PCD-diagnosen er fortsat en udfordring. Alle de nuværende testmuligheder, der er til rådighed som hjælp til PCD-diagnostik (biopsi med TEM, nasal nitrogenoxidmåling, højhastigheds-videomikroskopi, immunofluorescensanalyse af ciliære proteiner), har begrænsninger og virker ikke i alle tilfælde af PCD. Genetiske test bliver bedre og bedre hele tiden, men de er ikke almindeligt tilgængelige i alle områder, og selv hvor de er tilgængelige, kan det være vanskeligt at få forsikringsdækning for dem. Desuden har vi endnu ikke identificeret alle de gener, der er forbundet med PCD, så selv om gentestpanelerne er langt mere omfattende nu end tidligere, er de stadig ufuldstændige. En genetisk PCD-test kan stille en positiv diagnose, hvis der findes kendte mutationer. Men en negativ PCD-genundersøgelse udelukker ikke PCD. Den udelukker blot PCD forårsaget af gener/mutationer, der er vurderet på det specifikke panel.

En del patienter, som højst sandsynligt har PCD, falder igennem de diagnostiske sprækker, fordi teknologien til diagnosticering af sygdommen endnu ikke er kommet på højde med deres specifikke form for PCD. Men nogle gange har personer, der har alle symptomer på PCD, måske faktisk ikke PCD. Dette er den potentielle fare ved en “kun klinisk” diagnose af PCD, der udelukkende er baseret på symptomer. Det kan være betryggende at få en diagnose, og det kan være med til at styre behandlingsplanerne for familierne. At have alle symptomer på PCD udgør imidlertid ikke en bekræftet diagnose (af nedenstående grunde), og at stole for meget på en klinisk diagnose af PCD kan betyde, at den egentlige underliggende lidelse forbliver uopdaget og ubehandlet.

Da ingen test kan opfange alle tilfælde af PCD, er der heller ingen måde at udelukke PCD endeligt på. Det betyder, at en rimelig procentdel af familierne (USA) forbliver i uvished med hensyn til deres diagnose. Ofte hører vi i mangel af bekræftende testning, at diagnosen PCD blev stillet, fordi “alle symptomer passede, alt andet var negativt”, så familien får at vide, at “det må være PCD”. I betragtning af vanskelighederne med at bekræfte diagnosen er dette forståeligt, og selv om dette nogle gange viser sig at være korrekt, og diagnosen PCD i sidste ende bekræftes, har der også været mange tilfælde i vores samfund, hvor diagnosen baseret på symptomer alene i sidste ende har vist sig at være forkert, og det, der “må være” PCD, viste sig at være noget helt andet.

Her er et par ting at overveje:

For det første er PCD ikke en udelukkelsesdiagnose. En udelukkelsesdiagnose er en diagnose, der stilles på grundlag af at udelukke (udelukke) alt andet, således at det, der er tilbage, ‘må’ være diagnosen. PCD bør ikke behandles som en ‘standarddiagnose’, selv om alle symptomer passer. Dette skyldes:

