Sagen

En 35-årig kvinde, 38 uger henne i graviditeten, kom til skadestuen midt om natten og klagede over smerter i venstre ben. Hun havde også nogle lette lændesmerter, men ingen andre symptomer. Ifølge hospitalets politik skulle alle patienter, der var mere end 20 uger henne i svangerskab, gå direkte til fødselsafdelingen, medmindre deres problem tydeligvis ikke havde noget med graviditeten at gøre. Ved triage på skadestuen blev smerterne anset for at være af ikke-obstetrisk karakter, og hun blev derfor evalueret på skadestuen i stedet for at blive sendt til fødselsafdelingen.

Fysisk undersøgelse viste, at hendes venstre ben var lidt køligere end det højre ben, men var ellers ubemærket. En Doppler-venel ultralyd afslørede ingen tegn på dyb venetrombose, men der syntes at være nedsat blodgennemstrømning til benet i venstre liggende stilling med normal blodgennemstrømning i andre stillinger. Efter mange timers evaluering og observation på skadestuen blev smerterne diagnosticeret som muskuloskeletale smerter. For at lette vurderingen hos hendes fødselslæge blev hun kortvarigt overført til fødeafdelingen. Fosterovervågningen var normal, og patienten blev udskrevet hjem.

Den følgende morgen fandt patientens mand hende død i hjemmet. Der blev foretaget et akut kejsersnit på skadestuen, men både moderen og spædbarnet afgik ved døden. Obduktionen afslørede en sprængt aortadissektion.

Kommentar

Dette tilfælde illustrerer de hyppige udfordringer, som praktiserende læger og institutioner står over for i forbindelse med pleje af gravide kvinder, som ofte kommer til skadestuer med klager, der måske eller måske ikke er obstetriske i deres natur. Optimal evaluering af en gravid kvinde med en ikke-obstetrisk klage kræver en forståelse af graviditetens fysiologi og mulige graviditetsrelaterede tilstande. Lige så vigtigt er dog en struktureret, systematisk tilgang til behandling af disse patienter og åbne, klare kommunikationslinjer mellem obstetriske læger og akutlæger.

Og selv om aortadissektion er en ualmindelig lidelse hos en kvinde i den fødedygtige alder, er det en potentielt dødelig tilstand, og derfor bør man huske på den hos patienter med kompatible præsentationer. I dette tilfælde blev de diagnostiske udfordringer gjort endnu større af en relativt usædvanlig præsentation, selv for en sygdom, der ofte præsenterer sig med uspecifikke symptomer og tegn. Aortadissektion menes at skyldes en rift i aortaens intima, der ofte er forbundet med degeneration af medierne på grund af alder eller andre prædisponerende forhold. Unge kvinder, der udvikler aortadissektion, har generelt en risikofaktor for sygdommen, som f.eks. Marfans syndrom, Ehlers-Danlos syndrom, forhøjet blodtryk eller bikuspid aortaklap. Graviditet er af mange blevet anset for at være en risikofaktor, og nogle har anslået, at op til halvdelen af alle dissektioner hos kvinder under 40 år opstår under graviditeten, typisk i tredje trimester(1).(1) En nylig gennemgang tyder på, at graviditetens rolle som risikofaktor måske er overvurderet(2,3)

Den kliniske præsentation af aortadissektion varierer og afhænger af dissektionens placering og skarphed. Af mere end 1.000 patienter med aortadissektion, der indgik i et stort register, havde 76 % af patienterne brystsmerter som et fremtrædende symptom, 55 % havde rygsmerter, og 18 % havde migrerende smerter.(4) Mediastinum var udvidet på røntgenbillede af brystet hos 60 %.(4) Smerterne beskrives ofte som rivende eller flænsende af natur. Ti procent af patienterne præsenterer isoleret ischæmi i benene som det første symptom på en aortadissektion(5).(5) Smertens placering kan være med til at bestemme dissektionens placering (f.eks. er smerter i forreste brystkasse forbundet med en dissektion af den opstigende aorta, nakke- og kæbesmerter med aortabuen, smerter i det interscapulære område med den nedadgående thorakale aorta og smerter i lænden eller maven med involvering under diafragmaet). Når integriteten af en af aortaens grene er kompromitteret, følger sædvanligvis iskæmiske manifestationer.1) Dissektion i arteria iliacalis eller arteria femoralis har sandsynligvis forårsaget denne patients smerter i benene.

