Overgang fra intravenøs til PO-antibiotika er en vigtig antimikrobiel stewardship-intervention. I denne artikel diskuteres faktorer, der skal overvejes ved overgang fra et IV-antibiotikum til et PO-antibiotikum, og relevante ressourcer identificeres.

Forfatter:

Authored by: Timothy P. Gauthier, Pharm.D., BCPS-AQ ID

Når antibiotika iværksættes på et hospital, er det almindeligt at begynde med et lægemiddelregime, der administreres via intravenøs (IV) vej. Efterhånden som patienten får det bedre, kommer der et tidspunkt, hvor det er sikkert at gå over til et oralt (PO) antibiotikum. Dette indgreb, hvor man går fra et intravenøst produkt til et oralt produkt, kaldes almindeligvis at skifte fra IV til PO.

Overgang fra IV til PO for antibiotika er en enkel, men vigtig handling for indlagte patienter. IV til PO-programmer er almindeligvis drevet af apotekstjenesten og er godkendt af flere organisationer som en god foranstaltning til antibiotikaforvaltning.

Den CDC anfører IV til PO som en af de interventioner, der skal overvejes for at forbedre antibiotikaforbruget i deres dokument Core Elements for Hospital Antibiotic Stewardship Programs (Kerneelementer for Antibiotikaforvaltningsprogrammer på hospitaler). National Quality Forum’s National Quality Partners Playbook on Antibiotic Stewardship in Acute Care identificerer IV til PO-ændring som en patientspecifik intervention for mellemliggende programmer, som falder ind under deres eksempler til støtte for optimal antibiotikaanvendelse.

I takt med at nye sundhedspersonale kommer ind på arbejdsmarkedet, nuværende behandlere engagerer sig i antibiotisk stewardship, og institutioner søger at overholde god antimikrobiel stewardship-praksis, vil skift fra IV til PO-antibiotika fortsat være et vigtigt emne.

For at give en gratis ressource om emnet IV til PO og for også at forsøge at fremme diskussionen om dette emne, er følgende blevet sammensat. Her finder du vigtige oplysninger om skift fra IV til PO-antibiotika. Der er desuden angivet forslag til ressourcer og læsning.

Bemærk: Denne artikel er ikke ment som en altomfattende liste over overvejelser i forbindelse med skift fra IV- til PO-antibiotika, og faktorer, der ikke er behandlet her, kan forhindre et sådant skift.

Terminologi for skift fra IV- til PO-antibiotika

• Sekventiel behandling: Skift til den orale version af det samme præparat.
  • Eksempel:
• Skiftbehandling: Skift til et oralt lægemiddel, der er en anden sammensætning og har samme styrke.
  • Eksempel:
• Step-down-terapi: Skift til et oralt lægemiddel, der er et andet stof og har en anden hyppighed, dosis eller et andet aktivitetsspektrum.
  • Eksempel: Levofloxacin 500 mg IV Q24H til ciprofloxacin 500 mg PO Q12H.
• Eksempel: Levofloxacin 500 mg IV Q24H til ciprofloxacin 500 mg PO Q12H: Ampicillin-sulbactam 1,5gm IV Q6H til amoxicillin-clavulansyre 875mg/125mg PO Q12H.

Oral biotilgængelighed: Den mængde af lægemiddel, der kommer ind i det systemiske kredsløb, når dette lægemiddel indtages oralt.

Potentielle fordele ved at skifte fra IV- til PO-antibiotika

• Udvider fjernelse af intravenøst kateter og reducerer chancerne for centralline-associerede blodstrømsinfektioner
• Udvider udskrivelse fra hospitalet (dvs, reducere opholdslængden)
• Reducer mængden af væske, der administreres til patienten (kan være særlig vigtigt for patienter med kongestiv hjertesvigt)
• Øge patienttilfredsheden og komforten
• Reducer IV-relaterede mobilitetsbegrænsninger
• Fjernelse af muligheden for flebitis/tromboflebitis
• Reducer arbejdsbyrden på apotek og sygepleje
• Mindre omkostninger

Potentielle ulemper ved at skifte fra IV- til PO-antibiotika

• Mindre mulighed for at overvåge adherence
• Mindre let adgang til akut indgivelse af medicin eller væske
• Potentiale for mindre klinisk effektivitet, afhængigt af sygdomstilstanden

Ideale egenskaber ved et antibiotikum, der anvendes af et IV til PO-program

• Kliniske data understøtter effekten for en given indikation, herunder tilstrækkelig penetration til infektionsstedet
• Udmærket biotilgængelighed
• Hyppig doseringsskema
• Ingen væsentlig fødevare- eller lægemiddel-lægemiddelabsorptionsproblemer
• Få bivirkninger ved oral indtagelse
• Lette opbevaringsmuligheder
• Lette piller til at sluge (herunder oral opløsningsformulering tilgængelig og/eller kapacitet til at knuse tabletter og/eller kapacitet til at åbne kapsler, så de kan gives via NG, PEG, eller PEJ-slange)
• Billig
• Ingen restordre

Faktorer, der skal screenes for før skift fra IV- til PO-antibiotika

• Suspekt(e) infektionstype(r)
• Duration af IV-antibiotika modtaget til dato
  • Fælles at give 24-48 timer IV før skift til PO for at give mulighed for at flere kliniske data bliver tilgængelige og for at patienten kan vise klinisk forbedring
• Klinisk forbedring
  • Stabiliserede vitale tegn
    • Hjertefrekvens < 90 slag pr. minut (i.e., ikke takykardi)
    • Respirationsfrekvens < 20 vejrtrækninger pr. minut (dvs, ikke tachypnisk)
    • Stabilt blodtryk og gennemsnitligt arterielt tryk
  • Forbedring i feberkurve
    • Afebril (T < 100.4 F) i mindst 24 timer
      • Gør notat om brug af febernedsættende behandling
• Opnåelse af leukocytose
  • Idealt WBC < 15 celler/mm3
• Symptomatisk forbedring
• Forbedring af mental status

