Ekspertpanel behandler barrierer for og fremskridt med hensyn til optimal håndtering af hyperkaliæmi med henblik på at forbedre resultaterne med hensyn til nyresygdom og kardiovaskulære hændelser hos patienter med diabetes.

med Peter McCullough, MD, MPH, og George Bakris, MD

Hyperkaliæmi er både udbredt og ofte tilbagevendende hos de patienter med diabetes, som også har diagnosticeret hjertesvigt (HF), kronisk nyresygdom og/eller hypertension.1

Effektivitetsstyring af disse patienter kompliceres af brugen af standardmedicin til behandling af disse almindelige komorbiditeter, da de har en tendens til at forårsage forhøjet serumkalium samt øge risikoen for, at hyperkaliæmi opstår igen og igen.

Hyperkaliæmihåndtering er kompleks – målet er at undgå for lidt, for sent

Langtidsløsninger er nødvendige, sagde eksperter ved en præsentation på kongressen om kardiometabolisk sundhed i Chicago, Illinois. Selv om der er behov for at være opmærksom på hyperkaliæmi, er det en lige så vigtig udfordring for klinikere at modstå den typiske tøven med at behandle disse samtidige diabeteskomplikationer af frygt for, at patienterne udvikler hyperkaliæmi, sagde paneldeltager Peter McCullough, MD, MPH, FACC, FACP, FAHA, FCCP, FNKF, professor i medicin og programdirektør for kardiovaskulær sygdomsstipendium ved Baylor University Medical Center, Dallas.

Ofte er muligheden for, at hyperkaliæmi kan forekomme, på en læges sind, siger dr. McCullough sagde, og selv om denne konsekvens måske ikke har manifesteret sig endnu, ”er der en vedvarende frygt for, at den vil opstå” Og denne bekymring, sagde han, kan udmønte sig i mindre end optimal pleje, såsom at bakke op om dosis af renin-angiotensin-aldosteron system (RAASi) terapi.

Dr. McCullough og de andre panelmedlemmer udforskede spørgsmålet om håndtering af hyperkaliæmi og de bedste fremgangsmåder med uddybning og perspektiv leveret af symposiets formand, George Bakris, MD, professor i medicin og direktør for American Heart Association Comprehensive Hypertension Center ved University of Chicago i Illinois.

Givetvis er en forsigtig tilgang berettiget i betragtning af, at de potentielle virkninger af hyperkaliæmi er alvorlige, ja endog dødelige. Kaliumkoncentrationer over den øvre grænse for normal (5,0 mEq/L) er blevet mere hyppige i endokrine og kardiovaskulære praksis, fortalte Dr. McCullough til EndocrineWeb. Det kan tilskrives den voksende population af patienter med kronisk nyresygdom (CKD) og den mere udbredte brug af lægemidler, der modulerer kaliumudskillelsen.2

Ubehandlet hyperkaliæmi kan, når den er alvorlig, resultere i pludselig hjertedød. Traditionelt har behandlingen af forhøjet kalium omfattet nedsættelse af kalium i kosten, ophør af kaliumtilskud, tilbagetrækning af forværrende lægemidler og akut behandling med IV calciumgluconat, insulin og glukose samt korrektion af acidose med natriumbicarbonat til kortvarige forskydninger ud af plasmapuljen og GI-ionudveksling med oral natriumpolystyrensulfonat i sorbitol. Sidstnævnte, nævnte han ud fra fund i en nylig publikation, gives hovedsageligt på hospitalet og tolereres dårligt på grund af negative gastrointestinale virkninger.2

Når akut hyperkaliæmi opstår, rapporterer patienterne typisk om muskelkramper og svaghed, der undertiden udvikler sig til lammelse. Andre symptomer omfatter: døsighed, hypotension, ændringer i EKG’et, dysrytmier, abdominale kramper, diarré og oliguri.1

Men blandt årsagerne til, at hyperkaliæmi manifesterer sig, sagde Dr. McCullough, er de almindelige comorbide risikofaktorer, herunder CKD og hjertesvigt, RAASi-behandling og kaliumsparende diuretika.1

Vigtigheden af RAASI-terapi hos diabetespatienter med risiko for HF og CKD

Renin-angiotensin-aldosteron-systembehandling hos personer med CKD, diabetes og hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (HRrEF) blev præsenteret i retningslinjer fra flere faglige organisationer, herunder American Heart Association, American College of Cardiology og American Diabetes Association

En konsekvens, der bør forventes hos patienter med diabater, som enten afbryder eller modtager suboptimal RAASi-behandling, er en øget risiko for nyre- og kardiovaskulære uønskede hændelser. Dr. McCullough sagde. På baggrund af resultater offentliggjort i 20153 sagde han, at når patienter med CKD, HF og DM blev evalueret samlet, havde mere end 34 % af dem, der afbrød RAASi, negative resultater eller dødelighed sammenlignet med mindre end én ud af fire patienter, der havde modtaget den maksimale dosis eller endog en submaksimal dosis.

“Hvis vi kunne få patienterne til at få en højere dosis RAASi, ville de faktisk få meget bedre resultater for nyrer og CV,” sagde han.