Der er kun få offentliggjorte data, der beskriver den kliniske præsentation af aortadissektion under graviditet. Præsentationen af aortadissektion med indledende symptomer på bryst- eller rygsmerter er ens mellem kønnene, selv om nogle antyder, at det er mindre sandsynligt, at dissektion hos kvinder præsenteres med pludseligt indsættende smerter.(6) Graviditetsrelateret dissektion var sjælden i en gruppe på mere end 300 kvinder med aortadissektion.(2) Degeneration af kollagen og elastin i aortamedia anses for at være en prædisponerende faktor for dissektion. Dette, sammen med øget vægstress som følge af hypertension eller ventilafvigende abnormiteter (bikuspid aortaklap), formodes at føre til intimal rift og dissektion. Hypertension er blevet sat i forbindelse med 25-50 % af tilfældene af aortadissektion hos gravide kvinder. Den proximale aorta er det mest almindelige sted for graviditetsassocieret aortadissektion, med en intimal rift med oprindelse inden for 2 cm fra aortaklappen i 75 % af tilfældene(7). aortaklappen rives almindeligvis i tredje trimester eller under den første fase af fødslen.(8) Det skal dog bemærkes, at den maternelle og føtale dødelighed som følge af aortadissektioner under graviditet er faldet betydeligt i de sidste to årtier.(1)

I betragtning af sjældenheden og denne atypiske præsentation er det ikke helt overraskende, at diagnosen dissektion blev overset hos denne patient. Ikke desto mindre opstod der nogle problemer i forbindelse med triagering og tidlig behandling af denne patient, og de bidrager til at kaste lys over mere generelle sikkerhedsspørgsmål vedrørende pleje af gravide patienter med både obstetriske og ikke-obstetriske medicinske tilstande. Fem generelle principper bør tages i betragtning, når der udvikles en systematisk tilgang til triage, evaluering og håndtering af akutte tilstande, der opstår under graviditet.

