Abstract

Progressiv fetal væksthæmning (FGR) er ofte en indikation for fødsel. I dichorionisk diamniotisk (DD) tvillingegraviditet med vækstbegrænsning, der kun påvirker det ene foster (selektiv fetal vækstbegrænsning: sFGR), bliver den normale tvilling også leveret for tidligt. Der er stadig ikke tilstrækkelig dokumentation for den optimale fødselstidspunkt for DD-tvillinger med sFGR i forhold til diskordans og gestationsalder. Vi rapporterer om tre sæt DD-tvillinger med sFGR (næsten fuldstændig vækststop, der påvirker det ene foster i ≥2 uger) før 30 gestationsuger. Intervallet fra vækststop til fødslen var 21-24 dage, og diskordansen var 33,7-49,8 %. En stor undersøgelse viste ingen forskel i den samlede dødelighed eller i det langsigtede resultat mellem øjeblikkelig og forsinket fødsel for FGR, mens mange undersøgelser har påvist en risiko for udviklingsforsinkelse efter fødsel af et foster med normal vækst før 32 uger. Derfor bør fødslen af DD-tvillinger med sFGR udskydes, hvis sFGR-fostrets tilstand tillader det, for at øge gestationsalderen for normalvækstfostret.

1. Indledning

Når fostervækstbegrænsning (FGR) er progressiv, uden stigning i den estimerede føtale kropsvægt (EFW) og forværring af Doppler-flowparametre målt ved navlearterien og ductus venosus, er det nødvendigt med fødsel. Der er imidlertid kun ringe enighed om det optimale tidspunkt for fødslen . Tidlig fødsel indebærer de risici, der er forbundet med for tidlig fødsel, men en forsinkelse kan øge hypoxiske skader . Hos monokorioniske tvillinger kan det ene foster udvise vækstbegrænsning, mens det andet fosters vækst er normal. Dette kaldes selektiv fostervækstbegrænsning (sFGR) og er 10-15 % hyppigt forekommende. Der er imidlertid ingen rapporter om behandlingen af dichorionisk diamniotisk (DD) tvillingegraviditet med sFGR. I løbet af de sidste par årtier er forekomsten af tvillingegraviditeter steget med næsten 70 % på grund af den udbredte brug af assisteret reproduktionsteknologi , hvilket betyder, at DD-tvillinger også er steget. Inde et al. rapporterede, at 32,9 % af de patienter, der havde DD-tvillinger, modtog in vitro-befrugtning . Derfor gennemgik vi vores tilfælde og litteraturen for at undersøge håndteringen og tidspunktet for fødslen af DD-tvillinger med sFGR og næsten fuldstændig vækstbegrænsning.

2. Case Reports

Vi søgte i de kliniske journaler på vores hospital fra januar 2009 til december 2013 for DD-tvillinger med sFGR diagnosticeret før 30 ugers gestation. Tvillinger kom i betragtning, når EFW hos den ene tvilling var under 10. percentil, og der var næsten fuldstændig vækstbegrænsning i mere end to uger, mens EFW hos den anden tvilling var inden for normalområdet baseret på et vægtnomogram. Vi udelukkede tilfælde, hvor FGR-fostret havde en unormal karyotype. Der blev identificeret tre tvillingegraviditeter, som opfyldte disse kriterier. For disse fostre undersøgte vi perioden mellem diagnosen af væksthæmning og fødslen i forhold til prognosen for begge tvillinger. I alle graviditeterne blev gestationsalderen bekræftet, og chorionicitet og amnionicitet blev vurderet før 12 uger. Gestationsalderen blev fastsat ved måling af længden af skridtet på skridtet. EFW for tvillingen med sIUGR blev bestemt ved ultralyd en eller to gange om ugen med en Voluson E8 (GE Healthcare, Milwaukee, WI).

