Kliniske træk ved alkoholafvænning

Tidsforløb

Afvænning kan begynde så tidligt som seks til 12 timer efter den sidste drink.

Symptomer topper efter to til tre dage, selv om de kan vare op til syv dage.

Et subakut abstinenssyndrom kan vare i flere uger og er karakteriseret ved søvnløshed, irritabilitet og trang.

Risiko for abstinenser

Sværhedsgraden af abstinenser er delvist dosisrelateret. Alkoholabstinenser, der kræver behandling, er sjældne hos personer, der indtager mindre end seks drikkevarer om dagen, undtagen hos ældre voksne, som kan udvikle betydelige abstinenssymptomer, selv om de kun indtog flere drikkevarer om dagen.

Afstinensens sværhedsgrad varierer meget. Nogle personer, der drikker meget meget, oplever få eller ingen abstinenssymptomer, mens andre oplever alvorlige symptomer.

Ældre patienter har et mere kompliceret abstinensforløb, fordi de ofte har samtidige helbredsproblemer og kan være skrøbelige.

Tidligere abstinenser forudsiger fremtidige episoder. Patienter med en fortid med delirium tremens og abstinensanfald er i høj risiko for gentagelse, hvis de vender tilbage til at drikke og stopper igen.

Symptomer og tegn

Det mest pålidelige tegn på alkoholabstinens er postural og intentionel tremor. Bed patienterne om at holde hænderne ud foran sig, at række ud efter en genstand eller at gå på tværs af rummet. Tremor er måske ikke synlig, når patienten er i hvile.

Andre tegn omfatter diaphorese, takykardi og hypertension. Angst, kvalme og hovedpine er almindelige symptomer.

Diskriminering mellem abstinenser og angst

Patienter med alkoholafhængighed tilskriver undertiden abstinenssymptomer til angst.

Afvænning bør mistænkes, hvis:

• Patienten angiver at have drukket seks eller flere drinks om dagen (undtagen ældre voksne, som kan opleve abstinens ved lavere mængder)
• Drikkeriet begynder på et forudsigeligt tidspunkt om morgenen eller eftermiddagen
• Symptomer omfatter sved eller rysten
• Symptomer lindres hurtigt af alkohol
• Patienten har tidligere haft brug for medicinsk behandling for abstinens eller har haft abstinensanfald.

Behandlingsindstillinger for alkoholabstinenser

Alkoholabstinenser håndteres i en stationær eller ambulant indstilling, afhængigt af visse faktorer. Valgmulighederne omfatter:

• kontorbaseret behandling
• afvænningsbehandlingstjenester
• hjemmebaseret behandling
• hospitalsbaseret behandling.

Kontorbaseret afvænningsbehandling

Mange patienter kan få deres abstinenser behandlet i en primærklinik. Kontorbaseret behandling er indiceret i disse situationer:

• Patienten har ikke en historie med alvorlig abstinens (kramper eller delirium tremens).
• Patienten har ikke væsentlige medicinske eller psykiske komorbiditeter og er under 65 år.
• Patienten er engageret i afholdenhed og en behandlingsplan. (Der er ringe værdi i planlagt behandling af abstinensbehandling, hvis patienten sandsynligvis vil få tilbagefald med det samme.)
• Når behandlingen er afsluttet, indvilliger patienten i at tage hjem (hvis han er socialt stabil), til en abstinensbehandlingstjeneste eller om nødvendigt til en sygehusakutmodtagelse.
• Du har et rum i din klinik, hvor patienten kan tilbringe flere timer, og du eller kontorets sygeplejerske har tid til at vurdere patienten hver anden til anden time.

Kontorets behandlingsprotokol

• Aftal en dato, hvor patienten skal komme ind for at påbegynde abstinensprocessen. Patienten skal være forberedt på at tilbringe mindst fire til seks timer på dit kontor.
• Hav en plan for, hvornår patienten forlader kontoret: hvem, hvis nogen, skal hente patienten, og hvor patienten skal tilbringe natten.
• Book den første aftale til om morgenen (kl. 8.00 eller 9.00). Råd patienten til at indtage den sidste drink mellem kl. 18.00 og 20.00 aftenen før aftalen. Tidspunktet for den sidste drink kan variere. Patienterne ved ofte, hvornår deres abstinenssymptomer begynder, og de kan tidsbestemme deres sidste drink i overensstemmelse hermed.
• Når patienten ankommer, skal lægen eller sygeplejersken bruge Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, Revised (CIWA-Ar).

Giv patienten diazepam (med de undtagelser, der er nævnt nedenfor) i henhold til diazepamindgiftsprotokollen. De fleste patienter har kun brug for en til tre doser diazepam på 20 mg.

