Indledning

Plejehjem i USA afsætter flere ressourcer til behandlingsbehov hos særlige befolkningsgrupper, primært gennem oprettelse af specialplejeenheder. Flere tendenser har bidraget til oprettelsen af disse enheder. Størrelsen af plejehjemspopulationen er steget med 1 til 2 procent om året fra 1987 til 1996, og nutidens plejehjemspopulation er mere funktionelt og kognitivt handicappet og kræver mere kvalificeret og/eller specialiseret pleje end nogensinde før (Spillman, Krauss og Altman, 1997). Kortere ophold på hospitaler har også resulteret i et større behov for kvalificeret og rehabiliterende pleje efter hospitalsindlæggelse. Hjemmesygepleje har delvist imødekommet dette behov, men der er fortsat en undergruppe af personer, som har brug for sofistikeret, arbejdskrævende, 24-timers kvalificeret tilsyn. Desuden har den stigende offentlige bevidsthed om Alzheimers sygdom og beslægtede demenssygdomme skabt interesse for programmer, der tilbyder tjenester, som er skræddersyet til behovene hos personer med disse sygdomme.

Denne rapport er baseret på 1996 Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) Nursing Home Component (NHC), som blev gennemført af Agency for Health Care Research and Qualtiy (AHRQ). Den indeholder skøn over antallet og fordelingen af plejehjem efter facilitetstype, ejerskabstype og kædetilknytning, certificeringsstatus, facilitetens størrelse og geografisk fordeling. De plejehjemskarakteristika, der præsenteres i denne rapport, er afledt af oplysninger fra administratorer og udpeget personale på de plejehjem, der indgår i stikprøven.

MEPS NHC 1996 er en national, årelang panelundersøgelse af plejehjem og deres beboere. MEPS er den tredje i en række AHRQ-sponsorerede undersøgelser med henblik på at indsamle oplysninger om den amerikanske offentligheds brug af og udgifter til sundhedspleje. Den første undersøgelse var National Medical Care Expenditure Survey (NMCES) fra 1977, og den anden var National Medical Expenditure Survey (NMES) fra 1987. NMES var den første nationale udgiftsundersøgelse, der indeholdt en institutionel komponent, der udtrykkeligt var designet til at indsamle detaljerede oplysninger om sundhedsudgifter for personer i langtidsplejeinstitutioner (Potter, 1998).

^top

Definition af specialplejeenheder

Specialplejeprogrammer spænder over et kontinuum, fra individualiseret behandling af personer med særlige behov til formelle programmer, hvor specialiserede udbydere tager sig af personer med særlige behov. Disse programmer kan også afsætte specifikke dele af en plejefacilitet til personer med særlige behov eller danne særskilte enheder, der er specifikt udpeget og bemandet til personer med særlige behov. F.eks. udforskes de mange muligheder med hensyn til behandling af Alzheimers sygdom og beslægtede demenssygdomme i de undersøgelsesresultater, der rapporteres i Leon, Chang-Kuo og Alvarez (kommende). I disse forskningsresultater henviser “specialpleje” til enheder, der er oprettet for enhver særlig befolkningsgruppe og ikke kun til enheder, der er beregnet til Alzheimers sygdom og beslægtede demenssygdomme.

MEPS NHC indsamlede data om “formelle” specialplejeenheder som led i et forsøg på at afgrænse strukturen af plejeinstitutionen og enhver større institution, som den måtte være en del af. Mere specifikt spurgte intervieweren i undersøgelsen:

“Vi er interesserede i at få kendskab til eventuelle specialplejeenheder inden for enheder med et bestemt antal senge, der er identificeret og dedikeret til beboere med specifikke behov eller diagnoser. Har nogen specialplejeenheder, som f.eks. dem, der er anført på dette kort?”

Respondenten fik derefter vist et kort med en liste over følgende typer af specialplejeenheder og blev spurgt, hvilke(n) type(r) af enheder anlægget indeholdt:

• Alzheimer og beslægtede demenssygdomme.
• HJÆLPEMIDLER/HIV.
• Dialyse.
• Børn med handicap.
• Hjerneskade (traumatisk eller erhvervet).
• Hospice.
• Huntingtons sygdom.
• Rehabilitering.
• Ventilator/pulmonal.
• En anden form for enhed.

