En Illinois fuldmagt til sundhedspleje er en formular, der bruges til at udpege en anden person til at varetage en anden persons medicinske behov og beslutningstagning. Formularen træder først i kraft, når personen ikke længere er i stand til at tale for sig selv. I en sådan situation vil den valgte fuldmægtig træffe beslutninger om sundhedspleje på deres vegne og instruere det medicinske personale om patientens ønsker. Blanketten udfyldes ofte sammen med et livstestamente, der beskriver personens hensigt om livsafbrydende behandlingsmuligheder.
Illinois.gov Health Care Power of Attorney
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 2
Download: Adobe PDF
Illinois Health Care Power of Attorney – Version 3
Download: Adobe PDF
Download: Adobe PDF
Love
Statut – 755 ILCS 45/Art. IV
Krav til underskrift (755 ILCS 45/4-10) – Et (1) vidne.
Hvordan man skriver
Download: Adobe PDF
Del I. Forpligtet
(1) Forpligtet navn. Dette dokument skal udstedes af den private part, der ønsker at udpege en bestemt sundhedsplejeagent med beføjelse til at give eller nægte samtykke vedrørende hans eller hendes medicinske behandling, når han eller hun er inhabil. Denne private part, der er kendt som hovedpersonen bag dette dokument, skal være identificeret med sit fulde navn.
(2) Hovedadresse. Den boligadresse, der opretholdes af Illinois Principal, forventes med hans eller hendes navn.
Del II. Den medicinske fuldmægtig
(3) Sundhedsplejeagent Navn. Den Illinois Health Care Agent, som hovedpersonen ønsker at udpege som den person, der skal træffe medicinske beslutninger, når han/hun er inhabil, skal identificeres.
(4) Bopælsadresse.
(5) Telefon til Health Care Agent.
Del III. Den potentielle værge
(6) Værge af hovedperson. Der kan være tilfælde, hvor Illinois’ domstole vil bestemme, at det er nødvendigt, at der tilknyttes en af retten udpeget værge til hovedpersonen. Denne udnævnelsesskabelon kan bruges til at udpege sundhedsplejemanden til denne rolle (ved at afkrydse den relevante erklæring) eller til at bekræfte, at hovedpersonen på tidspunktet for dette dokuments udfærdigelse ikke nødvendigvis godkender sundhedsplejemanden til rollen som værge udpeget af retten ved at lade afkrydsningsfeltet være umarkeret.
Del IV. Aktivering af medicinske beføjelser.
(7) Virkning. Beføjelsen til at repræsentere hovedmandens medicinske præferencer over for læger i Illinois kræver en begivenhed for at udløse virkningen af dette dokument (som er at give en sådan beføjelse til den ovenfor nævnte sundhedsplejeagent). Hovedpersonen kan indstille dette dokument til først at blive aktivt, når han eller hun ikke længere kan træffe beslutninger om sundhedspleje uden at give agenten nogen beføjelser på forhånd, kan give agenten beføjelse til at få adgang til og drøfte sine lægejournaler, mens han eller hun forbliver ude af stand til at træffe hovedpersonens beslutninger om sundhedspleje, indtil hovedpersonen diagnosticeres som uarbejdsdygtig, eller, hvis hovedpersonen foretrækker det, kan han eller hun indstille dette dokument til at træde i kraft, så snart det er underskrevet. Vær opmærksom på, at hovedmandens beslutninger altid vil have forrang. Kun en af virkningserklæringerne kan paraferes af fuldmagtsgiveren for at anvende denne definition på udnævnelsen.
Del V. Livsforlængende behandlinger
(8) Livskvalitet vs. lang levetid. Forælder kan angive, om han eller hun kun ønsker at modtage behandling, hvis hans eller hendes livskvalitet kan opretholdes, eller om han eller hun ønsker at modtage behandling for at forlænge sit liv uden hensyn til virkningen på, hvordan forælderen vil leve bagefter. Dette er et valgfrit område, som kan udfyldes ved at vælge et af de to afkrydsningsfelter, der bedst repræsenterer hovedmandens ønsker.
Del VI. Specifikke begrænsninger
(9) Begrænsninger og restriktioner. Det dokument, der udfyldes, giver sundhedsplejeagenten mulighed for at operere i det maksimale omfang, som Illinois’ vedtægter tillader, men det betyder ikke, at hovedpersonen skal give afkald på denne tilstand. Han eller hun kan inkludere begrænsninger på Health Care Agentens hovedbeføjelser eller endda fuldt ud begrænse agenten fra visse handlinger eller beslutninger ved at erklære sådanne bestemmelser i denne udnævnelse. Dette er overladt til skønnet hos den Principal, der udsteder dette papirarbejde i Illinois.
Del VII. Principal Signature
(10) Underskrift. Illinois Principal skal underskrive sit navn på den udfyldte skabelon (ideelt set) foran to vidner, for at denne udnævnelse kan blive effektiv og gyldig.
(11) Dato. Principal er også forpligtet til at notere den aktuelle dato umiddelbart efter at have udfyldt sin underskrift.
Del VIII. Vidneerklæringer
(12) Vidneberetning. En af to afkrydsningsfelter skal markeres af det vidne, der validerer hovedmandens underskrift. Dette vil være for at rapportere, om vidnet fysisk har set underskrivelsen, eller om hovedforpligtede har informeret vidnet om, at den afgivne underskrift er autentisk.
(13) Vidnets navn. Vidnets trykte navn skal stå under den erklæring, der afgives.
(14) Vidnets adresse.
(15) Vidnets underskrift. Vidnet skal kun underskrive sit navn, hvis bekræftelseserklæringen ovenfor (herunder det valg, der er truffet) er sandt.
(16) Underskriftsdato.
Del IX. Efterfølgende befuldmægtiget
(17) Efterfølgende befuldmægtiget nr. 1. Som en forebyggende mulighed kan fuldmagtsgiveren fortsat udpege to yderligere parter. Her er der tale om en agent, som kan arve rollen som Illinois Health Care Agent for hovedstolen, hvis den oprindeligt udpegede i del I træder tilbage fra denne rolle, får sine beføjelser tilbagekaldt eller ikke er i stand til at handle på hovedstolens vegne. Denne efterfølgeragent vil ikke være i stand til at udøve hovedmandens beføjelser, før sundhedsplejeagenten ikke udfylder denne rolle. For at sætte denne forholdsregel i gang skal du oplyse navn, adresse og telefonnummer på den efterfølgeragent, som hovedpersonen ønsker til denne stilling.
(18) Efterfølgeragent nr. 2. Ud over Successor Agent #1 kan hovedmanden oprette en anden part til at overtage rollen som Health Care Agent i Illinois, hvis både Illinois Health Care Agent og Successor Agent #1 skulle være ude af stand til at handle i deres udpegede roller.