For håndtering af sFGR hos DD-tvillinger blev moderen indlagt på hospitalet. CTG-overvågning blev udført hver dag, og EFW blev vurderet ved ultralyd, idet både EFW og Doppler-undersøgelse blev foretaget to gange om ugen. Hvis der blev set sen deceleration eller reduceret korttidsvariation, eller hvis der var et unormalt UA-pulsatilitetsindeks (mere end 2 SD over det normale referencegennemsnit) eller fravær af enddiastolisk flow i UA, overvejede vi fødsel, hvis gestationsalderen var mere end 32 uger. Hvis gestationsalderen var mindre end 32 uger, øgede vi CTG-overvågningen til to eller tre gange om dagen og udførte daglig ultralydsundersøgelse. Hvis der blev påvist sen deceleration, fravær af korttidsvariation eller omvendt enddiastolisk flow (RED), overvejede vi at føde.

Detaljer om de tre tilfælde af sFGR vises i tabel 1. Gestationsalderen var 27-29 uger ved påvisningen af næsten fuldstændig vækstbegrænsning, der var vedvarende i ≥2 uger, mens diskordans i fødselsvægt var 33,7-49,8 % (Tabel 1). Undersøgelse af årsagen til vækstbegrænsningen afslørede en forskel i placentaarealet mellem FGR-tvillingen og den normale tvilling i tilfælde 1 (Figur 1(a)), men der var ingen signifikant forskel i tilfælde 2 og 3 (Figur 1(b) og 1(c)). I tilfælde 2 viste FGR-fostret heterotaxi, men karyotypen var normal. I tilfælde 3 blev årsagen til vækstbegrænsningen ikke identificeret på trods af prænatale og postnatale undersøgelser. Fødselsmetoden var kejsersnit i alle tre tilfælde. Selv om vi tilstræbte en fødsel efter 32 ugers gestation, blev dette kun opnået i tilfælde 1. I tilfælde 2 blev der fundet RED i navlearterien i 30. svangerskabsuge, og der blev foretaget kejsersnit tre dage efter, at RED var blevet konstateret. I tilfælde 3 startede fødslen ved 29 uger på trods af tokolyse. Derfor blev der foretaget kejsersnit i 29-32 svangerskabsuge, og intervallet fra opdagelse af vækststop til kejsersnit var 21-24 dage (median: 22,7 dage) (tabel 1). FGR-tvillingen havde en fødselsvægt på 778-884 g, og den normale tvilling havde en fødselsvægt på 1174-1760 g (tabel 1). Efter opfølgning af sFGR-spædbørnene i et til fire år siden fødslen er der ikke fundet nogen større abnormiteter bortset fra heterotaxi i tilfælde 2. Blandt de normalt voksende spædbørn blev der konstateret en hjerneblødning hos den normalvægtige tvilling i tilfælde 2 4 dage efter fødslen, og dette barn kræver fortsat behandling.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figur 1

Placenta fra 3 tilfælde. (a) Placenta fra tilfælde 1. (b) Placenta fra tilfælde 2. (c) Placenta i tilfælde 3. (a) Der er en tydelig forskel i placentaarealet mellem FGR-fostret og det normale foster. (b, c) Der er ingen markant forskel i placentaarealet mellem FGR-fostret og det normale foster.

3. Diskussion

Når sFGR forekommer hos DD-tvillinger, er vores mål at opnå det bedste resultat for begge fostre. Tidspunktet for fødslen er generelt det største problem ved svær FGR, og politikkerne om fødslen varierer meget . En stor prospektiv undersøgelse viste, at udviklingskvotienten var signifikant lavere ved en korrigeret alder på 2 år efter for tidlig fødsel af fostre med normal vækst mellem 22 og 32 gestationsuger . Der er ingen konsensus om håndteringen af sFGR hos DD-tvillinger, herunder om tidspunktet for fødslen. Derfor gennemgik vi offentliggjorte rapporter om håndtering af sFGR og undersøgte fødselstidspunktet i forhold til diskordansens sværhedsgrad for at afgøre, om diskordans påvirkede den normale tvilling, fordi der skete en uønsket hændelse hos en af vores tvillinger med normal vækst. Vi undersøgte også fødselstidspunktet i forhold til navlearterie Doppler-flowparametrene i sFGR-fostret, fordi der blev fundet RED i et af vores tilfælde.

