Abstrakt

Akupunkturstimulering fremkalder deqi, en sammensætning af unikke fornemmelser. Ifølge traditionel kinesisk medicin (TCM) beskrives deqi, der opleves af patienterne, ofte som suan (smerte eller ømhed), ma (følelsesløshed eller prikken), zhang (fylde, udspilning eller tryk) og zhong (tyngde) og opleves af akupunktørerne (nålegreb) som anspændt, stram og fuld. Det menes, at deqi kan være en vigtig variabel i undersøgelser af akupunkturbehandlingens mekanisme og effektivitet. I de seneste år er der gjort en stor indsats for at forstå deqi, hvilket omfatter et par spørgeskemaer til at kvalificere og kvantificere deqi-sensationer, neuroimaging-undersøgelser af deqi og akupunktur, fysiologiske mekanismer for deqi og forholdet mellem deqi og klinisk effektivitet. Der er dog mange problemer, der skal løses, og der skal foretages flere undersøgelser i fremtiden.

1. Indledning

Akupunktur er et medicinsk indgreb, hvor nåle anvendes til at stimulere visse punkter, der generelt kaldes akupunkturpunkter på kroppen. Traditionel kinesisk medicin (TCM) angiver, at stimulering af akupunktur fremkalder deqi, en sammensætning af unikke fornemmelser. Det anses for, at anvendelsen af akupunktur ved at stimulere visse akupunkturpunkter aktiverer Qi og blod i meridianer og kollateraler og regulerer de indre organers funktion med henblik på at forebygge og behandle sygdomme i TCM-teorien. Derfor er deqi, som bogstaveligt talt betyder “ankomsten af vital energi”, en forudsætning for kliniske virkninger, også en vigtig vurdering af meridian-qi’s overskud og nedgang og prognosen for sygdom . Desuden kan det være af stor betydning at forstå akupunkturmekanismerne .

I de seneste år er fremkaldelse af deqi blevet tildelt stigende opmærksomhed i kliniske forsøg med akupunktur, men de fysiologiske mekanismer, der producerer deqi-effekt, er stadig ikke godt forstået. Kun få forskere har gjort en eksplicit indsats for at beskrive deqi fra både patienternes og akupunktørernes perspektiv og for at undersøge forholdet mellem deqi og den terapeutiske effekt. Forskningen på dette område fokuserer mere på den kliniske karakterisering af deqi, kvalitative og kvantitative målinger af deqi og fysiologiske mekanismer for deqi-effekten.

2. Karakterisering af deqi under akupunkturbehandling

Deqi oversættes almindeligvis som “nålefornemmelse”, nogle gange som “ankomst af qi” eller “nålespons”. Den nuværende opfattelse er, at der ikke er nogen væsentlig forskel mellem dem. Nogle har dog forskellige opfattelser af disse tre ord. Med nålesensation menes hovedsagelig subjektive følelser og opfattede reaktioner hos patienter og akupunktører; ankomst af qi er en helingsproces, som aktiverer det antipatogene qi til at uddrive patogenerne; nålesvaret antyder det endelige mål med akupunktur . Deqi bruges normalt til at beskrive de subjektive fornemmelser, som patienterne føler under akupunkturbehandlingen, men denne opfattelse deles ikke af alle, og nogle hævder, at deqi ikke kun omfatter patienternes fornemmelser, men også akupunktørernes sanser. Desuden er der få, der antyder, at deqi også omfatter udbredte fornemmelser langs meridianerne og de eksternt synlige fysiske tegn som følge af akupunkturbehandlingen .

2.1. Karakterisering af deqi, som patienterne føler

Igennem de seneste årtier har forskerne lagt større vægt på patienternes end på akupunktørernes oplevelse under nålebehandling. Dette kan til dels skyldes den stigende popularitet af nye akupunkturmodaliteter såsom elektroakupunktur . De mange fornemmelser omkring akupunkturpunkterne, som patienterne oplever, beskrives ofte som suan (smerte eller ømhed), ma (følelsesløshed eller prikken), zhang (fylde/forstyrrelse eller tryk) og zhong (tunghed) i litteraturen i henhold til TCM . Desuden er smerte, som opleves lejlighedsvis, ikke blevet velkarakteriseret . Dæmpet smerte betragtes som deqi og gavnlig for behandlingen, mens skarp smerte ikke er deqi og skadelig . Patienterne oplever deqi meget forskelligt på grund af forfatningsmæssige forhold eller terapeuternes manipulation, såsom retning, vinkel og dybde af nålebehandling . Ikke desto mindre har nogle undersøgelser vist, at fornemmelserne er ens for de forskellige personer, uanset deres konstitution, forventninger eller kulturelle baggrund . For nylig viste en undersøgelse, der tager hensyn til kulturelle forskelle, at kinesiske patienter nyder deqi-oplevelsen, mens amerikanere ikke gør det . Der er ikke fundet nogen signifikant forskel i fornemmelserne ved nålebehandling mellem de forskellige akupunkturpunkter . Deqi-sensationen synes at være kvalitativt og kvantitativt forskellig mellem manuel og elektrisk stimulering. Ved førstnævnte er smerte den mest fremherskende deqi-sensation, mens den sidstnævnte er prikkende .