For det andet er PCD en genetisk lidelse, ikke blot et mønster af symptomer. Den er forårsaget af mutationer/varianter på specifikke gener*, der producerer proteiner, som er vigtige for ciliernes struktur og funktion. Et mønster af symptomer kan tyde på, at den genetiske lidelse PCD bør overvejes, men hvis PCD-gener ikke er påvirket, så er det ikke PCD, uanset om symptomerne ligner hinanden eller ej. Da vi endnu ikke kender alle generne og ikke kan teste for dem alle, er andre former for PCD-testning fokuseret på at lede efter sekundære tegn på den primære (genetiske) defekt. Hvis man f.eks. har PCD-fremkaldende mutationer på DNAH5, er konsekvensen af disse mutationer tab/forkortelse af de ydre dyneinarme, og beviset for dette kan ses ved at undersøge en ciliær ultrastrukturel biopsi. Et mønster af tab af ydre dyneinarme på biopsien, der er i overensstemmelse med PCD, tjener som en “genetisk proxy”, der giver bevis for, at der rent faktisk er en genetisk defekt i forbindelse med PCD, uanset om denne defekt endnu ikke kan påvises ved hjælp af genetisk testning eller ej. Dette kan påvises ved en biopsi. Naturligvis kan biopsien ikke med sikkerhed fortælle, at DNAH5 er det pågældende gen. Den giver blot bevis for, at et gen, der er vigtigt for produktionen af en ydre dyneinarm, er involveret, og dette giver en rimelig bekræftelse af den genetiske “primære” diagnose. Det samme gælder for andre former for testning for PCD, som forsøger at bruge sekundære beviser – konsekvenserne af den primære (genetiske) defekt – som en måde at bekræfte, at de genetiske defekter, der kræves for at stille diagnosen PCD, findes. Disse test omfatter måling af nasalt nitrogenoxid (nNO), analyse af ciliary beat ved hjælp af højhastigheds-videomikroskopi eller mærkning af proteiner med fluorescerende farvestof. De forsøger alle at fastslå, at der er en genetisk defekt i PCD ved at måle eller på anden måde vurdere konsekvenserne af denne defekt.

Mystisk fibrose (CF) er også en genetisk lidelse, der skyldes, at mutationer på et specifikt gen påvirker funktionen af slimproduktion og -udskillelse. Disse mutationer resulterer i et mønster af symptomer, der almindeligvis ses ved CF. Dette mønster af symptomer kan få en læge til at foretage diagnostisk testning for CF. Men i modsætning til PCD er det yderst sjældent, at diagnosen cystisk fibrose stilles alene på grundlag af symptomer. Læger er yderst tilbageholdende med at fortælle en familie, der står over for en mulig CF-diagnose, at deres barn har en livslang genetisk sygdom, som der ikke findes nogen kur for, uden at være helt sikre på, at de har pålidelige laboratorieprøver eller andre verificerbare beviser – ikke kun symptomer – til støtte for diagnosen. Alligevel sker dette hele tiden med PCD – i hvert fald i USA på centre, der er mindre fortrolige med sygdommen.

Villigheden til at diagnosticere PCD, når der ikke er nogen laboratoriebekræftelse, er til dels en afspejling af, hvor udfordrende PCD-diagnosen er, men det er også til dels en afspejling af, hvad der kan fortolkes som en noget afvisende holdning til vigtigheden af at få stillet den rigtige diagnose ved PCD og andre ikke-CF-årsager til bronkiektasi sammenlignet med CF. Dette kan være et meget stort problem – især hos lungelæger, der ikke er bekendt med CF og PCD. Det sker både i pædiatriske og voksne omgivelser, men vi hører det oftere på voksensiden, hvor det er almindeligt at skære patienterne over i kategorierne enten CF-bronkiektase eller ikke-CF-bronkiektase og at fokusere mindre på de underliggende årsager til ikke-CF-bronkiektase end på blot at behandle bronkiektasen. Dette kan være forståeligt, men det er ikke nyttigt for patienter, der bærer en fejldiagnose af PCD, eller som har brug for at få deres PCD-diagnose bekræftet. Det er heller ikke nyttigt for PCD-fællesskabet som helhed, når vi søger at forstå denne sygdom bedre. PCD er ligesom CF en genetisk sygdom med livslange sundhedsmæssige konsekvenser og konsekvenser for familieplanlægningen. PCD kan også være forbundet med andre problemer, som ikke vil være en faktor for personer, der ikke har ciliære genfejl, som f.eks. situsanomalier, in/subfertilitet, medfødte hjertefejl og en øget forekomst af bindevævsproblemer som f.eks. brystvægsdeformiteter og skoliose. Det er helt rimeligt, at patienterne ønsker at vide med sikkerhed, om de har PCD – eller om de ikke har PCD – så de kan planlægge deres fremtid med nøjagtige oplysninger i hånden. Det er også vigtigt for patientkredsen, at der gøres alt for at få stillet den rigtige diagnose, da vi håber, at vi vil finde terapier og helbredelsesmetoder baseret på behandling af de underliggende genetiske defekter i PCD.

