Baggrund

Extraduralt hæmatom (EDH) er defineret som en akut blødning mellem dura mater og den indre overflade af kraniet. Et EDH kan forårsage kompression af lokale hjernestrukturer og en stigning i det intrakranielle tryk. Hvis det intrakranielle tryk fortsætter med at stige, kan der opstå en cerebellar herniation, der fører til hjernestammedød.

Patienter, der oftest rammes af ekstradurale hæmatomer (EDH), er voksne mænd i alderen 20-30 år.

Ætiologi

Et ekstraduralt hæmatom skyldes oftest et kranietraume i temporoparietalregionen, typisk efter et fald, et overfald eller en sportsskade. Et EDH er i 75 % af tilfældene forbundet med en kraniefraktur.

Pterion er et anatomisk landmærke, hvor parietal-, frontal-, sphenoid- og temporalknoglerne smelter sammen. Pterion er særligt sårbart over for frakturer, da knoglen på dette sted er relativt tynd. Den midterste meningealarterie (MMA) ligger også under pterion, og derfor kan en fraktur på dette sted resultere i en bristning af MMA. Som følge heraf er den midterste meningealarterie involveret i 75 % af de ekstradurale hæmatomer.

EDH kan også opstå sekundært til brud på en vene, især hvis den midterste meningealvene eller de durale sinusser er involveret.

Sjældent kan EDH opstå sekundært til arteriovenøse abnormiteter eller blødningsforstyrrelser.

Patofysiologi

Da mængden af blod, der lækker fra det beskadigede blodkar ud i det ekstradurale rum, stiger, begynder det at strippe det yderste lag af meninges, dura mater, væk fra kraniet.

Dette fører ofte til det citronformede hæmatom, som er synligt på CT- og MRI-billeder.

Hvis det ekstradurale hæmatom fortsætter med at vokse i størrelse, stiger trykket inde i kraniet (det intrakranielle tryk) også. Uden behandling kan dette øgede tryk forårsage skade på hjernen gennem midterlinjeforskydning (forskydning af hjernen) og tentorial herniation (se figur 2).

Et stigende niveau af det intrakranielle tryk (ICP) vil i sidste ende føre til hjernestammedød.

Kliniske træk

Historie

Typiske symptomer på EDH omfatter:

• Hovedpine
• Kvalme og opkastninger
• Forvirring
• Bevisthedstab (typisk umiddelbart efter en hovedskade) efterfulgt af en periode med klarsyn
• Progressivt faldende bevidsthedsniveau (udvikler sig typisk flere timer efter den oprindelige skade)

Klinisk undersøgelse

Typiske kliniske tegn på EDH omfatter:

• Ømhed i kraniet (i forbindelse med skaden)
• Forvirring
• Faldet GCS
• Reduceret GCS
• Kraniale nerveunderskud (f.eks.f.eks. oculomotorisk nervelammelse, der forårsager en fast dilatation af den ipsilaterale pupil)
• Motoriske eller sensoriske underskud i de øvre og/eller nedre lemmer (f.eks. hemiparese, paræstesi)
• Hyperrefleks og spasticitet
• Opstående plantarstilling (Babinski-tegn)
• Cushings triade: en fysiologisk reaktion på forhøjet intrakranielt tryk, herunder bradykardi, hypertension og dyb/irregulær vejrtrækning.

Undersøgelser

Bedste undersøgelser

Bedste undersøgelser, som kan være relevante, omfatter:

• Kapillær blodglukose: for at udelukke hypoglykæmi som årsag til nedsat GCS
• ECG:

Blodprøver

Relevante blodprøver kan omfatte:

• FBC: til at identificere anæmi, som muligvis skal korrigeres
• U&Es: for at udelukke elektrolytforstyrrelser, der kan bidrage til en nedsat GCS
• CRP: hvis der overvejes en samtidig eksisterende infektion
• Koagulation: for at udelukke underliggende koagulopati
• Gruppe og spar: for at muliggøre transfusion af blodprodukter, især relevant, hvis patienten skal på operationsstuen

Billeddannelse

CT hoved

En CT hoved er den gyldne standardundersøgelse i tilfælde af mistanke om intrakraniel blødning. Denne undersøgelse bør anmodes om hurtigst muligt, hvis der er mistanke om intrakraniel blødning.

