Du har en slem hoste, tilstoppet næse og ondt i halsen. Du besøger din sundhedsplejerske og beder om antibiotika. Din primære sundhedsplejerske afviser at give dig en recept og forklarer, at du har en virus. Det betyder, at den bedste behandling er hvile, væske og nogle håndkøbsmediciner. Hvad sker der? Dette er et eksempel på god antibiotikastyring.

Hvis det, du har, virkelig er viralt, vil antibiotika ikke virke – de er kun beregnet til bakterielle infektioner. Du kan forlade din læge frustreret over, at du har fået en recept på søvn og hydrering i stedet for en recept på amoxicillin. Men ved at stole på din behandlers vurdering praktiserer du også god antibiotikaforvaltning.

Det er vigtigt, fordi uhensigtsmæssig brug af antibiotika kan føre til en lang række problemer for både sundhedspersonale og patienter. Her får du en oversigt over, hvad antibiotisk stewardship betyder, og alle de måder, hvorpå du kan spille en rolle i at fremme det.

Hvad betyder antibiotisk stewardship?

Antibiotic stewardship, der undertiden også kaldes antimikrobiel stewardship, er en fælles indsats fra sundhedsudbydere for at sikre en ansvarlig ordination af antibiotika. Det omfatter, at antibiotika kun ordineres, når de er nødvendige (dvs, for bakterieinfektioner, ikke virusinfektioner), ordination af de relevante antibiotika til den diagnosticerede infektion og ordination af den rigtige dosis og varighed af antibiotikabehandlingen, blandt andre ting.

Ifølge Centers for Disease Control and Prevention (CDC) fokuserer man på ansvarlig brug af antibiotika:

• Forbedrer behandlingen af bakterielle infektioner
• Beskytter patienterne mod unødvendige bivirkninger
• Begrænser den form for overforbrug, der fører til antibiotikaresistente bakterier eller “superbakterier”

“Ordinerende læger mener det godt – de ønsker at helbrede folk, og den kortsigtede ulempe ved de fleste antibiotika er lille, da de generelt er sikre og billige,” forklarer Richard Harris, ekspert i smitsomme sygdomme fra Houston Methodist, MD.

Problemet, siger Dr. Harris, opstår, når de fleste af de patienter, man forsøger at “ordne”, faktisk ikke har brug for den behandling, man giver dem: “Man vil gerne sikre sig, at man ikke overser noget, men man ender med at overbehandle 50 patienter for hver eneste patient, der faktisk har brug for behandling.”

Hvornår startede antibiotikaforvaltning?

Da der generelt er for meget brug af antibiotika under indlæggelse og ambulant behandling, er der udviklet stewardship-programmer i hele landet for at mindske den udbredte unødvendige ordination af disse lægemidler. Det er uklart præcis, hvornår disse programmer arbejdede sig ind på næsten alle større hospitaler og sundhedsfaciliteter i USA, men Dr. Harris siger, at initiativet var længe tiltrængt (i 2018 opfyldte næsten 85 % af hospitalerne i hele landet CDC’s retningslinjer).

S Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) er en anden organisation, der fremmer antimikrobielle stewardship-programmer og leverer værktøjer og ressourcer til sundhedspersonale med henblik på implementering på akuthospitaler og langtidsplejefaciliteter i hele landet. Ved at forbedre brugen af antimikrobielle stoffer anfører SHEA, at disse programmer forbedrer patientresultaterne, reducerer antimikrobiel resistens og mindsker infektioner i forbindelse med sundhedsvæsenet blandt andre kvalitetsforbedringer.

Kathryn A. Boling, MD, der er primærbehandler ved Mercy Medical Center i Baltimore, er enig og kalder skiftet i fokus på brugen af antibiotika for en gradvis ændring som reaktion på stigningen i resistente organismer, et stigende behov for at bruge kraftige, intravenøse antibiotika i stedet for almindelige orale antibiotika og andre miljømæssige faktorer.

“Folk skyller deres antibiotika ud i toilettet eller tisser små mængder af disse lægemidler ud, og det forurener det vand, vi drikker,” siger hun. “var nok til at få det medicinske samfund til at sige ‘uh-oh’.”

I 2014 begyndte CDC at udrulle specifikke retningslinjer og anbefalinger for, hvordan sundhedsfaciliteter, fra hospitaler til ambulante kontorer, kunne uddanne læger og patienter om hensigtsmæssig brug af antibiotika gennem stewardship-programmer.

3 typer af antibiotikastewardship-interventioner

I The Core Elements of Hospital Antibiotic Stewardship Programs opstillede CDC tre hovedtyper af stewardship-interventioner, der kan forbedre brugen af antibiotika: brede interventioner, apoteksdrevne interventioner og specifikke interventioner for infektioner og syndromer.

1. Bredde interventioner indebærer at få forhåndsgodkendelse til at ordinere visse antibiotika, at foretage revisioner af sager, der involverer antibiotika, og at revurdere de antibiotika, der ordineres, mens diagnostiske oplysninger indsamles. Du får f.eks. ciprofloxacin på skadestuen for en formodet nyreinfektion, mens dine blodprøver sendes til laboratoriet; når dine resultater kommer tilbage, genovervejer den ordinerende læge dine oplysninger for at se, om det stadig er det bedste antibiotikum til dig.
2. Apoteksdrevne interventioner omfatter justering af doser af antibiotika, udkig efter dobbeltbehandlinger og lægemiddelinteraktioner og hjælp til overgange fra intravenøse til orale antibiotika.
3. Infektions-/syndromspecifikke interventioner tilbyder klare instruktioner til ordinerende læger om brug af antibiotika til behandling af mange infektioner med en historie med overforbrug af antibiotika, herunder: samfundserhvervet lungebetændelse, urinvejsinfektioner, infektioner i hud og blødt væv, MRSA-infektioner, Clostridium difficile-infektioner (C. diff) og infektioner i blodbanen, der er blevet påvist ved dyrkning.

Hvis alle tre af disse tiltag gennemføres, følger det, at et hospital vil se sine antibiotikaforbrugsdata blive forbedret. Men disse interventioner opnås ikke ved blot at svinge en tryllestav. Hospitaler skal investere i at skabe et solidt antibiotikastyringsprogram baseret på flere centrale elementer, som CDC har skitseret. Disse elementer fungerer lidt forskelligt i andre sundhedssektorer, men er generelt de samme, uanset om stewardship-programmet finder sted på stationære eller ambulante faciliteter.

Element	Hospital	Plejehjem	Outpatient indstilling
Ledelse	Forpligtelse til at levere menneskelige, finansielle og tekniske ressourcer	Forpligter sig til at forbedre antibiotikaforbruget og kommunikere denne forpligtelse med personalet, beboere og familier	Nævne en enkelt leder og/eller inkludere stewardship i jobbeskrivelser
	Redegørelse	En lægelig leder udpeget	Inddrage lægelig direktør, sygeplejefaglig direktør, og andet nøglepersonale til at støtte indsatsen	Forsøg bred kommunikation med patienterne om indsatsen via flyers og personlige samtaler
	Lægemiddelekspertise	En farmaceutleder udpeget	Samråd og samarbejde med samfundseksperter inden for smitsomme sygdomme	Forsøg klinikere med muligheder for at rådføre sig med eksperter om eller fra-site
Aktion	Implementere mindst én intervention, der kan evalueres regelmæssigt	Udarbejde handlingsplaner til at implementere en eller flere af de tre interventioner	Anvend evidensbaseret ordination, vagtsomt afventende, og triage uden for stedet for virusinfektioner
Sporing	Hold styr på ordinerings- og resistensmønstre	Sporing af antibiotikaforbrug og resultatmålinger	Selv-evaluere og indføre mindst ét sporings-/rapporteringssystem
	Rapportering	Alt relevant personale informeres om fremskridt	Ingen	Selv-evaluere og indføre mindst ét sporings-/rapporteringssystem
Uddannelse	Alt relevant personale er uddannet i ansvarlig ordination	Brug flyers, vejledninger, e-mails og workshops til at uddanne alt personale, beboere og familier	Uddanne patienter med materialer og personlige samtaler; Tilvejebringe efteruddannelsesmuligheder for læger

Hvorfor det er vigtigt

Fordelene ved antibiotikaforvaltningsprogrammer, ud over den indlysende reduktion i overforbruget af disse lægemidler, gælder både for enkeltpersoner og samfundet som helhed, siger dr. Boling.

For den enkelte patient kan misbrug af antibiotika betyde, at du:

• Har sværere ved at slippe af med infektionen, hvis den vender tilbage
• Bliver syg med en antibiotikaresistent infektion, der ikke let kan behandles
• Endder med milde til alvorlige antibiotika-bivirkninger, der spænder fra kvalme og diarré til gærinfektioner, anafylaksi, nyresvigt eller infektion med C. diff (en bakterie, der forårsager vedvarende diarré og tyktarmsbetændelse)

På et bredere, folkesundhedsmæssigt plan medfører forkert ordination af antibiotika:

• Forøger antibiotikaresistens og C. difficile-infektioner generelt
• Højere omkostninger til sundhedsvæsenet
• Sænker resultaterne for patientsikkerheden
• Lader alle være sårbare over for de grimme superbakterier

Desto flere hospitaler og ambulante behandlingssteder, der indfører antibiotikaforvaltningsprogrammer, jo større effekt vil den kollektive indsats have. Det eneste vanskelige er at evaluere effektiviteten af disse programmer. Dr. Boling og Dr. Harris siger begge, at der lige nu ikke er nogen officiel måde at se, om indsatsen virker. Hvis et hospital kan rapportere en reduktion i antibiotikaforbruget – eller en reduktion i antallet af negative hændelser som følge af antibiotikaforbruget – betragtes det som en sejr.

Dr. Boling tilføjer, at læger, der praktiserer god antibiotikastyring, også kan foretage en selvevaluering: “Som individuel læge kan man se på sin egen personlige målestok. Jeg kan normalt se det ved min undersøgelse, men hvis jeg har en patient, der insisterer på, at der er noget mere galt, bestiller jeg en røntgenundersøgelse af brystet for at bekræfte det. Det er meget sjældent, at patienten faktisk har brug for antibiotika.”

Sådan kan patienter og behandlere arbejde sammen

Hvis du spekulerer på, hvordan du kan gøre din del for at begrænse antibiotikaordinationen, er det nemmere, end du måske tror.

1. Du skal ikke lave en aftale for hver eneste lille ting. “Patienterne kan holde op med at bede om antibiotika i det øjeblik, de får snøft,” siger Dr. Boling. “Hvis du ikke har feber, eller hvis sygdommen ikke har stået på i 10 dage eller mere, er chancerne for, at du har brug for antibiotika, meget små.”
2. Du skal ikke ringe til din sundhedspersons kontor og bede personalet om at indkalde en recept uden en undersøgelse. Mange sygdomme, der er forbundet med overforbrug af antibiotika, som f.eks. urinvejsinfektioner, bør diagnosticeres med en dyrkning, før der udstedes en recept.
3. Stol på din primære sundhedsplejerske. Dr. Harris siger, at hvis flere mennesker stolede på deres læges vurdering og modstod trangen til at blive skuffet, når deres læge siger, at deres sygdom kun er viral, ville lægerne føle sig mindre pressede til at behandle deres patienter unødigt med antibiotika.
4. Hold dig ajour med dine vaccinationer. “I mine mange års praksis er vacciner den mest gavnlige ting, der hjælper patienter med smitsomme sygdomme,” siger Dr. Harris. Jo færre virusinfektioner du får, jo mindre sandsynligt er det, at du vil være tilbøjelig til at søge antibiotika, når du ikke har det godt, hvilket mindsker dine chancer for at få en recept, du egentlig ikke har brug for.

Endnu en ting: Hvert år i november fejrer Verdenssundhedsorganisationen (WHO) Antibiotic Awareness Week og opfordrer alle sundhedsfaciliteter, udbydere og den brede offentlighed til at øge deres uddannelse om antibiotikas magt – og hvordan den, hvis den magt ikke bruges korrekt, kan føre til omfattende konsekvenser.

I 2020 vil Antibiotic Awareness Week blive fejret fra den 11. til 17. november. Besøg WHO’s websted for at få mere at vide om, hvordan du kan praktisere den i dit hjem, hos lægen, på hospitalet eller i dit lokalsamfund.