En række andre sygdomme giver lignende – nogle gange næsten identiske – symptomer som PCD. Nogle af dem har effektive behandlinger, som vil blive overset, hvis diagnosen PCD stilles forkert, og søgningen efter det virkelige underliggende problem standses. For eksempel har man for nylig fundet ud af, at sjældne immundefekter – af den slags, der ikke indgår i de typiske undersøgelser af immunsystemets dysfunktion – er årsag til symptomer hos personer, som troede, at de havde PCD. Nogle af disse mennesker troede, at de havde PCD i årtier. I mange tilfælde kan disse personer have nydt godt af en knoglemarvstransplantation og/eller immunterapi. Fordi de i stedet blev diagnosticeret og behandlet som PCD, som der i øjeblikket ikke findes nogen specifik behandling for, blev deres lunger meget beskadiget, og de måtte transplanteres. Det var i forbindelse med transplantationen, at deres egentlige diagnose blev opdaget. I nogle tilfælde resulterede resultatet af at mangle en diagnose af immundefekt (og det er rimeligt at antage, at dette ville være tilfældet med andre fejldiagnosticerede underliggende sygdomme) og betegne det som PCD i meget dårlige – og endda dødelige – resultater for patienten, som muligvis kunne have været undgået, hvis den korrekte diagnose var blevet stillet og den korrekte behandling var blevet iværksat. Så at få stillet den rigtige diagnose er ikke en lille sag, og den bør tages alvorligt. Overlapningen mellem – og den deraf følgende fejldiagnose af – PCD og en meget sjælden immundefekt forårsaget af mutationer på RAG1-genet er nu set tilstrækkeligt mange gange til, at et kommercielt PCD-genpanel i USA for nylig inkluderede dette gen, så RAG1-immundefekt kan vurderes samtidig med PCD.

Problemer med fejldiagnosticering af PCD er alvorlige og vedvarende. Vi er stadig i opdagelsesfasen med hensyn til både PCD-gener og hvordan PCD-gendefekter udmønter sig i sygdommen, hvilket gør disse spørgsmål endnu mere udfordrende. Dette er i høj grad grunden til, at der er blevet oprettet multinationale forskningsnetværk i Europa og USA. Der findes ekspertise til at stille diagnosen, og eksperterne i disse internationale netværk er glade for at hjælpe kommunale læger med vanskelige tilfælde. Nogle gange vil der bare ikke være et svar lige nu. Dette er enormt vanskeligt for familier og sundhedspersonale, og der bør gøres alt for at give svar, efterhånden som testmulighederne forbedres, og for ikke bare at antage, at “det må være PCD”. Når diagnosen PCD ikke kan bekræftes, bruger PCD-kliniske centre betegnelserne “sandsynlig” eller “mulig” til at afklare status med hensyn til PCD-diagnosen. Disse betegnelser anerkender, at det simpelthen ikke er muligt at bekræfte alle tilfælde af PCD lige nu, og giver mulighed for aggressiv behandling af den underliggende tilstand, samtidig med at de anerkender, at yderligere bekræftende PCD-testning eller overvejelse af andre årsager end PCD kan være nødvendig i fremtiden.

Vi har gjort en ekstraordinær indsats for at opbygge et ekspertnetværk i Nordamerika for at forbedre patienternes adgang til eksperter, der kan benytte sig af alle testmuligheder, forstår den konstant udviklende genetik af PCD, og som forpligter sig til at være involveret i forskning for at forbedre diagnose og behandling. Disse fagfolk er uden sidestykke, når det gælder diagnosticering og forståelse af PCD, og de er glade for at være en ressource for familier og sundhedspersonale. Vi opfordrer alle til at drage fordel af det.

*Se efter et kommende indlæg om PCD genetisk testning og hvad ukendte varianter/varianter/mutationer betyder.