Hvis der blev valgt “en anden form for enhed”, blev respondenten bedt om at angive nærmere detaljer, og svarene blev kodet i eksisterende eller nye kategorier. Respondenterne blev også bedt om at oplyse antallet af senge i hver type enhed, de angav. Da der tilsyneladende ikke er nogen klar og generelt accepteret sondring i plejehjemsbranchen mellem rehabiliteringsenheder og subakutte plejeenheder, blev de enheder, der angav “en anden form for enhed” som “subakut”, samlet i kategorien rehabilitering. Hvis en institution angav mere end én enhed i en kategori, blev sengene i disse enheder lagt sammen, og institutionen blev regnet som havende kun én enhed i den pågældende kategori.

I et efterfølgende spørgsmål blev der spurgt: “Har den direkte patientplejepersonale tilknyttet den?” I 96 procent af tilfældene var svaret “ja” (data ikke vist). Disse oplysninger giver yderligere støtte til det perspektiv, at den her analyserede særlige plejebehandling leveres i formelt adskilte enheder.

^top

Resultater

Som det fremgår af tabel 1, havde 19,2 procent af alle plejecentre mindst én særskilt specialplejeenhed. Disse specialplejeenheder indeholdt 120.440 senge eller 6,9 procent af alle plejehjemssenge.

Sygeplejehjem på hospitaler var mindre tilbøjelige end andre facilitetstyper til at have specialplejeenheder (8,0 procent mod 20,4 procent af plejehjem med kun sygeplejerskesenge og 22,9 procent af plejehjem med senge til selvstændig bolig og/eller personlig pleje).

Næsten to tredjedele (65,9 procent) af plejehjemmene drives med gevinst for øje, og næsten 20 procent (19,1 procent) af disse faciliteter indeholder specialplejeenheder. Blandt de profitorienterede faciliteter var der større sandsynlighed for at finde specialplejeenheder på plejehjem, der var en del af en gruppe eller kæde (22,0 procent), end på uafhængige faciliteter (12,8 procent). Faktisk fandtes næsten halvdelen (48,1 %) af alle senge i specialplejeenheder i almennyttige plejecentre, der var en del af en gruppe eller kæde (udledt af tabel 1). Der var også en klar sammenhæng mellem antallet af sygeplejerskesenge i anlægget og sandsynligheden for, at det indeholdt en specialplejeenhed. Procentdelen af plejehjem med en specialplejeenhed steg fra 4,2 procent af faciliteter med færre end 75 senge til 46,7 procent af faciliteter med 200 senge eller flere.

Tabel 2 indeholder mere detaljerede oplysninger om typerne af specialplejeenheder. Langt den største kategori af specialplejeenheder var for Alzheimers sygdom og beslægtede demenssygdomme; disse enheder udgjorde to tredjedele (65,7 procent) af alle specialplejeenheder, der fandtes i vores stikprøve (data stammer fra tabel 2). Mere end en tiendedel (12,6 procent) af plejehjemmene eller 2 130 hjem havde en Alzheimerenhed, og antallet af senge i disse enheder udgjorde i alt 73 400. Desuden havde 4,9 % af plejehjemmene en særskilt rehabiliterings- og/eller subakutplejeenhed med i alt 28 500 senge. Endelig havde næsten 800 institutioner en anden form for specialplejeenhed eller -enheder; der var 18 500 senge i disse enheder. De typer af enheder, der indgik i denne “andre” gruppering, var respirator-/lungeafdelinger, hospiceafdelinger, AIDS/HIV-afdelinger og afdelinger for hjerneskader (traumatiske eller erhvervede). Hver af disse typer var til stede i mindre end 1,5 % af stikprøven, hvilket udelukker en separat pålidelig vurdering af disse kategorier.

