Nyresygdom i slutstadiet (ESRD) er en kronisk sygdom, der kan behandles, og som afhænger af dialysemaskinens lange levetid. Selv om patientens overlevelse er en vigtig faktor, er det ikke nok i disse tilfælde, og lægerne forsøger også at forbedre livskvaliteten i denne population. Livskvalitet er bestemt bestemt af så mange bekvemmeligheder, der har indflydelse på det mentale, sociale og åndelige velvære. Dialysepatienter har mange begrænsninger med hensyn til aktiviteter, arbejde og mad og er afhængige af læger, dialysepersonale, dialysemaskiner og familiemedlemmer, hvilket har indflydelse på de forskellige aspekter af deres livskvalitet og livstilfredshed (1). Disse problemer bliver mere fremtrædende, når man tager hensyn til ældre patienter med fremskreden kronisk nyresygdom (CKD), som udgør den hurtigst voksende del af ESRD-patienterne. Selv om alder i sig selv ikke er en kontraindikation for nyretransplantation, og antallet af ældre modtagere er steget med tiden (2), er komorbiditeter almindelige hos disse personer, hvilket gør dem udsat for komplikationer efter transplantationen. Derfor er størstedelen af de ældre patienter ikke berettiget til transplantation og forbliver derfor i dialyse resten af deres liv (2).

Denne voksende del af ”geriatriske” dialysepatienter har særlige problemer, som kræver specifikke oplysninger. Nyresygdomme er kun en af de mange sygdomme, der påvirker deres liv (3, 4). Desuden fylder de ikke altid godt på nyresubstitutionsbehandling (5). Indtil nu er det en udfordring for nefrologen at afgøre, hvornår dialyseindledning både kan forlænge livet og forbedre livskvaliteten, især mens der er flere komorbiditeter hos ældre patienter. Det optimale tidspunkt for påbegyndelse af dialyse er stadig et uløst spørgsmål blandt nefrologer (6). Hvornår er det det bedste tidspunkt at starte dialyse hos ældre patienter? Tidlig eller sen start? Reelt er der nogle modstridende data til beslutningstagning.

I løbet af det sidste årti rapporterer flere registre en historisk tendens til tidlig påbegyndelse af dialyse, som er forbundet med lavere dødelighed (6-9). De andre observationsstudier har imidlertid ikke kunnet konfirmere nogen fordel ved tidlig start af dialyse (6, 10). Derimod viste disse undersøgelser, at patienter, der påbegyndte dialyse ved en lavere estimeret glomerulær filtrationsrate (eGFR), levede significant længere (6, 11), og de patienter, der startede tidligt, havde i gennemsnit 6 måneder længere tid i dialyse (2). Dette står i kontrast til, at komorbiditetssygdomme, der er forbundet med sen henvisning til behandling, er dårlige prognostiske faktorer i denne population (5, 6, 12, 13). I øvrigt kommer disse patienter ofte for sent til dialyse (2).

For nylig viser Cooper et al. i en randomiseret kontrolundersøgelse ingen signifikant forskel mellem både tidlige og sene grupper med hensyn til dødelighed og hyppigheden af uønskede hændelser, såsom kardiovaskulære hændelser, infektioner eller komplikationer i forbindelse med dialyse (14).

Siden 2006 har ændrede retningslinjer anbefalet, at dialyse bør påbegyndes før GFR < 15 mL/min, hvis patienten præsenterer symptomer, der mistænkes for at være forbundet med en kombination af aktuelle komorbiditeter og nedsat nyrefunktion (6). Desuden bør dialyse noteres ved tilstedeværelse af følgende kliniske forhold: uræmisk syndrom, dårlig kontrol af volumenoverbelastning eller hypertension og progressive tegn på protein-energispild (6). Så patienter med symptomer eller co-morbiditet er mere tilbøjelige til at blive startet på dialyse tidligt (11).

I denne redaktionelle artikel fokuserede vi på bias og svagheder ved undersøgelser, der hæfter sig ved sen påbegyndelse af dialyse. En af de vigtigste bias i disse undersøgelser er en beslutning om at starte dialyse baseret på eGFR fra serumkreatinin, ved hjælp af MDRD-ligningen, Cockcroft og Gaults ligning eller reciprokke kreatininplots (6), som ingen af dem ikke bør anvendes, når GFR er < 30 mL/min/1.73 m2 til at bestemme behovet for dialyse (11, 15).