Det primære kendetegn på CT-hovedet i forbindelse med EDH er en bikonveks “citronformet” masse (snarere end den typiske “bananformede”, der er forbundet med subdurale blødninger). Denne karakteristiske citronform opstår, fordi hæmatomet udvider sig medialt, fordi det ikke er i stand til at udvide sig ud over de punkter, hvor duraen er tæt bundet til kraniets suturlinjer.

Sekundære træk på CT-hovedet kan omfatte midterlinjeforskydning og hjernestammeherniation, som begge er indikationer for tidlig kirurgisk indgreb.

MRI-hoved

MRI-hoved har kun få fordele i forhold til CT og tager meget længere tid at udføre scanningen, hvilket gør den mindre ideel i akut sammenhæng.

MRI kan anvendes i den subakutte kontekst til at vurdere for tegn på underliggende cerebrale kontusioner, iskæmi eller diffus axonal skade.

Skullrøntgen

Skullrøntgen anvendes typisk ikke i forbindelse med udredning af EDH, men hvis der konstateres en kraniefraktur på en kranierøntgenundersøgelse bør der omgående udføres en CT hoved for at vurdere for tegn på EDH.

Cerebral angiografi

Cerebral angiografi kan anvendes i den subakutte situation til at vurdere, om der er tale om en underliggende arteriovenøs misdannelse, som kan være årsag til EDH (f.eks. hvis der ikke har været tale om et traume).

Håndtering

Initial håndtering

Stabilisering af patienten

Initial håndtering af en patient med en formodet EDH bør følge en ABCDE-tilgang for at sikre, at patienten er stabil, før man overvejer yderligere håndteringsmuligheder.

Korrektion af koagulationsundersøgelser

Alle patienter på antikoagulation vil kræve reverseringsmidler for at forhindre yderligere blødning og udvidelse af EDH-hæmatomet. Hvis en patient er antikoaguleret med warfarin, anvendes Beriplex almindeligvis til hurtigt at erstatte vitamin-K-afhængige koagulationsfaktorer og normalisere INR. Hæmatologien vejleder typisk om reversering af antikoagulationen.

Patienter, der viser sig at have en koagulopati (f.eks. forlænget PT, trombocytopeni), skal drøftes med hæmatologien med henblik på rådgivning om passende behandlinger (f.eks. friskfrosset plasma, trombocyttransfusion).

Antibiotika

Profylaktisk antibiotika kan gives, især i forbindelse med en åben kraniefraktur for at reducere risikoen for intrakraniel infektion.

Anticonvulsiv medicinering

Patienter, der præsenteres med akut EDH, har en øget risiko for at udvikle krampeanfald og kan derfor midlertidigt påbegyndes med antikonvulsiv medicin for at forebygge krampeanfald (f.eks. levetiracetam, phenytoin).

Agenter til reduktion af ICP

Mannitol kan anvendes intravenøst for at bidrage til midlertidigt at reducere ICP (via en osmotisk effekt) forud for kirurgisk behandling.

Barbiturater kan anvendes for at bidrage til at reducere ICP og beskytte hjernen mod anoxi.

Den definitive behandling

Valget af den definitive behandling varierer afhængigt af blødningens placering, alder, størrelse og kliniske karakteristika.

Konservativ behandling

Konservativ behandling kan være hensigtsmæssig, hvis blødningen er meget lille med minimal masseeffekt (dvs. midterlinjeforskydning).

Burrhulskraniotomi

Burrhulskraniotomi udføres ofte til håndtering af akut EDH, hvilket giver mulighed for evakuering af hæmatomet.

Traumakraniotomi

En traumakraniotomi anvendes typisk i forbindelse med akut EDH med betydelig masseeffekt for både at evakuere blodet, behandle årsagen til blødningen (f.eks. ligatur af et kar) og reducere det intrakranielle tryk.

