Diskussion
Vi fandt, at epileptiske patienter med venstresidige frontale foci havde signifikant hyppigere iktale, ikke-sproglige vokaliseringer end patienter med højresidige frontale foci.
Kun én undersøgelse nævnte lateraliseringsforskelle af iktal vokalisering ved frontallappeepilepsi (FLE). Ved at studere data fra 210 patienter med FLE anførte Bancaud og Talairach, at vokalisering var karakteristisk for de anfald, der havde oprindelse i den dominerende inferior frontal gyrus.6 Dette fund blev imidlertid kun nævnt i en tabel uden at definere den relative frekvens eller lateraliseringsværdi af iktal vokalisering. Desuden var disse data baseret på personlige fund uden blinde investigatorer. I denne undersøgelse var vokalisering også et fremtrædende træk ved anfald med oprindelse i det supplerende motoriske område og den forreste cingulære gyrus; lateraliseringsforskelle blev dog ikke rapporteret. En anden undersøgelse, der omhandlede 16 patienter med FLE,3 fandt ingen sammenhæng mellem lateralisering og vokalisering; der blev dog ikke nævnt nogen skelnen mellem PIV og lyde som følge af motorisk eller vegetativ iktal aktivitet. Gabr et al fandt, at patienter med TLE med dominerende foci havde iktale vokaliseringer oftere end patienter med ikke-dominante foci (62%v 37%), men denne tendens var ikke signifikant.1
Der er nogle fysiologiske argumenter for lateralisering af vokalisering. Vokalisering kunne fremkaldes ved direkte elektrisk stimulering af to frontallapsområder. Ved stimulering af Broca-området er det almindelige svar en forstyrrelse af sprogproduktionen7; i nogle tilfælde kunne der dog også fremkaldes en vokalisering fra Broca-området og også fra det kontralaterale Broca-homologområde.8 Ved stimulering af det supplerende motoriske område optrådte vokalisering oftere i det dominerende end i det ikke-dominante supplerende motoriske område.910 Tilstedeværelsen af afasiske symptomer efter infarkt eller fjernelse af det venstre supplerende motoriske område støtter også en lateraliseret deltagelse af området i lydgenerering.1112 Under automatisk tale viser det dominerende supplerende motoriske område en mere markant hyperperfusion end det ikke-dominante område.13 Desuden er lateraliseringen af lydproduktion ikke et specifikt menneskeligt fænomen; undermenneskelige hvirveldyr synes at have venstre hemisfærisk dominans af vokalproduktion.14
Vi er ikke i stand til at forklare mekanismen bag lateraliseringen af iktal vokalisering. Forholdet mellem kliniske manifestationer og det præcise sted for anfaldets oprindelse er generelt problematisk i FLE på grund af den hurtige udbredelse til den tilstødende eller fjerntliggende cortex eller endog til den kontralaterale frontallap.15 Følgelig kan mange iktale manifestationer skyldes anfaldsspredning.3 Med denne begrænsning in mente kan vi mistænke to områder, Broca- og de supplerende motoriske områder, i genereringen af PIV. Disse områder viser lateraliserede og ikke-lateraliserede træk ved generering af lydproduktion. Tendensen til dorsolateral lokalisering af det epileptogene fokus hos vores patienter med PIV og Bancaud og Talairachs resultater kan give anledning til den mulighed, at lateraliseringen af PIV i FLE kan være primært forårsaget af aktivering af Broca-regionen.
Og selv om sondringen mellem PIV og lyde, der skyldes motorisk og vegetativ anfaldsaktivitet, kan have subjektive elementer, fandt vi en tilstrækkelig interobservatøroverensstemmelse. Denne sondring, der er vanskelig at udtrykke semantisk, kan sammenlignes med sondringen mellem dystoniske versus toniske stillinger, hovedversion versus hovedafvigelse,16cloni versus “rysten” i pseudoanfald og ensidig blinkning versus ansigtskloni.17
Tonisk anfald var den mest almindelige anfaldstype hos vores patienter. Nogle forfattere opstillede den hypotese, at vokalisering ved toniske anfald er et resultat af ufrivillig iktal sammentrækning af diafragma- og larynxmusklen.18 Denne antagelse er ikke blevet bekræftet. Hos syv patienter med toniske anfald vurderede vi den iktale lydproduktion som PIV, da en apnoeisk hændelse ikke var indlysende. De fleste af disse anfald involverede kun ét lem og havde ingen “generaliserede” træk. Det faktum, at PIV hos de fleste patienter havde en gentagende karakter, støtter også det synspunkt, at PIV i toniske anfald ikke er en konsekvens af en tonisk svælgkontraktion.
En af begrænsningerne i vores undersøgelse er, at vi kun havde data om talelateralisering hos 12 patienter; derfor kunne vi ikke undersøge, om PIV er relateret til højre-venstre lateralisering eller til taledominansen. En anden begrænsning er, at antallet af patienter er lille. Desuden var udvælgelsen af patienterne retrospektiv, og vi evaluerede kun patienter med afgrænset epileptogent område, og som forblev anfaldsfri postoperativt, hvilket også kan medføre en udvælgelsesbias. På grund af disse begrænsninger skal den diagnostiske værdi af PIV evalueres i prospektive undersøgelser.
Sammenfattende fandt vi, at iktal vokalisering kunne være et lateraliseringstegn ved frontallapsanfald. Den hyppige forekomst af PIV hos patienter med venstresidig FLE (75 %) og dens sjældne forekomst hos patienter med højresidig FLE (13 %) kan forbedre sandsynligheden for en korrekt lateralisering af den epileptogene zone under den diagnostiske proces. Lateraliseringen af PIV tyder på, at ikke kun tale, men også vokalisering på et subverbal niveau også viser en venstre hemisfærisk dominans hos mennesker.