Anvendelse af CIWA-Ar abstinensskalaen

CIWA-Ar er et valideret instrument til overvågning af abstinensens sværhedsgrad. Den kan udfyldes på få minutter af en primær behandler.

CIWA består af 10 elementer, der måler sværhedsgraden af symptomer som f.eks. angst og hallucinationer og tegn som rysten og svedtendens. En score på 10 eller mere indikerer behov for benzodiazepiner. Behandlingen er afsluttet, når patienten scorer mindre end 8 på to på hinanden følgende aflæsninger med mindst en times mellemrum.

Benzodiazepiner til alkoholabstinenser

Benzodiazepiner er førstevalgsbehandlingen af abstinenssymptomer, fordi de er effektive og sikre. Langtidsvirkende benzodiazepiner som diazepam kan være mere effektive end korttidsvirkende til at forebygge komplikationer som f.eks. kramper.

• Hvis CIWA-score er 10 eller mere, skal patienten gives 20 mg diazepam oralt hver anden time, indtil symptomerne aftager, og CIWA-score er mindre end 8.
• Behandlingen er afsluttet, når patienten er komfortabel, med minimal tremor, og CIWA-scoren er mindre end 8 ved to på hinanden følgende aflæsninger.
• Hvis det er nødvendigt at tage diazepam med hjem, skal der ikke gives mere end to til tre 10 mg tabletter.
• Giv thiamin oralt. Hvis patienten er i høj risiko for Wernickes-encefalopati (underernæret, i svær abstinenser), skal der gives tre dages intravenøs eller intramuskulær thiamin i tre dage.

Indikationer for overførsel af patienter til en skadestue

Patienter i følgende situationer bør overføres til en skadestue for at håndtere alkoholafvænning:

• Patienten ankommer i svær afvænning, med en CIWA-score højere end 20 eller med hallucinationer eller andre bekymrende symptomer.
• Patienten oplever et anfald og viser tegn på forestående delirium eller psykose (f.eks, forvirring, hallucinationer).
• Patienten viser ethvert tegn på akut medicinsk sygdom (f.eks, feber, dyspnø) eller enhver anden medicinsk tilstand eller komplikation, der kræver flere undersøgelser og behandling, end en samfundsklinik kan tilbyde.
• Patientens CIWA-scorer fortsætter med at stige på trods af, at CIWA-protokollen følges.
• Patientens CIWA-score er 10 eller højere efter fire doser diazepam på 80 mg.
• Patienten har vedvarende takykardi med en hjertefrekvens højere end 120 slag pr. minut og uregelmæssige slag.
• Patienten er selvmordstruet.

Afslutning af behandlingen på skadestuen

• Behandlingen er afsluttet, når patienten er komfortabel og har minimal tremor, og CIWA-score er mindre end 8 ved to på hinanden følgende aflæsninger.
• Send patienten hjem, hvis der er en ledsager til rådighed; ellers skal patienten sendes til en lokal abstinensbehandlingstjeneste med henblik på indlæggelse.
• Hvis patienten stadig er i en vis abstinens, skal der ordineres to eller tre 10 mg diazepamtabletter, der skal tages en tablet hver fjerde time, og som fortrinsvis skal udleveres af en partner eller ven. Patienten bør acceptere ikke at drikke, mens han/hun tager benzodiazepiner.
• Lad patienten vende tilbage til opfølgning om en eller to dage.

Afvænningshåndteringstjenester

De fleste patienter, der ikke har brug for yderligere medicinske indgreb ved abstinenser, bør henvises til afvænningshåndteringstjenester, som er ikke-medicinske og samfundsbaserede.

Disse tjenester giver et sikkert sted for personer, der forsøger at afvænne sig fra et hvilket som helst stof. Patienter kan blive indlagt med det samme, hvis der er en seng ledig, og de kan blive i op til fem dage, eller nogle gange længere.

Afvænningshåndteringstjenester tilbyder rådgivning og henvisning til behandling. Nogle tilbyder to- til tre ugers tidlige genoptræningsprogrammer for ambulante patienter.

Du kan ringe til en abstinensbehandlingstjeneste for at finde ud af, om der er ledige senge, men patienterne skal selv ringe eller besøge tjenesten for at sikre en vurdering.

Hjemmebaseret abstinensbehandling

Hjemmebaseret behandling af abstinenser kan kun overvejes for patienter, der opfylder visse kriterier. For andre patienter er hjemmebaseret behandling usikker.