Kaliumbindemidlet polystyrensulfat (Kayexalate, Klonex) har eksisteret siden 1958, og der findes to nyere terapeutika: patiromer (Veltassa) fra Relypsa og det mere nyligt godkendte natriumzirconiumcyclosilikat (Lokelma) fra AstraZeneca. “Begge disse nyere lægemidler kan gives til patienterne én gang om dagen”, sagde Dr. McCullough.

Den medfølgende besked til klinikere, sagde han, er at modstå reaktionen på at håndtere patienter med hyperkaliæmi ved at reducere RAASi, da dette er forbundet med dårlige kardiorenale resultater.1

I en relateret rapport fokuserede forskere fra Portugal, Frankrig og USA på implementeringsspørgsmål vedrørende forskriftspraksis for kaliumbindere til forebyggelse af hyperkaliæmi hos patienter diagnosticeret med hjertesvigt.3

Forfatterne skrev, at de nye lægemidler ”er blevet foreslået som potentielt gavnlige ved at tillade opretholdelse (eller forøgelse) af dosis af medicin, der forbedrer resultaterne ion flere kardiovaskulære tilstande, men som har det til fælles, at de er tilbøjelige til at øge serumkalium.”

De fortsatte: “Kaliumbindende lægemidler skal dog endnu bevise deres kausale sammenhæng med forbedring af patents prognose, før deres udbredte brug kan anbefales. “3

Nyere kaliumbindemidler tolereres bedre og tillader mindre diætbegrænsning

De nyere kaliumbindemidler har fordele i forhold til den første godkendte lægemiddelbehandling, sagde Dr. Bakris. “De tolereres meget bedre,” sagde han, “og de kan tages dagligt. “4

Dertil kommer, at de nye bindemidler giver patienterne lidt mere frihed med hensyn til deres kostvalg, idet de tillader et mere liberalt indtag af fødevarer med et højt kaliumindhold. Alligevel, sagde han, skal patienterne stadig advares om, at fødeindtagelsen ikke vil være en gratis tur, som han udtrykte det, en ”24/7 grøntsags- og frugtkost”. Alligevel, sagde Dr. Bakris, tror han, at mange læger måske ikke ordinerer de nyere lægemidler.

Har han forhørt sig hos kolleger, fandt han, at de manglede denne viden, sagde han. Det, der også er behov for, fortalte Dr. Bakris til EndocrineWeb, er uddannelse af vores patienter (selv for nogle klinikere) vedrørende kaliumindholdet i forskellige fødevarer. Endokrinologer taler sjældent med deres patienter om dette, sagde han, og overlader det ofte til en diætist, hvis patienten henvises og følger op.

På den baggrund understreger han behovet for, at behandlere forpligter sig til at øge deres bevidsthed om fødevarer med et højt kaliumindhold, så de er forberedt på at informere deres patienter om fødevarer, der skal undgås, men med en vis forståelse for at skræddersy anbefalinger, der passer til individuelle kostbehov. Du kan evt. udskrive og dele The Academy of Nutrition and Dietetics indeholder en nyttig liste over kaliumindholdet i almindelige fødevarer, som du kan udskrive eller bede dine patienter om at se.

En anden barriere for patienterne er prisen. Han erkendte meget højere pris for de nyere kaliumbindemidler. Mens generisk natriumpolystyrensulfonat koster ca. 7 $ for 120 ml, kan Veltassa koste over 800 $ for 30 pakker og Lokelma over 650 $ for 30 pakker,5 ifølge de priser, der er anført på GoodRx. Men med forsikringsgodtgørelse kan disse omkostninger falde til en mere overkommelig egenbetaling, sagde Dr. Bakris.

Dr. McCullough er konsulent for Astra Zeneca, og Dr. Bakris er konsulent for både Relypsa og Astra Zeneca. Symposiet blev sponsoreret i fællesskab af Postgraduate Institute for Medicine og CMHC med uddannelsestilskud fra AstraZeneca og Relypsa, der er producenter af de nyere kaliumbindende midler.

Kilder

1. McCullough PA. the Potassium Dilemma in Heart Failure and Chronic Kidney Disease-Challenges and Advances in the management of hyperkalemia. Cardiometabolic Health Congress, 13.-15. oktober 2019 i Chicago, Illinois.
2. McCullough PA, Beaver TM, Bennett-Guerrero E, et. al. Akutte og kroniske kardiovaskulære virkninger af hyperkaliæmi: ny indsigt i forebyggelse og klinisk håndtering. Rev Cardiovasc Med. 2014:15(1):11-23.
4. Epstein M , Reaven NL, Funk SE, et. al. Evaluering af behandlingsforskellen mellem kliniske retningslinjer og udnyttelsen af renin-angiotensin-aldosteronsystemhæmmere. Am J Manag Care. Sept. 1,2015;21: S212-220.
5. Zannad F, Ferreira JP, Pitt B. Kaliumbindemidler til forebyggelse af hyperkaliæmi hos patienter med hjertesvigt: implementeringsspørgsmål og fremtidig udvikling. Eur Heart J Suppl. 2019;21(SupplA):A55–A60.
6. GoodRx. Kaliumbindemidler. Tilgængelig på www.goodrx.com/potassium-binders. Tilgået den 20. oktober 2019.