30-årig mand med sløret syn i midten

Alex W. Cohen, MD, PhD og Jordan M. Graff, MD

Den 9. marts 2008

Opdateret af Lindsay K. McConnell, MD

Den 8. maj 2017

Hovedklagen:

Historie for den nuværende sygdom: Sløret centralt syn på venstre øje: En 30-årig hvid mand bemærkede central synsforvrængning og synstab på venstre øje (OS) i løbet af de sidste par uger. Hans lokale optometrist henviste ham til University of Iowa Department of Ophthalmology and Visual Sciences for yderligere evaluering.

Okularhistorie: Ingen.

Medicinsk historie: Patienten rapporterede ingen tidligere systemiske sygdomme eller sygdomme.

Medicinering: Ingen.

Familiehistorie: Ingen familiære øjensygdomme og i øvrigt ikke medvirkende.

Social historie: Gift, bor sammen med sin kone. Han arbejder som computerprogrammør. Patienten har boet i Mississippi River Valley i hele sit liv.

Okularundersøgelse:

• Synsstyrke, uden korrektion: Højre øje (OD)–20/20; OS–20/40
• Motilitet: Fuld, begge øjne (OU)
• Intraokulært tryk: OD — 15 mmHg; OS — 16 mmHg
• Pupiller: Lige reaktive over for lys. Ingen relativ afferent pupillær defekt (RAPD)
• Konfrontationsvisuelle felter (CVF): Fuldt, OU
• Ekstern og forreste segmentundersøgelse: Normal, OU
• Udvidet fundusundersøgelse (DFE):
  • OD: Klar glaslegeme og sund synsnerve uden bleghed eller ødem. Der er peripapillær atrofi og mørk pigmentering. Normal macula og normale kar. I periferien er der enkelte “udstansede” chorioretinale ar.
  • OS: Klar glaslegeme uden nogen som helst celler eller tegn på betændelse. Synsnervehovedet er sundt uden bleghed eller ødem. Der er peripapillær atrofi og øget pigmentering. Inden for makulaen er der en hævet gullig subretinal læsion (se figur 1 og 2).

Figur 1

A: 30-graders fundusfoto, OD. Bemærk de peripapillære atrofiske forandringer.	B: 30-graders fundusfoto, OS. Tilsvarende peripapillære atrofiske og pigmentforandringer er tydelige. Bemærk den chorioretinale “histospot” inden for macula og fraværet af glaslegemesbetændelse.

Figur 2: Forstørret billede af de chorioretinale ar, der er vist i figur 1B. Bemærk forhøjningen og den blødgjorte kant, der omgiver læsionen nær fovea (pil), og tilstedeværelsen af en lille mængde eller subretinal blødning.

Figur 3

A: OCT-scanninger (Optical Coherence Tomography) af begge øjne viser en forøgelse af den centrale makulare tykkelse (CMT) OS (295µm) i forhold til OD (205µm). A).	B: Bemærk tilstedeværelsen af subretinal væske og forvrængning af den foveale depression, OS.

Kursus: Denne patient har en anamnese og et klinisk udseende, der i høj grad tyder på det formodede okulære histoplasmose-syndrom (POHS). Selv om hans tykke, gule macula-læsion ikke er helt klassisk (se figur 5 og diskussion nedenfor), tyder alt på, at der er udviklet en choroidal neovaskulær membran (CNVM) i denne venstre macula på stedet for et chorioretinalt ar. Vi drøftede i lang tid med patienterne mulighederne for behandling, herunder etablerede kliniske undersøgelser af makulær laser- eller fotodynamisk terapi (PDT) af læsionen. Derudover blev patienten informeret om tidlige resultater i litteraturen og personlige erfaringer, der tyder på gode resultater med off-label brug af intravitreal bevacizumab (Avastin). Patienten valgte intravitreal injektion, som blev udført uden komplikationer. Han blev set igen fire uger efter injektionen, og på det tidspunkt var hans syn forbedret til 20/20, og nethindelæsionen var tør både klinisk og ved OCT (figur 4).

Figur 4: OCT-scanning af venstre øje 4 uger efter en enkelt intravitreal injektion af bevacizumab (Avastin), der viser opløsning af den subretinale væske (CMT, 210 µm) og genoprettelse af den normale foveale kontur.

Diskussion: Presumed Ocular Histoplasmosis Syndrome (POHS) er en klinisk diagnose, der stilles på baggrund af en konstellation af okulære fund, som oprindeligt blev beskrevet i 1960. Syndromet er en inflammatorisk lidelse, der er blevet postuleret at være et resultat af systemisk infektion med den dimorfe svamp Histoplasma capsulatum. Der er imidlertid ikke foretaget nogen bekræftende undersøgelser, som direkte implicerer denne svamp i sygdommens patogenese. Epidemiologiske data tyder snarere på, at prævalensen af POHS er stærkt forøget i områder med endemisk forekomst af Histoplasma-organismer. Det er kendt, at mennesker, der bor i Ohio- og Mississippiflodens dale, har en klassisk positiv hudtest på op til 70 % for eksponering for H.capsulatum. Faktisk reagerer langt de fleste patienter med POHS positivt på denne hudtest. Det er dog kun ca. 4,4 % af patienterne med en positiv hudtest, der har beviser for POHS. Der er derfor fortsat en formodet sammenhæng mellem H. capsulatum og POHS.