1. Klageformidling Gravide kvinder kan komme med et utal af klager, hvilket gør en passende triage vanskelig. Klager, der klart er obstetriske (f.eks. episodiske underlivssmerter, der stemmer overens med uteruskontraktioner), bør triageres direkte til fødselsafdelingen. Klager, der ikke er af obstetrisk art eller ikke klart obstetrisk relateret (f.eks. brystsmerter, akut åndenød, smerter i benene), bør imidlertid triageres afhængigt af den enkelte institutions ressourcer, konsulentens tilgængelighed og adgang til diagnostisk testning. F.eks. kan det være mere hensigtsmæssigt at vurdere en gravid patient med akutte brystsmerter eller pludselig åndenød på skadestuen, hvor der ofte er bedre adgang til billeddiagnostik end på fødestuen. I modsætning hertil vil gravide patienter i andet eller tredje trimester med graviditetsrelaterede klager være bedre tjent med en evaluering på fødegangen. I begge situationer er det vigtigt med en klar kommunikation mellem akutlægen og obstetrikeren. Tabel 1 indeholder nogle eksempler på graviditetsklager og kan være en hjælp til at vejlede en institution i udviklingen af en triagepolitik.
2. Tilgængelighed af konsulent/klinisk ekspertise For obstetrisk relaterede problemer er tilgængeligheden af konsulenter og klinisk ekspertise typisk placeret inden for fødselsafdelingen. Under andre omstændigheder, f.eks. ved præsentation med smerter i benene, kan akutlægernes ekspertise og den hurtige tilgængelighed af konsulenter imidlertid gøre skadestuen til et mere hensigtsmæssigt sted for evaluering. Afhængigt af sundhedssystemets struktur kan disse ressourcer være lige så tilgængelige på fødeafdelingen. Lokale administratorer og kliniske ledere bør nøje vurdere deres egen tilgængelighed af konsulenter for at afgøre, hvordan de bedst kan udvikle systemet for triage afhængigt af tilgængeligheden af konsulenter og klinisk ekspertise.
3. Rettidig testning Adgang til avanceret billeddannelse og testning bør også være med til at styre udviklingen af institutionelle politikker. I mange tilfælde kan diagnostisk testning, som f.eks. computertomografi (CT) eller ultralyd, udføres hurtigst muligt via skadestuen, mens det i andre tilfælde kan være mest effektivt på en stationær afdeling, som f.eks. fødselsafdelingen. Eksponering for stråling har altid været et særligt problem under graviditet. Eksponering af fosteret er generelt ikke et problem, før der er sket en eksponering på 5 Rads (5000 mRad). En CT-scanning af maven resulterer typisk i 150-200 mRad føtal eksponering, mens en CT-scanning af maven og bækkenet giver ca. 2000 mRad til fosteret.9 Med andre ord bør bekymring for stråling af fosteret ikke stå i vejen for en passende diagnostisk evaluering.
4. Behov for føtal evaluering De fleste gravide kvinder med akutte eller akutte klager vil, medmindre de tydeligvis ikke udgør nogen trussel for fosteret, blive underkastet formel føtal overvågning. Under de fleste omstændigheder foretages den føtale evaluering hurtigst og mest grundigt i forbindelse med fødsel og barsel. Moderens omstændigheder kræver dog undertiden et længerevarende ophold på en skadestue (f.eks. evaluering af traumer i flere systemer). Under disse omstændigheder bør der, afhængigt af fosterets levedygtighed og det enkelte sundhedssystems muligheder, træffes foranstaltninger til evaluering af fosteret på skadestuen. Der bør udarbejdes politikker for at sikre, at der er passende kliniske færdigheder og udstyr til rådighed til kontinuerlig fosterovervågning på skadestuen, når der er behov for det. Alle skadestuer bør have kapacitet til at vurdere fosterets hjertefrekvens, som minimum ved hjælp af en håndholdt Doppler. På en skadestue, hvor en gravid kvinde kan kræve et længerevarende ophold, bør der udarbejdes en protokol for fosterovervågning med passende uddannet personale til at fortolke monitorsporingerne. Dette kan opnås ved at få en fostermonitor og en fødselssygeplejerske til skadestuen, eller, som i vores institution, ved at fosterovervågning iværksættes på skadestuen med fjerntolkning af monitoren på fødestuen.
5. Gestationsalder ved præsentation Nogle diagnoser er begrænset til visse tidsrammer i graviditeten og skal tages i betragtning i den indledende evaluering. Ektopiske graviditeter forekommer f.eks. oftest mellem 5 og 10 ugers gestationsalder. De kan dog forekomme så sent som 14 til 15 uger efter graviditeten i interstitielle graviditeter (cornual graviditeter). Kvinder, der præsenterer sig på eller tæt på det tidspunkt, hvor fosteret er levedygtigt (ca. 23-24 uger), kræver særlig opmærksomhed, fordi de kan kræve øjeblikkelig fostervurdering og eventuel fødsel. Ved udarbejdelsen af en politik for triage og overførsel mellem skadestuen og fødselsafdelingen skal der tages hensyn til gestationsalderen. Hvis en gravid kvinde i 22 ugers gestationsalder f.eks. kommer til skadestuen med vaginal blødning og har stabile vitale tegn, vil hun blive overført til fødselsafdelingen (se tabel 2, scenario III). Kommunikationen mellem sygeplejersker bør finde sted på tidspunktet for overførslen for at sikre overførsel af oplysninger (fremlevende klage, vitale tegn osv.).

Universitetet i Michigan (et tertiært henvisningscenter) har udviklet en triageprotokol for obstetriske patienter, der kommer til skadestuen (tabel 2). I det foreliggende tilfælde ville patienten falde ind under kategori V (medicinsk klage, der ikke er relateret til graviditet, mere end 20 ugers graviditet) og ville blive evalueret på skadestuen. Omhyggelig opmærksomhed på differentialdiagnosen, passende konsultation og fornuftig brug af diagnostisk testning (f.eks. CT-scanning) kunne have afsløret aortadissektionen før udskrivelsen og det efterfølgende tragiske udfald. Når der er ressourcer og konsulenter til rådighed, fungerer dette system godt, men det ville ikke fungere lige så godt på et hospital uden tilgængelige obstetriske konsulenter. Ikke desto mindre kan det selv på sådanne hospitaler bruges som en generel vejledning i udviklingen af institutionelle politikker.