Plejehjem med særlige plejeenheder

Tabel 3 viser karakteristika for faciliteter med særlige plejeenheder, og med Alzheimer-enheder specifikt, sammenlignet med plejehjem uden særlige plejeenheder. Kun 4,7 procent af plejehjemmene med specialplejeenheder og 5,1 procent af plejehjemmene med Alzheimerenheder var hospitalsbaserede, sammenlignet med 13,0 procent af faciliteterne uden nogen form for specialplejeenhed.

Der var kun lille forskel i fordelingen af for-profit/non-profit ejerskab blandt plejehjem uden nogen specialplejeenheder, faciliteter med specialplejeenheder og faciliteter med Alzheimerenheder. Blandt de udbyttegivende faciliteter var der imidlertid forskelle mellem plejehjem, der var en del af en koncern eller kæde, og plejehjem, der var uafhængige. Kun 13,8 % af plejehjemmene med specialplejeenheder og 14,5 % af plejehjemmene med Alzheimerenheder var selvstændige hjem med gevinst for øje, mens 22,4 % af faciliteterne uden specialplejeenheder var selvstændige og med gevinst for øje.

Plejehjem med enhver form for specialplejeenhed, såvel som dem med Alzheimer-enheder specifikt, var mere tilbøjelige til at være certificeret af både Medicare og Medicaid (henholdsvis 84,7 procent og 80,0 procent) end faciliteter uden specialplejeenheder (70,4 procent). Endvidere havde over halvdelen (53,5 %) af plejehjemmene med specialafdelinger 125 eller flere plejepladser i alt, mens kun 18,1 % af plejehjemmene uden specialafdelinger lå inden for dette størrelsesinterval.

Alzheimer-enheder

Da Alzheimerenheder udgjorde to tredjedele (65,7 procent) af alle specialplejeenheder, kan vi præsentere mere detaljerede oplysninger om karakteristika for sådanne enheder. I 1996 havde den gennemsnitlige Alzheimerenhed eksisteret i lidt mere end 6 år (data ikke vist). Ifølge figur 1 havde 55,6 procent af enhederne været i drift i 5 år eller mindre. Mindre end en tiendedel (9,7 %) af enhederne havde været i drift i 11 år eller mere.

Den gennemsnitlige Alzheimerenhed indeholdt 34 senge (data ikke vist). Figur 2 viser, at 46,7 procent af enhederne havde 26-60 senge. Mindre end en tiendedel (8,9 procent) af enhederne havde mere end 60.

^top

Figurer

1. Antal år i drift

2. Antal år i drift

2. Antal senge

^top

Tabeller

1. Karakteristika for plejehjem med særlige plejeenheder og antal senge
i særlige plejeenheder

2. Typer af specialplejeenheder på plejehjem og antal senge i hver type

3. Karakteristika for plejehjem med specialplejeenheder, uden specialpleje
enheder og med Alzheimer-enheder

^top

Agency for Health Care Policy and Research. Round 1, facility-level public use file codebook. In: Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) NHC-001: Round 1 Sampled Facility and Person Characteristics, marts 1997 . Rockville (MD), 1997. AHRQ Pub. No. 97-DP21.

Bethel J, Broene P, Sommers JP. Stikprøveudformning af 1996 Medical Expenditure Panel Survey Nursing Home Component. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. MEPS Methodology Report No. 4. AHRQ Pub. No. 98-0042.

Leon JL, Chang-Kuo C, Alvarez RJ. Tendenser inden for specialpleje: ændringer i SCU fra 1991 til 1995. Journal of Mental Health and Aging (på vej).

Potter, DEB. Design og metoder for 1996 Medical Expenditure Panel Survey Nursing Home Component. Rockville (MD): Agency for Health Care Policy and Research; 1998. MEPS Methodology Report No. 3. AHRQ Pub. No. 98-0041.

Shah BV, Barnwell BG, Bieler GS. SUDAAN-brugermanual: software til statistisk analyse af korrelerede data. Research Triangle Park (NC): Research Triangle Institute; 1995.