Kandidater til hjemmebaseret abstinensbehandling

Hjemmebaseret abstinensbehandling kan være en sikker og effektiv mulighed i følgende situationer:

• Patienten har en historie med milde abstinenssymptomer: Patienten har for nylig været uden at drikke i fem eller flere dage, og abstinenssymptomerne har ikke udviklet sig til en mere alvorlig abstinens, der kræver medicinsk behandling.
• Patienten har ingen historie med alvorlig abstinens (f.eks. kramper, delirium, hospitalsindlæggelser) eller abstinens, der kræver medicinsk behandling.
• En støtteperson (partner, familiemedlem eller ven) er indforstået med at udlevere medicinen.
• Der er en behandlingsplan på plads (f.eks, medicin mod alkoholforstyrrelser, løbende rådgivning, andre behandlingsgrupper).
• Patienten og patientens støtteperson er enige om at henvende sig på skadestuen, hvis abstinenssymptomerne bliver mere alvorlige.
• Patienten er under 65 år og har ingen væsentlige komorbiditeter eller alvorlige psykiske problemer.
• Patienten accepterer ikke at drikke, mens han/hun tager medicin.

Hjemmebaseret abstinensprotokol

• Patienten har den sidste drink mellem kl. 18.00 og 20.00 aftenen før.
• Patienten tager 10 mg diazepam, udleveret af støttepersonen, fra næste morgen, hver fjerde time efter behov for tremor.
• Ordiner ikke mere end 40 mg diazepam.
• Giv patienten en ny vurdering næste dag (pr. telefon eller personligt).
• Patienten besøger klinikken inden for to til tre dage.

Forbindelse til kommunale abstinensbehandling

I nogle kommuner vil en misbrugsbehandler fra en abstinensbehandlingstjeneste besøge patienterne i deres hjem for at overvåge den hjemmebaserede abstinens og for at arrangere formel behandling.

Afdeling for akutmodtagelse eller anden hospitalsbaseret behandling af abstinenser

De fleste patienter i alkoholafvænning kan behandles som ambulante patienter; nogle kan dog kræve behandling på en hospitalsafdeling for akutmodtagelse eller et hospitalsbaseret medicinsk afgiftningsprogram. Det drejer sig om patienter, der ikke opfylder kriterierne for håndtering på kontoret, og som:

• har en historie med alvorlig abstinenser, der kræver hospitalsindlæggelse (f.eks. delirium tremens)
• bruger alkohol i meget høj grad (dvs, mere end 12 til 15 drinks om dagen)
• har en fortid med abstinensanfald
• har betydelige medicinske eller psykiske komorbiditeter
• er 65 år eller mere
• er selvmordstruede
• kan ikke overvåges hensigtsmæssigt på dit kontor af tids- eller pladsmæssige årsager
• er ude af stand til at tage oral diazepam.

Behandlingen på skadestueafdelingen af disse patienter omfatter ofte intravenøs rehydrering, psykiatrisk vurdering og overvågning af elektrolytter, vitale tegn og hjertefunktion.

Håndtering af abstinenser på skadestue eller medicinsk abstinensafdeling

Håndtering på hospitalet ligner i høj grad håndteringen på ambulatoriet, men kræver tættere overvågning og flere undersøgelser (se Tabel 1: Håndtering af komplikationer ved alkoholabstinenser og Tabel 2: Håndtering af alkoholabstinenser hos patienter med andre akutte medicinske tilstande). Den indebærer følgende praksis:

• Hvis patienten har en historie med kramper, skal du give diazepam 20 mg hver time i mindst tre doser.
• Hvis patienten er 65 år eller ældre eller har leverdysfunktion, skal du give lorazepam 1-2 mg sublingualt eller gennem munden hver anden til fjerde time.
• Husk at give thiamin. Hvis patienten er i høj risiko for Wernickes-encefalopati (underernæret, i svær abstinenser), skal du give tre dages intravenøs eller intramuskulær thiamin.
• Idealt er afgiftning integreret i patientens behandlingsplan, og patienten har en opfølgningsaftale med sin faste behandler eller en misbrugsmedicinsk læge dagen efter udskrivelsen.

Seriøse komplikationer ved alkoholafvænning

Alkoholafvænning kan omfatte alvorlige komplikationer som f.eks. kramper, delirium tremens, hallucinationer uden delirium, elektrolytforstyrrelser og arytmier. Wernicke-Korsakoff syndrom er ikke forårsaget af abstinenser, men kan ledsage dem.

Tabel 1: Håndtering af komplikationer ved alkoholabstinenser beskriver disse komplikationer, og hvordan de skal håndteres.

Alkoholabstinenser kan også kompliceres af andre akutte medicinske tilstande, såsom hepatisk encephalopati, depression og pancreatitis.

Tabel 2: Håndtering af alkoholabstinenser hos patienter med andre akutte medicinske tilstande beskriver, hvordan alkoholabstinenser skal håndteres hos patienter med forskellige medicinske tilstande.