Hæmikraniektomi

Hvis der er tale om en stor blødning og/eller et stort associeret cerebralt ødem kan der foretages en hemikraniektomi (også kendt som dekompressiv kraniektomi) i et forsøg på at forhindre hjernestammeherniation og død som følge af stigende intrakranielt tryk.

Postoperativ behandling

Patienterne kræver nøje observation i den postoperative periode, herunder regelmæssige neurologiske observationer. Formålet er at forebygge eventuelle sekundære insults (f.eks. ødem, iskæmi eller infektion). ICP-overvågning og gentagne CT-scanninger er nyttige til at opdage tidlige tegn på klinisk forværring.

Prognose

De fleste patienter med et ekstraduralt hæmatom, selv om det er relativt stort, har en god prognose, hvis de får en tidlig evakuering af hæmatomet. Prognosen forværres imidlertid betydeligt, hvis det kirurgiske indgreb forsinkes.

Kliniske træk, der er forbundet med en dårligere prognose, omfatter:

• Lavt GCS ved præsentation
• Ingen anamnese af et lukket interval
• Pupil abnormiteter
• Decerebrate rigiditet
• Præeksisterende hjerneskade

Komplikationer

Komplikationer ved EDH omfatter:

• Infektion: på grund af kraniefraktur eller som følge af operativt indgreb
• Cerebral iskæmi: Typisk opstår der ved siden af hæmatomet
• Krampeanfald
• Kognitiv svækkelse
• Hemiparese
• Hydrocephalus på grund af obstruktion af ventriklerne
• Hjernestammeskade:

Nøglepunkter

• Ekstraduralt hæmatom (EDH) er defineret som en akut blødning mellem dura mater og den indre overflade af kraniet.
• Et ekstraduralt hæmatom er oftest forårsaget af kranietraumer i temporoparietalregionen, typisk efter et fald, et overfald eller en idrætsskade.
• Typiske symptomer på EDH omfatter hovedpine, kvalme/opkastning, forvirring og nedsat bevidsthedsniveau.
• Typiske kliniske tegn på EDH omfatter forvirring, kranienerveunderskud, motoriske eller sensoriske underskud i lemmerne, hyperrefleksi, spasticitet, opadgående plantarstilling og Cushings triade.
• Den vigtigste undersøgelse ved EDH er en CT-undersøgelse af hovedet for at identificere blødningen og informere om den præoperative planlægning.
• Behandling af EDH indebærer i første omgang stabilisering af patienten efterfulgt af kirurgisk indgreb med et burrhul eller en kraniotomi for at evakuere hæmatomet.
• Prognosen for EDH er god, hvis den behandles hurtigt, men dårlig, hvis den kirurgiske behandling forsinkes.
• Komplikationer omfatter infektion, cerebral iskæmi, kramper, hydrocephalus og hemiparese.

Revisor

Mr Konstantinos Lilimpakis

Neurokirurgisk Klinisk Fellow

Redaktør

Samantha Strickland

Hull York Medical Student

1. Redigeret billede oprindeligt fra Mariana Ruiz Villarrea. Offentliggjort online 2007 Jan 4. Tilgængelig her:
2. Rengachary SS (red.), Ellenbogen RG (red.). Principles of Neurosurgery, 2. udgave. Elsevier; 2005
3. Billede af Richard Millard. Udgivet online 2009 sept. 16. Tilgængelig her:
4. Kernohan-fænomenet. Tilgængelig her:
5. Extradural Hæmorrhage. Case udlånt af Dr. Sandeep Bhuta, Radiopaedia.org. Fra sagen rID: 4458.
6. Billede af Hellerhoff. Publiceret online 2009 Nov 1. Tilgængelig her:
7. Misulis KE, Head TC. Netter’s Concise Neurology, opdateret udgave. Elsevier; 2017.
8. Lindsay KW, Bone I, Fuller G. Neurology and Neurosurgery Illustrated, 5th Elsevier; 2011.
9. Henry MM (red.), Thompson JN (red.). Klinisk kirurgi, 3. udgave. Elsevier; 2012.