Fraktionel flowreserve (FFR) er en teknik til at vurdere den hæmodynamiske relevans af stenoser i kranspulsårerne 1,2. Den er defineret som “forholdet mellem det maksimale flow, der kan opnås i den stenotiske koronararterie, og det maksimale flow, der kan opnås i den samme koronararterie, hvis den var normal” 1.
Fraktionel flowreserve er blevet den gyldne standardmetode til vurdering af koronarlæsionens sværhedsgrad under invasiv koronar angiografi (ICA). Den gør det muligt at identificere specifikke koronarlæsioner, der forårsager myokardieiskæmi og kan målrettes til revaskularisering. Dette fører til færre koronarhændelser og forbedret overlevelse efter perkutan koronar intervention.
Invasiv måling af fraktionel flowreserve
Selv om koronar CT-angiografi har udviklet sig til et pålideligt ikke-invasivt værktøj til påvisning af stenoser i kranspulsårerne, kræver yderligere vurdering og potentiel behandling stadig invasiv koronarangiografi. Selv om sådanne stenoser bedre kan verificeres under invasiv koronarangiografi, kan den hæmodynamiske relevans af disse stenoser ofte ikke vurderes ud fra den invasive koronarangiografiske billeddannelse alene. Mens computertomografi med enkeltfotonemission har spillet en vigtig rolle i vurderingen af myokardieperfusionsmangler og dermed i vurderingen af koronararteriesygdom, giver guidewire-baseret måling af koronarblodtryk, strømningshastighed og modstand nu nye diagnostiske muligheder. I koronarcirkulationen betyder det banebrydende arbejde, der er blevet muliggjort af koronar guidewire-sensorteknologi, at interventionelle kardiologer nu kan måle iskæmi på læsionsniveau, koronar kollaterale forsyning og andre parametre for karfunktion
Ved koronarkateterisation anbringes en tryktråd på tværs af stenosen. For at fremkalde maksimal strømning i koronarkarret indføres hyperæmi som en intravenøs/intraarteriel injektion af adenosin, og trykgradienten over stenosen måles. Den fraktionelle flowreserve beregnes som forholdet mellem den maksimale blodgennemstrømning distalt for stenosen og den maksimale gennemstrømning proximalt for stenosen. Dette translesionale trykforhold under maksimal flow udtrykker den “funktionelle betydning” af en koronarlæsion. Flere undersøgelser har vist, at en FFR <0,8 er en pålidelig grænseværdi for hæmodynamisk relevante stenoser 4,5.
Flere prospektive multicenterundersøgelser har vist, at den fraktionelle flowreserve under ICA med interventionel revaskularisering forbedrer den begivenhedsfrie overlevelsesrate og også fører til en omkostningsreduktion af procedurerne, da kun en brøkdel af de påviste koronarstenoser viser en relevant obstruktion af blodgennemstrømningen som bestemt af den fraktionelle flowreserve, især da FFR også omfatter kollateral blodgennemstrømning distalt for en stenose. Interventionel fraktionel flowreserve er imidlertid fortsat en invasiv procedure med de iboende interventionsrisici.
Non-invasiv computerberegnet FFR-måling
For nylig er der blevet demonstreret en ny teknik, der gør det muligt at foretage en ikke-invasiv beregning af fraktionel flowreserve baseret på konventionel koronar CT-angiografi (cCTA) data. Beregningen er baseret på en udvikling af en anatomisk model af de epikardiale koronararterier for hvert enkelt tilfælde og beregning af det maksimale koronarflow under maksimal hyperæmi baseret på en matematisk model, der inkorporerer væskedynamik. Disse efterbehandlingstrin kræver en kvantificering af den patientspecifikke myokardmasse, da dette giver mulighed for en vurdering af den koronare basisblodgennemstrømning.
Klinisk evaluering af computerbaserede FFR-målinger
To store prospektive multicenterundersøgelser, DISCOVER-FLOW (Diagnosis of Ischemia-Causing Stenoses Obtained Via Noninvasive Fractional Flow Reserve) og DeFACTO (Determination of Fractional Flow Reserve by Anatomic Computed Tomographic Angiography), evaluerede den diagnostiske nøjagtighed af CT-baserede ikke-invasive målinger af den fraktionelle flowreserve 2. I begge undersøgelser blev ikke-invasive målinger sammenlignet med invasive fraktionel flowreserve.
Både undersøgelser viste, at den diagnostiske ydeevne af computerberegnet ikke-invasiv fraktionel flowreserve var bedre til påvisning af hæmodynamisk relevante koronarstenoser sammenlignet med koronar CT-angiografi alene (DISCOVER-FLOW: nøjagtighed på 84 % vs. 59 %), hovedsagelig på grund af en reduktion af falsk-positive fund, der blev påvist ved koronar CT-angiografi.
Begrænsninger
Da ikke-invasiv bestemmelse af fraktionel flowreserve er baseret på cCTA-data, kan øget billedstøj, strålehærdende artefakter fra metallisk udstyr og især bevægelsesartefakter påvirke dens kvalitet. Da CT-baseret forskning i fraktionel flowreserve indtil nu kun er blevet udført med stabile patienter og ikke-akutte tilfælde, er dens nøjagtighed hos patienter med akut koronarsyndrom fortsat ukendt. Desuden kan efterbehandlingen være tidskrævende og kostbar. Endelig kan den model, der anvendes til væskedynamik, være unøjagtig for patienter med ændringer i hæmatokrit- eller hæmoglobinkoncentrationen.