Spillman B, Krauss N, Altman B. A comparison of nursing home resident characteristics: 1987 til 1996. Præsenteret på det årlige møde i Gerontological Society of America; 1997. Cincinnati (OH).

U.S. Bureau of the Census. Statistical abstract of the United States (Statistisk oversigt over USA): 1996 (116. udgave). Washington; 1996.

^top

Bilag

Datakilder og estimeringsmetoder

Dataene i denne rapport blev indhentet fra en nationalt repræsentativ stikprøve af plejehjem fra Nursing Home Component (NHC) i 1996 Medical Expenditure Panel Survey (MEPS). Udvælgelsesrammen blev udledt af den opdaterede National Health Provider Inventory fra 1991. NHC blev primært udformet med henblik på at tilvejebringe uvildige nationale og regionale skøn for populationen på plejehjem samt skøn over disse faciliteter og en række af deres karakteristika.

Stikprøven blev udvalgt ved hjælp af et to-trins stratificeret sandsynlighedsdesign, med udvælgelse af faciliteter i første trin. Den anden udvælgelsesfase bestod af en stikprøve af beboere pr. 1. januar 1996 og en rullende stikprøve af personer, der blev indlagt i løbet af året (Bethel, Broene og Sommers, 1998). Af de 1.123 støtteberettigede plejehjem, der indgik i stikprøven i NHC, svarede 85 procent. Skønnene i denne rapport er baseret på disse 952 berettigede, svarende faciliteter. For at bringe stikprøvens størrelse i overensstemmelse med den oprindelige plan om ca. 800 faciliteter ved udgangen af runde 3, blev der foretaget en deludvælgelse af stikprøven af faciliteterne ved udgangen af runde 1. I alt 127 faciliteter blev tilfældigt fravalgt.

De MEPS NHC-data, der analyseres her, blev indsamlet personligt i løbet af den første af tre dataindsamlingsrunder. Der blev anvendt et computerstøttet personligt interviewsystem (CAPI) til dataindsamling. Interviewet i runde 1 fandt sted i perioden marts-juni 1996. Hele dataindsamlingen i tre runder fandt sted over en periode på 1 1/2 år, med referenceperioden fra 1. januar 1996 til 31. december 1996 (Potter, 1998).

Spørgeskemaet om institutionerne var udformet med henblik på at indhente oplysninger om den komplekse struktur af institutioner, der tilbyder intern pleje eller behandling. Nogle plejehjem eller -enheder findes inden for større institutioner. I sådanne tilfælde kan den enhed, der optræder i stikprøverammen, være den større facilitet, plejehjemmet eller en afdeling inden for den større facilitet eller kun en af flere plejeenheder inden for den større facilitet. Derfor blev NHC’s spørgeskema for facilitet i runde 1 udformet således, at det kunne identificere den større facilitet, hvert enkelt kvalificeret plejehjem eller hver enkelt plejeenhed inden for den større virksomhed og andre dele af plejeboliger uden for sygehusvæsenet. Derfor kan referencepunktet for et specifikt spørgsmål være det plejehjem eller den plejeenhed, der indgår i stikprøven (i det følgende benævnt “plejehjem”), en større facilitet, en anden ikke-hospital boligdel af en større facilitet, et eller flere plejehjem inden for en større facilitet eller en mindre underenhed af det støtteberettigede plejehjem (Agency for Health Care Policy and Research, 1997).

Data om de plejehjem, der indgik i stikprøven, blev indhentet ved hjælp af et spørgeskema, der blev administreret via CAPI til administratorer eller udpeget personale på stedet. De angivne skøn er foreløbige og kan revideres, efterhånden som flere oplysninger fra andre dele af NHC bliver tilgængelige.

Data i datafiler, der er frigivet til offentligheden, er i nogle tilfælde blevet maskeret for at bevare fortroligheden af de plejehjem, der har svaret. Som følge heraf kan de skøn, der er foretaget ved hjælp af den offentlige version af dataene, afvige en smule fra de skøn, der præsenteres i denne rapport.

