• Hvorfor estimeres den sygdomsbyrde, der kan tilskrives risikofaktorer?
• Hvad menes der med tilskrives sygdomsbyrden?
• Hvad er den andel, der kan tilskrives befolkningen?
• Hvordan beregnes den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion?
• Hvordan beregnes den sygdomsbyrde, der kan tilskrives en risikofaktor?
• Er denne fremgangsmåde bredt anvendt, accepteret og afprøvet?
• Hvilke krav er der til anvendelsen af den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion (PAF), og hvad er dens begrænsninger?
• Hvorfor varierer resultaterne mellem de forskellige agenturer?
• Hvad dækker den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion (PAF) og den anslåede tilskudsberettigede sygdomsbyrde ikke?

Hvorfor anslås den sygdomsbyrde, der kan tilskrives risikofaktorer?

For mange sundhedspolitiske beslutninger vedrørende forebyggelse og intervention er det vigtigt at vide, hvilke risikofaktorer der er vigtigst for befolkningens sundhed, så de tilgængelige ressourcer kan bruges mest effektivt til at forbedre hele befolkningers sundhed. Med henblik herpå er det nødvendigt at kvantificere den byrde, der er forårsaget af sygdomme og skader, som kan tilskrives kendte risikofaktorer, på en omfattende og sammenlignelig måde. Dette kræver en integration af viden om en risikofaktors “farlighed” (denne vurderes normalt som den relative risiko for en specifik sygdoms-risikofaktorkombination) og “eksponeringsfrekvens og eksponeringsniveau” (hvor mange mennesker i en befolkning, der er udsat for hvilke mængder af risikofaktoren). Efter den veletablerede metode, der er beskrevet nedenfor, kan sygdomsbyrden som følge af forskellige risikofaktorer som f.eks. manglende fysisk aktivitet, rygning eller luftforurening beregnes og sammenlignes, og ændringer over tid (f.eks. efter et indgreb, der reducerer luftforureningen) kan vurderes.

Hvad menes der med attribuerbar sygdomsbyrde?

Den attribuerbare byrde er den andel af sygdomsbyrden, som kan anslås at skyldes eksponering for en bestemt risikofaktor. Den sygdomsbyrde (f.eks. dødsfald, tabte leveår eller leveår med invaliditet), der kan tilskrives en risikofaktor, er den sygdomsbyrde, der ikke ville være opstået, hvis folk ikke tidligere havde været udsat for risikofaktoren. Da grundlaget for oplysningerne alle er forankret i fortiden (nøjagtig som ved beregning af levetid), er forestillingen om, at sygdomsbyrden ikke ville være opstået uden eksponeringen, baseret på flere antagelser. Begrebet tilskudsberettiget sygdomsbyrde eller den tilskudsberettigede risikofraktion er skematisk vist i nedenstående figur.

Hvad er den attribuerbare befolkningsfraktion?

I forbindelse med mange sundhedspolitiske beslutninger om forebyggelse og intervention er det vigtigt at vide, hvilke risikofaktorer der er vigtigst for befolkningens sundhed, så de tilgængelige ressourcer kan bruges mest effektivt til at forbedre hele befolkningers sundhed. Med henblik herpå er det nødvendigt at kvantificere den byrde, der er forårsaget af sygdomme og skader, som kan tilskrives kendte risikofaktorer, på en omfattende og sammenlignelig måde. Dette kræver en integration af viden om en risikofaktors “farlighed” (denne vurderes normalt som den relative risiko for en specifik sygdoms-risikofaktorkombination) og “eksponeringsfrekvens og eksponeringsniveau” (hvor mange mennesker i en befolkning, der er udsat for hvilke mængder af risikofaktoren). Efter den veletablerede metode, der er beskrevet nedenfor, kan sygdomsbyrden som følge af forskellige risikofaktorer som f.eks. manglende fysisk aktivitet, rygning eller luftforurening beregnes og sammenlignes, og ændringer over tid (f.eks. efter et indgreb, der reducerer luftforureningen) kan vurderes.

Hvordan beregnes den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion?

Der er behov for to typer oplysninger for at estimere den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion (PAF):

• Andelen af befolkningen, der er eksponeret for risikofaktoren (p_i) for hvert eksponeringsniveau, og
• den relative risiko (RR), der er forbundet med eksponeringen, normalt baseret på systematiske oversigter og metaanalyser, der omfatter resultaterne af alle relevante epidemiologiske undersøgelser, der opfylder visse kriterier. RR angiver forholdet mellem sandsynlighederne for at få en bestemt sygdom eller dø på grund af en sygdom, når to forskelligt eksponerede grupper sammenlignes.

En almindelig form af formlen til estimering af PAF er følgende. Den kan rumme flere eksponeringsniveauer, som en befolkning kan blive eksponeret for (2):

hvor pi er andelen af befolkningen, der er eksponeret på eksponeringsniveau i, p’i er den kontrafaktiske eksponeringsfordeling og RRi er den relative risiko på eksponeringsniveau i. Den kontrafaktiske eksponeringsfordeling er det eksponeringsniveau med ingen eller meget lav sygdomsrisiko (dvs. RR på 1).

En forenklet formel, der kun gælder for to eksponeringsniveauer (eksponeret og ikke eksponeret), er følgende (3):

Disse formler forudsætter ingen forvirring eller effektmodifikation. Kun RR’er fra undersøgelser af høj epidemiologisk kvalitet bør anvendes i sådanne vurderinger.

Videre læsning

• WHO, 2004: Comparative Quantification of Health Risks
• WHO, 2003: Kvantificering af miljømæssige sundhedsvirkninger: Introduction and methods
• GBD 2017 Risk Factor Collaborator (2018) Global, regional and national comparative risk assessment of 84 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks for 195 countries and territories. 1990-2017: en systematisk analyse for Global Burden of Disease Study 2017.
  Lancet. 2018 Nov 10;392(10159):1923-1994. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32225-6.

Hvordan beregnes den sygdomsbyrde, der kan tilskrives en risikofaktor?

Sammenlignende risikovurderingsmetoder er de foretrukne metoder, der anvendes til at estimere den sygdomsbyrde i en befolkning, der kan tilskrives en risikofaktor.

Følgende ingredienser anvendes til at estimere den tilskudsberettigede sygdomsbyrde:

• sygdomsstatistikker for befolkningen for den pågældende metrik (antal dødsfald, tabte leveår , leveår med handicap eller handicapjusterede leveår ),
• det kontrafaktiske niveau af risikofaktoreksponering, som normalt svarer til en eksponering, hvor der påføres en minimumsrisiko,
• den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion (PAF), som beskrevet ovenfor, baseret på fordelingen af befolkningen på de forskellige eksponeringsniveauer for en risikofaktor, herunder det kontrafaktiske eksponeringsniveau, og den relative risiko, der forbinder eksponering og sygdom eller andre sundhedsresultater.

Den tilskudsberettigede sygdomsbyrde anslås derefter ved at multiplicere den samlede byrde med PAF’en for hver alders- og kønsgruppe og relevant sygdomsgruppe.

Videre læsning

• WHO, 2009: Globale sundhedsrisici: Mortalitet og sygdomsbyrde, der kan henføres til udvalgte større risici
• GBD 2016 Risk Factor Collaborators, 2017: Global, regional og national sammenlignende risikovurdering af 84 adfærdsmæssige, miljømæssige og erhvervsmæssige og metaboliske risici eller klynger af risici, 1990-2016: en systematisk analyse for Global Burden of Disease Study 2016
• Ezzati et al. 2002: Ezzati et al: Udvalgte større risikofaktorer og den globale og regionale sygdomsbyrde
• WHO, 2003: Kvantificering af miljømæssige sundhedsvirkninger: Introduktion og metoder

Er denne tilgang bredt anvendt, accepteret og afprøvet?

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har estimeret den globale sygdomsbyrde, der kan henføres til en risikofaktor, ved hjælp af den beskrevne tilgang siden omkring to årtier (f.eks. (4)). Siden da er der blevet offentliggjort et meget stort antal peer-reviewede videnskabelige artikler og rapporter, der anvender de samme metoder. De underliggende metoder er blevet beskrevet udførligt (f.eks. (5,6)). Andre organisationer og institutter har også anvendt disse metoder, og Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) har offentliggjort tal for sygdomsbyrden ud fra en lang liste af risikofaktorer i samarbejde med ca. 2000 forskere fra hele verden (7). De metoder, der anvendes til vurdering af sygdomsbyrden, drøftes og forbedres løbende med deltagelse af mange forskere verden over. Dette sikrer, at der anvendes en metodologi af høj kvalitet til vurdering af sygdomsbyrden. Alle antagelser, der anvendes i sådanne vurderinger, skal gøres gennemsigtige.

Videre læsning

• GBD 2017 Risk Factor Collaborators, 2018: Global, regional og national sammenlignende risikovurdering af 84 adfærdsmæssige, miljømæssige og erhvervsmæssige og metaboliske risici eller klynger af risici for 195 lande og territorier, 1990-2017: en systematisk analyse til Global Burden of Disease Study 2017
• Ezzati et al. 2002:

Hvad er kravene til anvendelse af den befolkningstilskrivningsmæssige fraktion (PAF), og hvad er dens begrænsninger?