På den anden side afhænger serumkreatininkoncentrationen ikke kun af den resterende nyrefunktion, men også af ernæringsstatus, muskelmasse og volumenoverbelastning, som alle hænger omvendt sammen med den resterende nyrefunktion (9). Et lavt serumkreatininniveau ses også som følge af lav muskelmasse på grund af inaktivitet, underernæring og fortynding i forbindelse med overbelastning af volumen. Under alle omstændigheder vil patienterne have en højere komorbiditet, men alligevel have et lavere serumkreatinin. Derfor vil eGFR blive overvurderet, og det er mere sandsynligt, at de vil blive inkluderet i “tidligere” startgrupper (11). Nyrefunktion baseret på serumkreatinin (som med eGFR) er imidlertid ubrugelig eller endog misvisende som vejledning om, hvornår dialyse skal startes (11).

Survivor bias: Denne form for bias får resultaterne af undersøgelser til at afvige i retning af højere, fordi kun patienter, der var stærke nok til at overleve indtil periodens afslutning, er inkluderet (16).

I disse undersøgelser blev CKD-patienterne var kun på akut indledning af dialyse inkluderet, mens, så mange af dem døde før dialyse til at blive indledt, muligvis på grund af uræmi, blev udelukket. Kun de mest raske patienter, der levede længe nok, indtil de blev inkluderet i de sent startede grupper (11). På den anden side er disse undersøgelser udsat for “lead time bias”. Lead time defineres som den tid, der går mellem opdagelsen af en sygdom og dens sædvanlige kliniske præsentation (17). Lead time bias opstår, når der ikke tages hensyn til den levetid, der opnås ved dialyse latenstid. Denne medvirkende faktor vil skævvride resultaterne til fordel for dialyse med tidlig start tilsyneladende (11, 18).

Nuvel, patienter, der blev inkluderet i gruppen med sen start af dialyse, har brug for en konservativ pleje i lead time (18). En sådan “konservativ” pleje kræver nøje opmærksomhed på uræmiens komplikationer (dvs. abnormiteter i ernæring, syre-base, væske-, knogle- og mineralstofskifte og anæmi). Desuden har patienterne store variationer i deres konservative behandling afhængig af land, region og behandlende nefrolog. Da patienter forventes i højere grad at blive tilbudt og modtage konservativ behandling i Storbritannien end i USA (2).

Ældre patienter og patienter med symptomer eller komorbiditet er mere tilbøjelige til at blive præsenteret gentagne gange med absolutte akutte dialyseindikationer i stedet for at vente på eGFR-niveau under et bestemt niveau. I denne tilstand kan en reel afvisning af dialyse betyde, at man dør tidligere og måske ikke har tid nok til dialyseforberedelse.

I Hwang et al.s undersøgelse (2010) blev patienter, der døde i løbet af de første 90 dage efter påbegyndt dialyse som akut nyreskade, udelukket (19). Efterfølgende kan de udelukke de patienter med CKD, der præsenterede sig med akutte symptomer og døde lige efter start af dialyse i en nødsituation eller lidt tid efter opretholdt dialyse, fordi starten af dialyse var for sent; som følge heraf er nogle af de sene begyndere med de værste resultater ikke blevet indskrevet i analysen (9).

Og selv om alle undersøgelser justerede for “komorbiditet ved dialysestart”, kunne en del af justeringen for komorbiditet ved dialyseopstart være udeladt, hvis dialysen var startet tidligere (9).

Dertil kommer, at den anvendte definition for komorbiditet var forskellig. Følgelig vil en ung patient med væskeoverbelastning på grund af sen dialysestart få samme betegnelse, “kongestiv hjertesvigt”, som den ældre diabetiker med CKD-stadie 4, der udvikler lungeødem, hvilket nødvendiggør en akut dialysestart ved en eGFR på 15 mL/min. Det er klart, at prognosen er meget forskellig for dem begge, uafhængigt af eGFR ved påbegyndelse af dialyse. Dette eksempel illustrerer også, at begrebet “tidlig” start er et misvisende begreb, hvis det defineres ud fra eGFR og ikke ud fra patientens tilstand (9).