Facilitetens støtteberettigelse

Kun plejehjem var berettiget til at blive inkluderet i MEPS NHC. For at blive inkluderet som et plejehjem skal en facilitet have mindst tre senge og opfylde et af følgende kriterier for at blive inkluderet som et plejehjem:

• Den skal have en facilitet eller en særskilt del af en facilitet, der er certificeret som en Medicare-skilled nursing facility (SNF).
• Den skal have en facilitet eller en særskilt del af en facilitet, der er certificeret som en Medicaid-sygeplejefacilitet (NF).
• Det skal have en facilitet eller en særskilt del af en facilitet, der er godkendt som et plejehjem af statens sundhedsministerium eller af et andet statsligt eller føderalt organ, og som giver tilsyn på stedet af en registreret sygeplejerske eller en autoriseret sygeplejerske 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen (Bethel, Broene og Sommers, 1998).

Ifølge denne definition er alle SNF- eller NF-certificerede enheder af godkendte hospitaler berettiget til at indgå i stikprøven, ligesom alle Department of Veterans Affairs (VA) langtidsplejeenheder. I sådanne tilfælde og i tilfælde af pensionistforeninger med plejefaciliteter var det kun facilitetens langtidsplejeenhed(er), der kunne indgå i stikprøven. Hvis en facilitet også indeholdt en langtidsplejeenhed, der kun ydede hjælp til dagligdags aktiviteter (f.eks. en enhed for personlig pleje) eller ydede sygepleje på et niveau under det niveau, der kræves for at blive klassificeret som en plejefacilitet, blev denne enhed udelukket fra stikprøven (Potter, 1998).

Definitioner af variabler

Indretningstype

Denne variabel, der er konstrueret på grundlag af data fra spørgeskemaet for indretningen, definerer indretningens organisatoriske struktur som en af tre typer:

• Hospitalsbaseret plejehjem. Dette angiver, at plejehjemmet i stikprøven var en del af et hospital eller var et hospitalsbaseret Medicare SNF.
• Plejehjem med selvstændig bolig eller personlig plejeenhed. Denne kategori omfatter pensionistcentre og plejecentre, der har selvstændige boliger og/eller personlige plejeenheder, samt plejehjem, der indeholder personlige plejeenheder. Plejehjem uden for hospitaler med en separat afdeling, hvor der ydes hjælp til personlig pleje, er også omfattet.
• Plejehjem med kun plejehjemssenge. Denne kategori omfatter et lille antal plejehjem (mindre end 1 procent) med en intermediate care unit for mentalt retarderede (ICF-MR).

Prioriteringsrækkefølgen for kodning af facilitetstypen fulgte den ovenfor anførte rækkefølge.

Ejerforhold

Respondenterne angav den ejerform, der bedst beskrev deres facilitet (eller en større del af faciliteten i situationer, hvor det plejehjem, der indgik i stikprøven, var en del af en større facilitet), som følger:

• For profit (dvs. privatperson, partnerskab eller selskab).
• Privat nonprofitvirksomhed (f.eks. religiøs gruppe, nonprofitvirksomhed).En af fire typer offentligt ejerskab – by/amtskommune, delstatsregering, VA eller andet føderalt organ.

Respondenterne oplyste også, om deres facilitet var en del af en kæde eller en gruppe af plejefaciliteter, der opererer under fælles ledelse.

Status for certificering af facilitetDe adspurgte blev spurgt, om en enhed i deres facilitet eller en del af den større facilitet (i de tilfælde, hvor plejehjemmet i stikprøven blev rapporteret at være en del af en større facilitet) var certificeret af Medicare som en SNF og/eller Medicaid som en NF. Med henblik på denne rapport blev faciliteterne inddelt i gensidigt udelukkende kategorier på grundlag af deres svar.