Med hensyn til fødselstidspunktet i forhold til diskordansens sværhedsgrad fandt vi, at diskordansen oversteg 30 % i alle 3 af vores DD-tvillinger. I de fleste undersøgelser er grænseværdien 15-25 %, og det er rapporteret, at risikoen for morbiditet og mortalitet øges, hvis diskordansen overstiger denne værdi . Desværre har der ikke været nogen rapporter, der fokuserer på forholdet mellem diskordans og prognose for DD-tvillinger, men nogle undersøgelser har undersøgt indflydelsen af køn. Hos tvillinger af samme køn rapporterede Demissie et al., at større diskordans er forbundet med en øget risiko for intrauterin død for både den mindre og den større tvilling, mens intrauterin død og prognosen for den større tvilling ikke er relateret til diskordans, når tvillingerne er af forskelligt køn . Tvillinger af samme køn i disse rapporter omfattede både DD-tvillinger og monokorioniske tvillinger, mens tvillinger af forskelligt køn kun ville være DD-tvillinger. Forfatterne skelnede imidlertid ikke mellem DD-tvillinger af samme køn og DD-tvillinger af forskelligt køn, og chorionicitet og amnionicitet er også uklar, fordi undersøgelserne var baseret på tvillingefødselsdata fra USA . Vi mente dog, at dataene for tvillinger af forskelligt køn svarede til resultaterne for DD-tvillinger.

Et par prospektive multicenterundersøgelser har behandlet tidspunktet for fødslen baseret på Doppler-flowparametre i navlearterien hos FGR-fostre. The Growth Restriction Intervention Trial (GRIT) undersøgte tidspunktet for fødsel for FGR . Gravide kvinder mellem 24 og 36 gestationsuger med FGR blev tilfældigt tildelt øjeblikkelig fødsel () eller forsinket () fødsel, hvis obstetrikeren var usikker på, hvornår FGR-fosteret skulle fødes på grundlag af UA-dopplerparametre. Som følge heraf var der ingen forskel i den samlede dødelighed mellem de to grupper. Desuden viste 2-års og 6-års opfølgningsundersøgelser, at der ikke var nogen signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til dødsfald eller invaliditetsrater . Selv om GRIT-undersøgelsen ikke kan give os standardkriterier til bestemmelse af tidspunktet for fødslen, tyder den manglende forskel i den samlede dødelighed og de langsigtede resultater for FGR-fostre mellem øjeblikkelig og forsinket fødsel på, at det kan være vigtigt for forældre eller obstetrikere at overveje at forlænge tiden in utero for den normale tvilling af DD-tvillinger med sFGR, selv i en kort periode.

Da vi revurderede vores 3 tilfælde på baggrund af litteraturgennemgangen, mente vi, at tidspunktet for fødslen ikke skulle besluttes ud fra diskordansen (selv om den oversteg 30 % i alle vores tilfælde), fordi der ikke er beviser for en sammenhæng mellem grænseværdien for diskordans og risikoen for morbiditet eller mortalitet hos dichorioniske tvillinger. Selv om vi tilstræbte en fødsel efter en gestationsalder på 32 uger, skete fødslen tidligere end 32 uger i 2 tilfælde på grund af henholdsvis RED og spontant indsættende veer, og en hjerneblødning opstod hos en tvilling med normal vækst efter for tidlig fødsel. Konklusionen er, at der stadig ikke er tilstrækkelig evidens for den optimale timing af fødslen for DD-tvillinger med sFGR i forhold til diskordans og gestationsalder, men data fra GRIT-undersøgelsen tyder på, at fødslen bør udskydes, hvis sFGR-fostrets tilstand tillader det, for at øge gestationsalderen for normalvækstfostret.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter.