John J Chen, MD, PhD; Angela R McAllister, MD; Elliott H Sohn, MD
17. februar 2014
Hovedklagen:
Historie: Nedsat syn og et centralt scotom på begge øjne (OU)
Historie for nuværende sygdom: Patienten er en 43-årig mand, der har præsenteret sig med nedsat syn og et centralt scotom OU i de sidste 10 år, som er blevet gradvist værre. Han beskriver synet som et sløret punkt i midten af hans syn bilateralt. Patienten så en optometrist for to år siden og kunne ikke blive refrakteret bedre end 20/40 på begge øjne. Patienten har haft intermitterende fotopsi på begge øjne i løbet af de sidste to år. Han benægter, at der er flydere.
Historik: Ingen
Sidste sygehistorie: Depression
Medicin: Sertralin, fiskeolie
Allergier: Sertralin, fiskeolie
Allergier: Ingen
Familiehistorie: Ikke medvirkende
Social historie: Ikke medvirkende
Social historie: Patienten arbejder som kok. Han ryger ikke og drikker ikke alkohol.
Gennemgang af systemer: Alle negative med undtagelse af HPI
Okularundersøgelse
Synskærlighed
- Højre øje (OD): 20/60
- Venstre øje (OS): 20/60
Pupiller: 5→3, ingen RAPD OU
Ekstraokulære bevægelser: 5→3, ingen RAPD OU
Ekstraokulære bevægelser: Fuldt OU
Konfrontations synsfelt: Fuldt OU
Intraokulært tryk:
- OD: 21 mmHg
- OS: 19 mmHg
Externt
Lampeundersøgelse
- Lid/vipper: Normal OU
- Conjunctiva/Sclera: Normal OU
- Cornea: Klar OU
- Forreste kammer: Dyb og rolig OU
- Iris: Normal OU
- Linse: Normal OU
- Linse: Klart OU
- Videre: Normal OU
Dilateret Fundusundersøgelse
Optikusnerverne har et forhold mellem kop og skive på 0,2 OU. Maculaen på begge øjne har et gråligt skær med overfladiske krystaller, retvinklede venoler og telangiektale kar, der er mere fremtrædende temporalt. Karrene og den perifere nethinde er normale OU. Der er ingen bagvedliggende glaslegemeafløsning (Figur 1).
Ancillary Tests
Fundusbilleder viser et gråligt skær med overfladiske krystaller, højre vinkelvenuli og telangiektatiske kar, der er mere fremtrædende temporalt i makulaen på både højre (A) og venstre (B) øje (Figur 1).
Fluoresceinangiografi (FA) viser telangiektatiske kar omkring fovea mere fremtrædende temporalt med lækage OU (Figur 2).
Spektral domæne optisk kohærens tomografi (OCT) viser små foveale cystoide hulrum i både højre (A) og venstre (B) øje. Den centrale makulare tykkelse er 331 mikron OD og 320 mikron OS (Figur 3).
Autofluorescensafbildning viser en let stigning i autofluorescensen i den foveale region på både højre (A) og venstre (B) øje (Figur 4).
Figur 1. Fundusfotos viser et gråligt skær med overfladiske krystaller, venoler i højre vinkel og telangiektale kar, der er mere fremtrædende tidsmæssigt i makulaen på både højre (A) og venstre (B) øje.
Figur 2. Fluoresceinangiografi viser telangiektatiske kar omkring fovea mere fremtrædende temporalt med lækage OU.
Figur 3: Spektral domæne optisk kohærens tomografi (OCT) viser små foveale cystoide hulrum i både højre (A) og venstre (B) øje. Den centrale makulare tykkelse er 331 μm OD og 320 μm OS.
Figur 4: Autofluorescensafbildning viser en stigning i autofluorescens i den foveale region i både højre (A) og venstre (B) øje. Et øje med normal autofluorescens er vist til sammenligning (C).
Diagnose
Idiopatisk juxtafoveal telangiectasia, type II (Macular Telangiectasia type 2 eller Mac Tel 2)
Diskussion
Idiopatisk juxtafoveal telangiectasia (IJFT), også kendt som idiopatisk makulær telangiektasi, er en ualmindelig lidelse, der er karakteriseret ved telangiektatiske kar i den juxtafoveolære region på det ene eller begge øjne. Ifølge Gass kan IJFT opdeles i tre grupper baseret på fænotype: type I er typisk en unilateral sygdom karakteriseret ved parafoveal dilatation af kapillærer, mikroaneurismer, lækage og lipidaflejring; type II er den mest almindelige form for IJFT og viser typisk bilaterale juxtafoveale telangiektasier med minimal eksudat; type III er ekstremt sjælden og er karakteriseret ved okklusiv telangiektasi. Denne gennemgang vil fokusere på IJFT type II (macular telangiectasia type 2 eller Mac Tel 2).
Prævalensen af IJFT type II er ikke helt kendt, men en stor undersøgelse anslog en prævalens på 1-5 ud af 22.062, mens en anden undersøgelse anslog, at den kan være så høj som 0,1 % i nogle populationer. Selv om IJFT kan forekomme i alle aldre, er gennemsnitsalderen for debut 55 år gammel. Der er ingen kønsbestemt prædilektion og ingen kendt racemæssig prædilektion. Selv om der er nogle få tilfælde af enæggede tvillinger med IJFT type II, der giver mulighed for en genetisk komponent, er der i øjeblikket ikke tilstrækkelig dokumentation fra befolkningsundersøgelser til at understøtte en genetisk sammenhæng. Flere undersøgelser tyder på, at rygning kan forværre sygdommen.
IJFT type II er en bilateral sygdom, men kan være asymmetrisk og kan fremstå som en unilateral proces tidligt i sygdomsforløbet. Patienterne præsenterer sig ofte med klager over sløret syn, metamorphopsi eller paracentrale scotomer.
De tidlige forandringer, der ses ved IJFT type II, omfatter parafoveal gråning af nethinden, overfladiske krystallinske aflejringer, subfoveale cystoide hulrum, parafoveale telangiektasier og retvinklede kar. Synsstyrken falder langsomt og er ofte forbundet med hyperplasi af det retinale pigmentepithel (RPE). Hos ca. en tredjedel af patienterne kan der som en akut komplikation forekomme dyb retinal neovaskularisering med retinale feeders, subretinal neovaskularisering (SRNV), der i så fald kaldes den proliferative form. Den naturlige progression af sygdommen resulterer i betydeligt synstab hos størstedelen af patienterne med IJFT type II. I en artikel af Watzke et al. udviklede 15 eller 20 øjne enten central RPE-hyperplasi eller SRNV med nedsat syn på 20/70 eller dårligere i løbet af 15 år.
Fundusfund ved IJFT type II ved biomikroskopi kan være subtile, især tidligt i sygdomsforløbet, og derfor er billeddannelse med FA, OCT og fundus autofluorescens vigtig for at stille diagnosen. FA fremhæver de parafoveale telangiektatiske kar, som viser tidlig hyperfluorescens med lækage. Disse er ofte mere fremtrædende temporalt i forhold til fovea. OCT påviser subfoveale cystoide rum, normalt uden cystoidt makulaødem. Ved mere fremskreden sygdom ses fotoreceptorforstyrrelser og ydre retinal atrofi på OCT. Fundus autofluorescensresultater er patognenmoniske for MacTel II og viser et tab af den fysiologiske hypoautofluorescens – dvs. øget autofluorescens – i fovea.
Patogenesen af IJFT type II er uklar, men kan involvere abnormiteter i de parafoveolære Muller-celler snarere end en primær abnormitet i de retinale kapillærer. Muller-cellerne er vigtige for sundheden af det retinale kapillærendothel og den omgivende nethinde. Det er blevet postuleret, at dysfunktion af Muller-cellerne i IJFT type II resulterer i endotheldegeneration, hvilket kan føre til retinal kapillærproliferation og telangiektasi. Til støtte for dette er der set perifoveal udtynding af Muller-celler på histopatologi hos patienter med IJFT type II. De overfladiske krystaller, der ses hos patienter med IJFT type II, menes at repræsentere fodplader af degenererede Muller-celler. Desuden er det blevet spekuleret, at de rum, der ses på OCT i IJFT type II, repræsenterer vævstab fra retinal degeneration, specifikt på grund af dysfunktion eller tab af Muller-celler, snarere end væskefyldte cystiske rum.
En bedre forståelse af sygdomsmekanismen i IJFT type II er vigtig, fordi der fortsat ikke findes nogen endelig behandling for det synstab, der ses i den ikke-proliferative form af IJFT II. Bevacizumab har vist sig at være effektivt til behandling af SRNV i forbindelse med IJFT type II, men synes ikke konsekvent at påvirke forløbet eller de cystiske forandringer i nonproliferativ IJFT. Ligeledes viste ranibizumab ikke en funktionel fordel i et prospektivt interventionsforsøg med patienter med ikke-proliferativ IJFT type II, selv om det blev vist, at det forårsagede en betydelig reduktion i nethindetykkelse og et fald i lækage på FA. Orale kulsyreanhydrasehæmmere blev også vist at forårsage en signifikant reduktion af retinatykkelsen, men forbedrede ikke synskarpheden signifikant. Flere andre interventioner er blevet forsøgt, herunder focal grid laser, fotodynamisk terapi og intravitreal triamcinolon, uden nogen klar forbedring af hverken de cystoide hulrum eller synsstyrken hos patienter med IJFT type II. Det er vigtigt at finde en effektiv behandling, fordi størstedelen af patienterne med IJFT type II udvikler en betydelig forringelse af synet over tid.
Vores patient fremhæver alle de tidlige fund af ikke-proliferativ IJFT type II, herunder parafoveal gråning af nethinden, overfladiske krystallinske retinaaflejringer, højre vinkelkar og parafoveale telangiektasier (Figur 1). FA fremhævede yderligere de parafoveale telangiektasier, som viste en fremtrædende udsivning og farvning af nethinden (Figur 2). OCT påviste karakteristiske subfoveale cystoide rum (Figur 3). Endelig viste fundus autofluorescens en mild stigning i foveal autofluorescens, der var i overensstemmelse med IJFT type II (Figur 4). Heldigvis viste vores patient ikke tegn på mere fremskreden sygdom, herunder ingen tegn på hyperplasi af det retinale pigmentepithel eller SRNV. Patienten blev indledningsvis startet på PO methazolamid 50mg bid og viste et fald i makula tykkelse inden for 1,5 måneders behandling (Figur 5). Han blev derefter ændret til PO acetazolamid sekundært til forsikring og havde et fortsat fald i makulatykkelse og subfoveale cyster i løbet af det næste år på trods af, at han kun tolererede 125 mg bid (Figur 5). Der var også en mild ikke-signifikant forbedring af synsstyrken til 20/50 OD og 20/40 OS ved den seneste opfølgning.
Figur 5: Spektral domæne optisk kohærens tomografi (OCT) demonstrerer subfoveale cystelignende rum OU ved baseline. Kortet over nethindetykkelsen er vist til højre (CMT = 331 μm OD, CMT = 320 μm OS). Efter 1,5 måned med methazolamid var der en reduktion i makulatykkelsen (CMT = 312 μm OD, CMT = 296 μm OS). Efter et års behandling med acetazolamid var der et yderligere fald i cystiske rum og makulatykkelse (CMT = 303 μm OD, CMT = 278 μm OS). Billederne blev taget i den samme meridian og registreret i forhold til det oprindelige besøg.
Differentialdiagnoser
- diabetisk makulaødem
- pseudophakisk makulaødem
- lamellar/makulært hul
- Coats sygdom
- retinal vein occlusion
- strålingsretinopati
- Eales sygdom
- okulært iskæmisk syndrom
- krystallinsk retinopati
- IJFT type I og III (se tabel).
- Proliferativ sygdom kan forveksles med choroidal neovaskularisering fra aldersrelateret makuladegeneration.
Tabel: Karakteristika for de tre typer af idiopatisk juxtafoveolær telangiektasi
| Typer af IJFT* |
Epidemiologi |
Symptomer og symptomer |
Behandling |
Prognose |
|
IJFT type I |
Overvejende mænd. Gennemsnitsalder 40 år. |
Unilateral fremtrædende synlige telangiektatiske nethindekapillærer med makulaødem og lipidaflejring/ekssudat. |
Laserfotokoagulation kan reducere ekssudat og stabilisere synet. |
Variabel, flertallet udvikler sig til 20/70 eller værre, hvis ubehandlet |
|
IJFT type II |
Lighedsmæssig kønsprædiilektion. Gennemsnitsalder 55 år. |
Bilateral parafoveal gråning af nethinden, overfladiske krystallinske aflejringer, subfoveale cystoide hulrum, parafoveale telangiektasier (mere tydelige på FA), retvinklede kar, hyperplasi af RPE. SRNV udvikles hos ca. 1/3 af patienterne. |
Ingen kendt behandling for ikke-proliferativ IJFT type II. Intravitreal anti-VEGF for SRNV. |
Variabel, 2/3 af øjnene vil udvikle sig til 20/70 eller dårligere i forbindelse med RPE-hyperplasi eller SRNV. |
|
IJFT type III |
Svært sjælden |
Bilateral perifoveal kapillær obliteration, kapillær telangiektasi og minimal ekssudation, forbundet med systemisk eller cerebral sygdom. |
Ukendt på grund af sin sjældenhed |
Variabel, for det meste ukendt på grund af sin sjældenhed |
| *Idiopatisk juxtafoveal telangiektasi (IJFT) er også kendt som idiopatisk makulær telangiektasi. I henhold til klassifikationen af idiopatisk makulær telangiektasi benævnes IJFT type I aneurysmal telangiektasi og IJFT type II perifoveal telangiektasi. På grund af dens sjældenhed er IJFT type III ikke medtaget i klassifikationen af idiopatisk makulær telangiektasi. | ||||
Epidemiologi (IJFT type II)
|
Symptomer
|
Tegn
|
Behandling
|
- Yannuzzi LA, Bardal AM, Freund KB, Chen KJ, Eandi CM, Blodi B. Idiopathic macular telangiectasia. Arch Ophthalmol 2006;124(4):450-60.
- Gass JD, Blodi BA. Idiopatisk juxtafoveolær retinal telangiektasi. Opdatering af klassifikation og opfølgningsundersøgelse. Ophthalmology 1993;100(10):1536-46.
- Aung KZ, Wickremasinghe SS, Makeyeva G, Robman L, Guymer RH. Prævalensestimater for makulær telangiectasia type 2: Melbourne Collaborative Cohort Study (Melbourne Collaborative Cohort Study). Retina 2010;30(3):473-8.
- Klein R, Blodi BA, Meuer SM, Myers CE, Chew EY, Klein BE. Prævalensen af makulær telangiektasi type 2 i Beaver Dam Eye Study. Am J Ophthalmol 2010;150(1):55-62 e2.
- Watzke RC, Klein ML, Klein ML, Folk JC, Farmer SG, Munsen RS, Champfer RJ, Sletten KR. Langvarig juxtafoveal retinal telangiektasi. Retina 2005;25(6):727-35.
- Nowilaty SR, Al-Shamsi HN, Al-Khars W. Idiopatisk juxtafoveolær retinal telangiektasi: en aktuel gennemgang. Middle East Afr J Ophthalmol 2010;17(3):224-41.
- Cohen SM, Cohen ML, El-Jabali F, Pautler SE. Optical coherence tomography findings in nonproliferative group 2a idiopathic juxtafoveal retinal telangiectasis. Retina 2007;27(1):59-66.
- Schmitz-Valckenberg S, Fan K, Nugent A, Rubin GS, Peto T, Tufail A, Egan C, Bird AC, Fitzke FW. Korrelation mellem funktionel svækkelse og morfologiske ændringer hos patienter med idiopatisk juxtafoveal nethindetelangiektasi i gruppe 2A. Arch Ophthalmol 2008;126(3):330-5.
- Wong WT, Forooghian F, Majumdar Z, Bonner RF, Cunningham D, Chew EY. Fundus autofluorescens i type 2 idiopatisk makulær telangiektasi: korrelation med optisk kohærens tomografi og mikroperimetri. Am J Ophthalmol 2009;148(4):573-83.
- Gass JD. Histopatologisk undersøgelse af formodet parafoveal telangiektasi. Retina 2000;20(2):226-7.
- Tout S, Chan-Ling T, Hollander H, Stone J. Muller-cellernes rolle i dannelsen af den blod-retinale barriere. Neuroscience 1993;55(1):291-301.
- Newman E, Reichenbach A. Muller-cellen: et funktionelt element i nethinden. Trends Neurosci 1996;19(8):307-12.
- Powner MB, Gillies MC, Tretiach M, Scott A, Guymer RH, Hageman GS, Fruttiger M. Perifoveal muller cell depletion in a case of macular telangiectasia type 2. Ophthalmology 2010;117(12):2407-16.
- Gass JDM. Stereoskopisk atlas over makulære sygdomme : diagnose og behandling. 4th ed. St. Louis: Mosby, 1997.
- Roller AB, Folk JC, Patel NM, Boldt HC, Russell SR, Abramoff MD, Mahajan VB. Intravitreal bevacizumab til behandling af proliferativ og ikke-proliferativ type 2 idiopatisk makulær telangiectasia. Retina 2011;31(9):1848-55.
- Mandal S, Venkatesh P, Abbas Z, Vohra R, Garg S. Intravitreal bevacizumab (Avastin) til behandling af subretinal neovaskularisering sekundært til type 2A idiopatisk juxtafoveal telangiectasia. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol 2007;245(12):1825-9.
- Konstantinidis L, Mantel I, Zografos L, Ambresin A. Intravitreal ranibizumab som primær behandling af neovaskulær membran i forbindelse med idiopatisk juxtafoveal retinal telangiectasia. Graefes Arch Clin Exp Exp Ophthalmol 2009;247(11):1567-9.
- Matsumoto Y, Yuzawa M. Intravitreal bevacizumab therapy for idiopathic macular telangiectasia. Jpn J Ophthalmol 2010;54(4):320-4.
- Kovach JL, Rosenfeld PJ. Bevacizumab (avastin) terapi for idiopatisk makulær telangiektasi type II. Retina 2009;29(1):27-32.
- Charbel Issa P, Finger RP, Kruse K, Baumuller S, Scholl HP, Holz FG. Månedlig ranibizumab til behandling af ikke-proliferativ makulær telangiektasi type 2: en 12-måneders prospektiv undersøgelse. Am J Ophthalmol 2011;151(5):876-886 e1.
- Chen JJ, Sohn EH, Folk JC, Mahajan VB, Kay CN, Boldt HC, Russell SR. Reduceret makulær tykkelse i ikke-proliferativ makulær telangiektasi type 2 med orale kulsyreanhydrasehæmmere. Retina IN PRESS; 2014.
- Park DW, Schatz H, McDonald HR, Johnson RN. Grid laserfotocoagulation for makulaødem i bilateral juxtafoveal telangiektasi. Ophthalmology 1997;104(11):1838-46.
- De Lahitte GD, Cohen SY, Gaudric A. Manglende tilsyneladende kortsigtet fordel af fotodynamisk terapi i bilateral, erhvervet, parafoveal telangiectasis uden subretinal neovaskularisering. Am J Ophthalmol 2004;138(5):892-4.
- Wu L, Evans T, Arevalo JF, Berrocal MH, Rodriguez FJ, Hsu M, Sanchez JG. Langtidseffekt af intravitreal triamcinolon i det ikke-proliferative stadium af idiopatisk parafoveal telangiectasia af type II. Retina 2008;28(2):314-9.