CMS, HHS. Medicare-programmet; revisioner af betalingspolitikker under lægernes gebyrskema og andre revisioner af del B for CY 2018; krav til Medicare Shared Savings Program; og Medicare Diabetes Prevention Program. Fed Regist. 2017;82(219):52976-53371.

27. Thorpe KE, Joski P. Sammenhængen mellem udgifter til sociale tjenester, miljøkvalitet og sundhedsadfærd på sundhedsresultater . Popul Health Manag. doi: 10.1089/pop.2017.0136.

28. Coleman M. Litteraturgennemgang del II: Oversigt over Vermonts omfattende tilgang til plejeforvaltning og forbedring af sundhedsresultater . Care Transformation Collaborative Rhode Islands websted. ctc-ri.org/sites/default/files/uploads/CHT%20Program%20Literature%20Review%20Part%20II%20Vermont%20program.docx. Udgivet den 2. februar 2016. Tilgået den 20. november 2017.

29. Kripalani S, Yao X, Haynes RB. Interventioner til forbedring af overholdelse af medicinering i forbindelse med kroniske medicinske tilstande: en systematisk gennemgang. Arch Intern Med. 2007;167(6):540-550. doi: 10.1001/archinte.167.6.540.

30. Proctor J, Rosenfeld BA, Sweeney L. Implementering af et vellykket program til forvaltning af befolkningssundhed. Philips websted. usa.philips.com/c-dam/b2bhc/us/Specialties/community-hospitals/Population-Health-White-Paper-Philips-Format.pdf. Published Jan­uary 2016. Tilgået 20. november 2017.

31. Robeznieks A. Christiana Care går ud over den traditionelle udskrivningsmodel. Hospitals & Health Networks website. hhnmag.com/articles/8368-christiana-care-goes-beyond-the-traditional-discharge-model. Udgivet den 15. juni 2017. Tilgået den 20. november 2017.

32. Kizer KW, Shore K, Moulin A. Community paramedicine: a promising model for integrating emergency and primary care. UC Davis Health website. ucdmc.ucdavis.edu/iphi/publications/reports/resources/IPHI_CommunityParamedicineReport_Final%20070913.pdf. Offentliggjort i juli 2013. Tilgået den 12. januar 2018.

33. Circle of Life Award. American Hospital Association website. aha.org/system/files/content/17/circle-of-life-winners.pdf. Udgivet 2017. Tilgået den 12. januar 2018.

34. Quill TE, Abernethy AP. Generalistisk plus specialiseret palliativ pleje – skabelse af en mere bæredygtig model. N Engl J Med. 2013;368(13):1173-1175. doi: 10.1056/NEJMp1215620.

35. Micklos J, Sweany C. Economic investment and the journey to health care value-part II: health care payers. NEJM Catalyst-websted. catalyst.nejm.org/economic-investment-journey-health-care-value-part-ii. Offentliggjort den 28. november 2017. Tilgået den 1. december 2017.

36. Institute of Medicine. Bedste pleje til lavere omkostninger: The Path to Continuously Learning Health Care in America. Washington, DC: National Academies Press; 2013.