Det skal bemærkes, at patienter med POHS ofte er unge og i øvrigt raske, og at nethindelæsionerne kan medføre betydelige funktionelle synstab i denne befolkning i den erhvervsaktive alder.

Diagnosen POHS stilles på grundlag af identifikation af klassiske fundusfund. Disse er tilstedeværelsen af peripapillær atrofi eller pigmentering, tilstedeværelsen af karakteristiske “udstansede” chorioretinale atrofiske læsioner og fraværet af overliggende glaslegemeforandringer. De peripapillære ændringer menes at repræsentere en regredieret choroidal neovaskulær membran (CNVM), og de “udstansede” læsioner menes at repræsentere områder med hæmatogen udsåning af H. capsulatum til nethinden. Det skal bemærkes, at mange af de perifere “udstansede” chorioretinale ar også kan være forbundet med små CNVM’er, som ikke er blevet klinisk påvist, og som regredierer spontant. Klassiske eksempler på disse læsioner kan ses i figur 5. Ofte, som i det tilfælde, der præsenteres her, vil POHS ofte blive præsenteret for øjenlægen med en symptomatisk CNVM, der involverer macula eller fovea. I dette tilfælde var den makulære læsion noget usædvanlig med en tyk gul substans, hvorimod CNVM’en i POHS ofte er et grågrønt spidsnettet, der stammer fra et chorioretinalt ar (se figur 6), som defineres tidligt på angiogrammet og lækker sent.

Figur 5

A: POHS hos en patient med betydelig peripapillær atrofi og pigmentforandring, der viser udseendet af en regredieret peripapillær CNVM, som er blevet postuleret som kilden til disse læsioner.	B: Perifere chorioretinale ar hos en patient med POHS.

Figur 6

A: Grågrøn macula CNVM hos en patient med POHS	B: Fluorescein angiogram af patienten i figur 6A viser det klassiske lækagemønster, der er forbundet med CNVM hos en patient med POHS.

Patogenesen for CNVM er ukendt; flere forfattere har dog foreslået, at der efter hæmatogen spredning af organismerne til nethinden opstår områder med fokal inflammation, hvilket fører til en forstyrrelse i Bruchs membran og dermed prædisponerer for CNVM-dannelse. POHS er også blevet postuleret som et resultat af en autoimmun udløsning, som er udløst af tilstedeværelsen af den infektiøse organisme. Under alle omstændigheder bliver patienterne normalt enten identificeret, mens de er asymptomatiske (minoritet), eller de kommer til en øjenlæge med klager over nedsat syn.

Behandlingen af POHS har udviklet sig i løbet af de sidste mange år, og selv om der ikke findes nogen direkte terapi, der er rettet mod organismen, er flere modaliteter blevet identificeret som gavnlige i behandlingen af den ledsagende CNVM. Historisk set resulterede laserfotokoagulation i en hæmning af veldefinerede, klassiske ekstrafoveale, juxtafoveale og peripapillære læsioner i POHS kunne opnås. Det resulterende centrale scotom var imidlertid undertiden uacceptabelt i stedet for nyere terapeutiske muligheder. Fotodynamisk terapi (PDT) med verteporfin blev godkendt af FDA til behandling af CNVM i forbindelse med POHS i slutningen af 2001 og viste sig at være sikker og effektiv til behandling af denne sygdom. Da anti-VEGF-midlerne havde vist sig at være effektive til behandling af CNVM i forbindelse med AMD, blev der i midten af 2000’erne offentliggjort caserapporter, der viste deres succes i behandlingen af neovaskulære membraner hos patienter med POHS. Efter offentliggørelsen af talrige caserapporter og retrospektive oversigter, der viste effektiviteten af behandling med anti-VEGF-midler, er de blevet standardbehandling, der anvender de samme principper som dem til behandling af CNVM i forbindelse med AMD.

Diagnose: Formodet okulært histoplasmose-syndrom (POHS) med CNVM

EPIDEMIOLOGI Histoplasma capsulatum – endemisk organisme i Ohio- og Mississippi-flodens dale 2000 mennesker om året, der bor i endemiske områder, vil lide betydeligt synstab Ingen køns- eller raceprævalens	SIGNER Diagnosen består af følgende fund: udstansede choroidale læsioner (“histo-spots”) juxtapapillære atrofiske pigmentforandringer choroidal neovaskularisering ingen betændelse i glaslegemet
SYMPTOMER I mangel af CNVM, der påvirker den centrale skarphed, er de fleste patienter asymptomatiske Patienter med centrale chorioretinale ar eller CNVM kan klage over: Mindsket centralt syn Partielt eller fuldstændigt centralt eller paracentralt scotom Metamorphopsi	TREATMENT Anti-VEGF-behandling for CNVM

Differentialdiagnoser for makulært chorioretinalt ar med tilhørende væske:

• Toxoplasmose (ville have glaslegemsbetændelse)
• Myopisk degeneration
• Angiod striber
• Alders-Related Macular Degeneration (AMD)
• Central Serøs Chorioretinopati (CSCR)
• Punctate Inner Choroidopathy (PIC)
• Multifokal Choroiditis (MFC)
• Idiopatisk CNVM