Som følge heraf bør vi enten være enige i forsinkelsen af start af dialyse indtil anurisk fase eller acceptere, at der er noget galt med dataene og konklusionerne i disse undersøgelser. Hvis vi accepterer det første, kan CKD-stadie 4-5-patienter dø af uræmi, før de bliver anuriske, medmindre der foretages dialyse. I det virkelige liv er beslutningerne om at starte dialyse imidlertid i vid udstrækning baseret på kliniske parametre, således at patienterne først undergår dialyse, når de bliver symptomatiske. Hvis eGFR i forhold til andre elementer, der anvendes i de nævnte undersøgelser til at definere tidlig og sen start med henblik på beslutningstagning, kan der sættes spørgsmålstegn ved nøjagtigheden af definitionen af “tidlig” og “sen”, og konklusionerne ville også være meningsløse. Der er helt klart behov for en undersøgelse blandt læger om de kriterier, de reelt bruger til at starte dialyse (9). Fremtidige randomiserede kontrolforsøg kan måske hjælpe os med at bestemme det optimale tidspunkt for at starte dialyse.

Anbefalinger: Hvis lægerne bruger eGFR som parameter for at starte dialyse, hvorfor er der så forskellige eGFR-værdier for dialyseopstart i disse retrospektive kohortestudier? Sandsynligvis bruger lægerne ikke eGFR som et startkriterium (9). Det er et spørgsmål, der er til debat. Hvad er det så?

Baseret på den nuværende viden er det bedste tidspunkt for påbegyndelse af dialyse potentielt afhængig af subjektive og objektive faktorer, som kan spille en vigtig rolle for patientens resultater og livskvalitet. I dette synspunkt er ældre patienter, der bliver mere symptomatiske på grund af andre komorbide lidelser, mere tilbøjelige til at blive sat i dialyse tidligere end andre (9). Det er meget vanskeligt at træffe beslutning om dialyseplanen i denne voksende befolkning. Da det at være i dialyse kun kan forlænge deres levetid og ikke forbedre deres livskvalitet.

Generelt anbefaler vi, at man bør overveje en symptombaseret politik for dialyseindledning. Vi burde følge CKD-patienter for forringelse af nyrefunktionen og bruge veltilrettelagt dialyse for at bevare andre organers funktion såsom hjerte og hjerne i stedet for at vente på fuldstændig nyreslukning før nyreerstatning (20), mens patienterne lider af perikardieudgydelse, demens, vægttab osv. Sådanne patienter skal netop følges på nyreklinikker med konservativ behandling med fokus på anæmi, væskestatus og symptomkontrol. Selv om tidligere undersøgelser har vist, at en tidlig start ikke er hensigtsmæssig (6, 21, 22), er den nuværende kliniske praksis, som anbefales i retningslinjerne, at CKD-patienter med højere komorbiditet starter dialysen ved højere eGFR. Faktisk skyldes den højere dødelighed højere komorbiditet og ikke højere eGFR (18, 19). I betragtning af de nævnte skævheder og svagheder ved undersøgelserne ser det derfor ud til, at tidlig dialysestart kan være fordelagtig, fordi det hos ældre patienter kan hæmme risikofaktorer for dårlige resultater såsom væskeoverbelastning, anæmi, uræmi, acidæmi, elektrolytforstyrrelser og underernæring osv.

Da så mange nefrologer ignorerer eGFR i planlægningen af dialysestart, offer det en yderligere tilgang til at identificere et startpunkt for dialyse såsom risikostratifikation baseret på komorbiditetsscore for død til lav, middel og høj (5, 23).

I hæmodialysepatienter fører dårligere social støtte og andre psykosociale faktorer til højere dødelighedsrisiko, lavere overholdelse af medicinsk håndtering, højere hyppighed af manglende eller forkortede dialysesessioner og dårligere fysisk funktion og livskvalitet (24). Desuden er der i geriatriske tilfælde af komorbiditet, funktionel og kognitiv tilbagegang, hvilket øger afhængigheden af social og familiemæssig støtte (1). Social støtte kan modtages fra familiemedlemmer, venner, kolleger og medicinsk personale (24). Derefter forbedrer en tæt kommunikation med patienten patientens overholdelse af behandlingen (24).

Den standarddialysemodalitet for ældre patienter med ESRD er hæmodialyse, hvilket resulterer i hæmodynamisk ustabilitet og tolereres dårligt af ældre patienter. Alle disse faktorer har indflydelse på behandlingen af ESRD (2). Daglig eller natlig dialyse i hjemmet kunne være en bedre løsning (25, 26).