InstallationsstørrelseStørrelsen af det plejehjem, der indgik i stikprøven, blev fastlagt ud fra antallet af sengepladser, der regelmæssigt opretholdes for beboerne. Senge på plejehjemmet i stikprøven, men som ikke er godkendt til sygepleje, blev udelukket; 65 af de 952 plejehjem rapporterede, at de havde sådanne senge uden tilladelse. Der var 28 000 senge uden licens ud over de i alt 1 756 800 vægtede senge i stikprøven. Disse senge uden licens udgjorde mindre end 2 % af sengene på de plejehjem, der indgik i stikprøven. Hvis det plejehjem, der indgik i stikprøven, var en del af et større anlæg, blev kun de godkendte plejehjemssenge medtaget.

Tællingsregion

De plejehjem eller enheder, der indgik i stikprøven, blev klassificeret i en af fire regionerNordøst, Midtvesten, Syd og Vestpå grundlag af deres

geografiske placering i henhold til MEPS NHC-stikprøveudtagningsrammen. Disse regioner er defineret af U.S. Bureau of the Census.

Facilitets beliggenhedEt statistisk storbyområde (MSA) defineres som omfattende (1) mindst én by med 50 000 indbyggere eller derover eller (2) et af Census Bureau defineret byområde med mindst 50 000 indbyggere og en samlet storbybefolkning på mindst 100 000 (75 000 i New England) (U.S. Bureau of the Census, 1996).

MSA-data manglede for 14 faciliteter; en MSA/non-MSA-afgørelse blev foretaget efter en gennemgang af amtets befolkningstæthed i henhold til folketællingen i 1990.

Skøn over pålidelighed og standardfejl

Da de statistikker, der præsenteres i denne rapport, er baseret på en stikprøve, kan de afvige noget fra de tal, der ville være opnået, hvis der var blevet foretaget en fuldstændig folketælling. Denne potentielle forskel mellem stikprøveresultaterne og en fuldstændig optælling er stikprøvefejlen i skønnet.

Chancen for, at et skøn fra stikprøven vil afvige fra værdien for en fuldstændig tælling med mindre end en standardfejl, er ca. 68 ud af 100. Chancen for, at forskellen mellem estimatet fra stikprøven og en fuldstændig tælling vil være mindre end det dobbelte af standardfejlen, er ca. 95 ud af 100.

Test af statistisk signifikans blev anvendt til at afgøre, om der findes forskelle mellem estimaterne på bestemte konfidensniveauer, eller om de blot er tilfældige. Forskelle blev testet ved hjælp af Z-scores, der har asymptotiske normale egenskaber, baseret på de afrundede tal på et signifikansniveau på 0,05.

Estimater for stikprøvestørrelser på mindre end 50 opfylder ikke standarderne for pålidelighed eller præcision og er ikke rapporteret. Desuden er estimater med en relativ standardfejl på mere end 30 % markeret med en asterisk. Sådanne skøn kan ikke antages at være pålidelige.

Afrunding

Overslagene over procenter i tabellerne er blevet afrundet til nærmeste 0,1 procent. De afrundede skøn, herunder de skøn, der ligger til grund for standardfejlene, summerer ikke altid til 100 procent eller til det fulde total. For at undgå at give en falsk fornemmelse af præcision er skøn over antallet af plejehjem og/eller enheder afrundet til nærmeste ti, og skøn over antallet af senge er afrundet til nærmeste hundrede.

Standardfejl

Standardfejlene i denne rapport er baseret på estimater af standardfejl, der er udledt ved hjælp af lineariseringsmetoden efter Taylor-serien for at tage højde for det komplekse undersøgelsesdesign. Standardfejlskønnene blev beregnet ved hjælp af SUDAAN (Shah, Barnwell og Bieler, 1995). De direkte estimater af standardfejlene for estimaterne i tabellerne 1-3 i teksten findes i henholdsvis tabellerne A-C; standardfejlene for figur 1 og 2 findes i henholdsvis tabel D og E.

F.eks. har skønnet på 120 440 senge i specialafdelinger (tabel 1) en skønnet standardfejl på 8 340 senge (tabel A). Skønnet om, at 65,4 procent af faciliteterne med specialafdelinger drives med profit (tabel 3) har en skønnet standardfejl på 3,2 procent (tabel C).