Moren og fosteret i dette tilfælde led et tragisk udfald på et hospital, der tilsyneladende manglede en struktureret protokol for triagering af obstetriske patienter. Det er uklart, om udfaldet ville have været anderledes andre steder. Denne sag understreger behovet for at udarbejde klare retningslinjer for akut behandling af gravide patienter og for at opretholde klare kommunikationslinjer mellem behandlere.

Take-Home Points

• Aortadissektion er en sjælden komplikation ved graviditet, men indebærer en betydelig risiko for morbiditet og mortalitet.
• Institutionerne bør udarbejde strukturerede protokoller for triagering af obstetriske patienter, der præsenteres med akutte klager.
• I forbindelse med udarbejdelsen af protokoller skal hospitalerne tage hensyn til mange faktorer, herunder klagernes art, tilgængelighed af konsulenter og undersøgelser, behovet for fosterovervågning og fosterets alder.

Mark D. Pearlman, MD Professor og næstformand for afdelingen for obstetrik og gynækologi Professor i kirurgi University of Michigan Medical Center

Jeffrey S. Desmond, MD Klinisk assisterende professor og servicechef Department of Emergency Medicine University of Michigan Medical Center

1. Lewis S, Ryder I, Lovell AT. Peripartum præsentation af en akut aortadissektion. Br J Anaesth. 2005;94:496-499.

2. Nienaber CA, Fattori R, Mehta RH, et al. Kønsrelaterede forskelle i akut aortadissektion. Circulation. 2004;109:3014-3021.

3. Oskoui R, Lindsay J Jr. Aortadissektion hos kvinder gå til PubMed ]

4. Januzzi JL, Marayati F, Mehta RH, et al. Comparison of aortic dissection in patients with and without Marfan’s syndrome (results from the International Registry of Aortic Dissection). Am J Cardiol. 2004;94:400-402.

5. Pacifico L, Spodick D. ILEAD–iskæmi i de nedre ekstremiteter som følge af aortadissektion: den isolerede præsentation. Clin Cardiol. 1999;22:353-356.

6. Konishi Y, Tatsuta N, Kumada K, et al. Dissektion af aneurisme under graviditet og puerperium. Jpn Circ J. 1980;44:726-33.

7. Immer FF, Bansi AG, Immer-Bansi AS, et al. Aortadissektion under graviditet: analyse af risikofaktorer og resultat. Ann Thorac Surg. 2003;76:309-314.

8. Khan IA, Nair CK. Kliniske, diagnostiske og håndteringsperspektiver for aortadissektion. Chest. 2002;122:311-328.

9. Goodsitt MM, Christodoulou EG. Diagnostisk billeddannelse under graviditet: risici for fosteret. In: Pearlman MD, Tintinalli JE, Dyne PL, eds. Obstetric and Gynecologic Emergencies: Diagnosis and Management. New York, NY: McGraw-Hill; 2004:535-548.

Tabeller

Tabel 1. Case Eksempler

Disse cases er medtaget for at afprøve, hvordan en institutions politik for triage på skadestuen ville håndtere en række forskellige typer af patientpræsentationer. En måde at bruge disse cases på ville være, at både ED- og OB-tjenestecheferne gennemgår dem, afgør, hvordan de ville håndtere triage af disse patienter, og er sikre på, at forventningerne og resultaterne af triagen er ens.

1. 21-årige G2P1 kommer til skadestuen med en positiv graviditetstest i 7. graviditetsuge, 2 dage med smerter i højre nedre kvadrant og ingen intrauterin graviditet på vaginal sondeultralyd.
2. 26-årige G2P1 var involveret i en bilulykke med høj hastighed i 34. graviditetsuge. Ambulancen tilkalder og noterer tydelig deformitet i højre underekstremitet og vaginal blødning.
3. 17-årige G1P0 med en positiv graviditetstest i hjemmet i dag præsenterer sig med kraftig vaginal blødning, puls på 130 og blodtryk på 68/40.
4. 33-årige G3P2 præsenterer sig ved termin i fødsel med den præsenterende del synlig ved introitus.
5. 34-årig G3P2 i 22. svangerskabsuge med feber og epigastriske og højre øvre kvadrant abdominalsmerter i 5 timer efter at have spist et fedtholdigt måltid.
6. 28-årig G2P1 i 25. svangerskabsuge glider og falder på is, forvred sin ankel og lander på balderne. Hun har ankelsmerter uden deformitet.