Skøn over sygdomsbyrden skal betragtes som tilnærmelsesvise skøn. De svarer imidlertid til det aktuelle videnskabelige stade, forudsat at visse betingelser er opfyldt. Følgende spørgsmål skal verificeres/overvejes omhyggeligt og gøres gennemsigtige: (a) kausaliteten mellem de respektive eksponerings-/sygdomspar er blevet vurderet og valideret; b) de kombinerede relative risici fra epidemiologiske undersøgelser skal være fri for forveksling og effektmodifikation og skal kunne anvendes på de relevante befolkningsgrupper; c) den eksponeringsdefinition, der anvendes i den relative risiko og eksponeringsestimaterne, skal stemme overens; og d) de relative risikostimater, der anvendes til at estimere de befolkningstilskrivningsandele (PAF’er), skal generelt stamme fra sammenlagte analyser af den tilgængelige dokumentation, f.eks. fra stringent udførte metaanalyser.

Videre læsning

• Ezzati et al. 2002:

Hvorfor varierer resultaterne mellem forskellige agenturer?

Mange forskellige agenturer/forskere har foretaget beregninger af sygdomsbyrden efter den skitserede fremgangsmåde. Eksponeringsestimaterne kan variere alt efter den anvendte vurderingsmetode. Lande kan have yderligere eksponeringsdata og en finere opløsning sammenlignet med globale vurderinger. Desuden tilkommer der med tiden epidemiologiske oplysninger, hvilket gør det muligt at forbedre præcisionen af skønnene. Alle skøn bør være fuldt dokumenteret med hensyn til de anvendte antagelser, henvise til offentligt tilgængelige og lettilgængelige eksponeringsskøn og være baseret på offentliggjorte metaanalyser for at sikre gennemsigtighed i skønnene og muliggøre sammenligning mellem undersøgelser.

Hvad dækker den befolkningstilskrivne fraktion (PAF) og den anslåede tilskudsberettigede sygdomsbyrde ikke?

De befolkningstilskrivne fraktioner (PAF) og vurderingerne af den tilskudsberettigede sygdomsbyrde henviser til hele populationer og udtrykker den del af sygdomsbyrden, der kunne have været undgået, hvis eksponeringen var fjernet, men giver ikke mulighed for at udpege de berørte personer. Det betyder, at det ikke er muligt at fastslå, hvem der døde tidligere eller pådrog sig sygdom på grund af eksponering for risikofaktoren på individniveau.

PAF’en fanger muligvis ikke fuldt ud morbiditet og mortalitet, der opstod tidligere i tid på grund af eksponering (dvs. som opstod både i den eksponerede og den ikke-eksponerede gruppe, men tidligere i den eksponerede gruppe på grund af eksponering).

Videre læsning

• Greenland og Robins, 1988: Conceptual problems in the definition and interpretation of attributable fractions
• COMEAP, 2010: The Mortality Effects of Long-Term Exposure to Particulate Air Pollution in the United Kingdom

1. Steenland K, Armstrong B. An overview of methods for calculating the burden of disease due to specific risk factors. Epidemiology. 2006;512-519.

2. Vander Hoorn S, Ezzati M, Rodgers A, Lopez AD, Murray CJL. Kapitel 25: Skøn over den tildelbare sygdomsbyrde ud fra eksponerings- og faredata. In: Comparative Quantification of Health Risks . Genève: Verdenssundhedsorganisationen; 2004 . s. 2129-40. Tilgængelig fra: https://www.who.int/publications/cra/chapters/volume2/2129-2140.pdf

3. Last JM. En ordbog i epidemiologi. 4. Oxford University Press; 2001.

4. WHO. Verdenssundhedsrapporten 2002 – Reducering af risici, fremme af et sundt liv. . Genève, Schweiz: Verdenssundhedsorganisationen; 2002 . Tilgængelig fra: https://www.who.int/whr/2002/en/

5. Murray CJ, Lopez AD. Om den sammenlignelige kvantificering af sundhedsrisici: erfaringer fra Global Burden of Disease Study. Epidemiol-Baltim. 1999;10(5):594-605.

6. Ezzati M, Lopez AD, Rodgers A, Vander Hoorn S, Murray CJ, the Comparative Risk Assessment Collaborating Group. Udvalgte større risikofaktorer og den globale og regionale sygdomsbyrde. Lancet. 2002;360(9343):1347–60.

7. GBD 2017 Risk Factor Collaborators. Global, regional og national sammenlignende risikovurdering af 84 adfærdsmæssige, miljømæssige og erhvervsmæssige og metaboliske risici eller klynger af risici for 195 lande og territorier, 1990-2017: en systematisk analyse til Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Lond Engl. 2018 Nov 10;392(10159):1923-94.