Allergier

Medicinprofil (idet der tages højde for potentiale for lægemiddel-lægemiddelinteraktioner)

Labs, herunder nyrefunktion og leverfunktion

Evne til at synke eller modtage enteral ernæring

• Indtagelse af mad og drikke væske
• Tolerance af anden oral medicinering
• Modtagelse af parenteral ernæring (f.eks.g., PPN, TPN)

Følsomhedsprofil for inficerende organisme(r)

Støttende data for anvendelse af orale antibiotika til behandling af den givne infektionstype & organisme

Faktorer, der kan forhindre skift fra IV- til PO-antibiotika

• Nødvendigt medicin(er), der ikke findes i en oral formulering
• Klinisk ustabilitet
• Aktiv ordre om ingen medicinering gennem munden (NPO-status)
• Løbende kvalme og/eller opkastninger
• Signifikant risiko for aspiration
• Abnormale anatomi af mave-tarmsystemet (f.eks.g., anamnese med kolektomi)
• Abnormale gastrointestinale transittid (f.eks. svær diarré)
• Malabsorptionssyndrom
• Gastrointestinal obstruktion (f.eks, ileus)
• Aktiv gastrointestinal blødning
• Kontinuerlig mavesugning
• Kontinuerlig sondeernæring, der ikke kan afbrydes
• Aktivt modtagende højdosis vasopressorer (kan kompromittere den gastrointestinale blodgennemstrømning og reducere absorptionen)
• Orale antibiotika ikke gunstige for antibiotikaindikation
  • Mulige eksempler: Blodstrømsinfektion, infektiøs endokarditis, meningitis, hjerneabscess, akut osteomyelitis, nekrotiserende fasciitis, febril neutropeni, endofthalmitis, eller orbital cellulitis
• Mangel på fungerende immunsystem, der forstyrrer vurderingen af den kliniske forbedring
• Mikrobiologiske kulturer har ikke haft tilstrækkelig tid til at inkubere

Omtrentlig oral biotilgængelighed* af nogle antimikrobielle lægemidler, der kan overvejes til IV til PO konvertering

Under 50%	50%-75%	Over 75%
Acyclovir (15%), Amoxicillin-clavulansyre (30 %), Azithromycin (40 %), Cefixime (45 %), Cefuroxime axetil (40 %), Letermovir (35%), Penicillin V (25%)	Amoxicillin (75%), Ampicillin (50%), Cefpodoxim proxetil (50%), Delafloxacin (60%), Dicloxacillin (70%), Valacyclovir (55%), Valganciclovir (60%)	Ceftibuten (80%), Ciprofloxacin (80%), Clindamycin HCl (90%), Doxycyclin (>90%), Fluconazol (>90%), Isavuconazonsulfat (95%), Levofloxacin (100 %), Linezolid (100 %), Metronidazol (80 %), Minocyclin HCl (90 %), Moxifloxacin (90 %), Rifampin (90 %), SMX-TMP (95 %), Tedizolid (90 %), Voriconazol (95%)

*Kan variere afhængigt af nyrefunktion, patientens alder, interaktioner mellem lægemidler, interaktioner mellem lægemidler og fødevarer, formulering, fastende versus med mad, dosering eller andet.

Ressourcer fra IV til PO & Læsning

Journalartikler & Vejledningsdokumenter

• CDC’s kerneelementer i hospitalers antibiotikaforvaltningsprogrammer.
• Konvertering af intravenøs til oral terapi. Kapitel 29 fra Competence Assessment Tools for Health-System Pharmacists Fourth Edition. 2008.
• Implementering af et program for skift fra i.v. til oral antimikrobiel behandling. American Journal of Health-System Pharmacy. 2001.
• Antibiotisk varighed og timing af skiftet fra intravenøs til oral rute for bakterielle infektioner hos børn: systematisk gennemgang og retningslinjer. Lancet. 2016.
• Overgang fra intravenøs til oral behandling: en kortfattet gennemgang. Journal of Pharmacology and Pharmacotherapeutics. 2014.

Skarte referencer og oversigter

• Public Health Ontario IV to PO Overview
• SHEA Quick Guide for IV to PO Conversion
• Southern Health Quick Guide for IV to PO Switch
• Alberta Health Services IV to PO Quick Reference
• University of Rhode Island IV to PO Quick Reference

Institutionelle politikker og procedurer

• Jackson Memorial Hospital Politik for konvertering af antibiotika IV til PO & Procedure
• Stanford Health Care Politik for IV til PO & Procedure
• Northern Health IV til PO-konvertering Klinisk praksisstandard
• Nottingham University Hospitals Guideline for IV to PO Switch
• Gloucestershire Hospitals IV to PO switch Guideline
• Children’s Health Queensland Hospital and Health Service IV to PO Guideline
• New York-Presbyterian Community Acquired Pneumonia and IV to PO Guideline

Sluttende kommentarer

Jeg håber, at du har fundet dette som en nyttig ressource.

For at afslutte denne artikel vil jeg gerne dele et udsagn, som en ukendt person engang sagde, mens han diskuterede, hvornår man skulle skifte fra et IV-antibiotikum til et PO-antibiotikum.

“Fejlen ved ikke, hvordan lægemidlet er kommet dertil.”

Dette udsagn kan være nyttigt at dele med andre, når du overvejer, om det er på tide at skifte fra et IV-antibiotikum til et oralt antibiotikum.

RECOMMANDERET TIL DIG