Tabel 2. Retningslinjer for triage af obstetriske patienter, der møder op på skadestuen (tilpasset fra University of Michigan Hospitals and Health Centers Emergency Department Guidelines)

Alle patienter, der møder op til triage på skadestuen skal have en triagebedømmelse gennemført og dokumenteret før overflytning til fødsel (L&D)

Gravid patient med	Flow of Responsibility of Care
I. Traume Graviditet af enhver svangerskab med skade. Alle gravide traumepatienter >20 ugers gestation med en hvilken som helst skade (undtagen mindre distale lemtraumer) skal evalueres på skadestuen med øjeblikkelig OB-konsultation på stedet Bemærk: Traumeklassificering er baseret på skaden på moderen	Evalueres på skadestuen med øjeblikkelig OB-konsultation Råb til pageoperatøren for at aktivere “birth center group page” med besked: “OB-chef til ED for OB-traume” Antenatal fosterovervågning obligatorisk for alle gravide traumer >20 uger Ringe til L&D og underrette dem om patienten og bede om at overvåge barnet
II. Akut obstetrisk problem Nært forestående fødsel: veer med mindre end 5 minutters mellemrum eller bristede membraner Perimortem kejsersnit Vaginal blødning relateret til graviditet, med ustabile vitale tegn Bemærk: Hvis kontaktet før patienten ankommer til hospitalet, henvises ambulance til fødestue	Evalueres på skadestue med øjeblikkelig obstetrisk konsultation Ringe til personsøgeren for at aktivere fødestue gruppeside med besked: “Overlæge til skadestuen for forestående fødsel”; “Overlæge til skadestuen for kejsersnit”; eller “Overlæge til skadestuen for fødselsblødning” Søg fødselscenteret triage RN med ankomsttidspunkt og patientinformation
III. Graviditetsrelateret hovedklager: ≥13 ugers gestation Vaginal blødning Lækage af væske i overensstemmelse med bristede membraner Smerter i overensstemmelse med uteruskontraktioner (f.eks, midterste underlivssmerter 5-10 minutter fra hinanden)	Triage direkte til fødeklinik, medmindre stabilisering er påkrævet på skadestuen ED triage RN tilkalder fødselscentrets triage RN for at give rapport og underrette om patientens forestående ankomst Patient til fødeklinik med ED-tekniker eller RN, baseret på patientens tilstand Hvis stabilisering er påkrævet, skal du ringe til en operatør for at aktivere en gruppeside til fødselscentret med besked: “OB-chef til ED for obstetrisk assistance”
IV. Medicinsk klage, der ikke er relateret til graviditet:	Evalueres på skadestuen Telefonisk konsultation med overlæge i gynækologisk kirurgi eller GYN-læge på vagt, hvis gynækolog ikke er tilgængelig
V. Medicinsk klage, der ikke er relateret til graviditet: >20 ugers graviditet	Hvis hjerte- eller åndedrætsbesvær: vurderes på skadestuen Telefonisk konsultation med overlæge i obstetrik eller Gynækolog på vagt, hvis OB ikke er til rådighed Føtalovervågning obligatorisk Hvis ikke hjerte- eller åndedrætsbesvær: kan blive set på skadestuen D triage RN til telefonisk konsultation med OB-chef for at drøfte overførsel til fødestue
VI. Blødning/kramper, hyperemesis gravidarum:	Vurderes på skadestuen med gynækologisk konsultation Påkald Gynækologisk overlæge om nødvendigt Gavnssamtale til gynækologisk overlæge
VII. Mulige eller aktive skoldkopper Bemærk: Påfør kirurgisk maske på patienten ved ankomst til skadestuen	L&D-tjenester ER PÅKRÆVET (Ved forestående fødsel, Følg II ovenfor) Meddele fødselscenteret triage RN, at patienten har udslæt og er i fødsel Fødselscenteret triage RN forbereder L&D-stuen og underretter overlæge på obstetrisk afdeling ED RN transporterer direkte til L&D-rummet L&D-tjenester IKKE påkrævet – vurderes på skadestuen Telefonisk konsultation med GYN-læge på vagt
VIII. Patient	Evaluerer i fødselscentrets triage
IX. Patient >6 uger postpartum	Evalueres i ED Birth center triage RN underretter ED charge RN om at afgive rapport og underrette om patientens ankomst