2.2. Karakterisering af deqi, der føles af akupunktørerne

Selv om den mest populære opfattelse primært fokuserer på patienternes fornemmelse, anfører Huangdi Neijing (Huangdis kanon af medicin), en af de fire store klassikere i TCM, at deqi bør føles af akupunktørerne, som også skal koncentrere sig for at holde den . Den øgede modstand fra nålen føles af akupunktørerne (nålens greb) som anspændt, stram og fuld som “en fisk, der bider i lokkemaden” eller ankomst af qi som “en fugl, der flyver”, som beskrevet i den gamle litteratur. Needle grasping anses for at være forbundet med klinisk effektivitet, selv om der kun foreligger få data .

2.3. Fysiske tegn som følge af akupunkturbehandling

Et andet vigtigt træk ved deqi er, at det ofte spredes eller udstråler fra det punkt, hvor det fremkaldes, hvilket kaldes “propagated sensation along meridianer” (PSM) eller, mere almindeligt, “propagated sensation along channels” (PSC) , hvilket forklares som flowet af qi. PSC observeres at “hoppe” mellem tilstødende meridianer gennem et geografisk informationssystem, hvilket tyder på en tæt forbindelse mellem PSC og klassiske meridianer . Der er ikke tydelige forskelle mellem akupunkturpunkterne med hensyn til afstanden til transmission af følelser . Nogle gange kan det manifestere sig som hudrødme, gåsehud eller lokaliserede røde eller hvide linjer langs meridianerne på kropsoverfladen .

Selv om karakteriseringen af deqi er nævnt henholdsvis i det foregående afsnit, er patienternes fornemmelser og akupunktørernes sanser tæt forbundet. Når akupunktørerne føler sig spændte eller stramme, oplever patienterne som regel samtidig ømhed, følelsesløshed, fylde eller tunghed. Under de omstændigheder, hvor qi ikke er ankommet, har patienterne ingen særlig fornemmelse eller reaktion, og akupunktørerne føler sig langsomme, glidende eller tomme. Det er blevet levende beskrevet i klassisk prosa ved navn “biao you fu” . Nu er de fleste forskere enige i forklaringen på fænomenet lige som følgende. Akupunktur gennem stimulering af visse akupunkturpunkter kan trække intraspindelmusklen sammen og derefter producere myoelektricitet. Den sekundære impuls, der når frem til centralhjernen, frembringer patienternes nålefornemmelse, og sammentrækningen af lokale muskelfibre gennem nålekroppen til nålehåndtaget forårsager deqi fornemmelsen i akupunktørens hænder.

3. Kvalitative og kvantitative målinger af deqi

Deqi kan være en vigtig variabel i undersøgelser af akupunkturbehandlingens effektivitet og mekanisme. Der er blevet gjort nogle forsøg på at udvikle deqi-spørgeskemaer (tabel 1) til måling af deqi-sensationen. Der er dog stadig ikke enighed om en metode eller et instrument til at kvalificere og kvantificere deqi-sensationen på trods af bestræbelserne på at nå dette mål.

3.1. Deqi-spørgeskemaer til skelnen mellem deqi og smerte

Vincent og kolleger startede dette arbejde for et par årtier siden. For at overvåge nålefornemmelser kondenserede Vincent et al. McGill Pain Questionnaire til 20 adjektiver, der beskriver deqi, ved at anvende ekspertkonsensus. Park et al. modificerede Vincent-skalaen ved at tilføje fem fornemmelser baseret på den omfattende litteraturgennemgang, herunder både smerte- og deqifornemmelser. Disse fornemmelser kom primært fra smertespørgeskemaer og fokuserede ikke specifikt på deqi .

Akupunkturnåling fremkalder to fornemmelser: smerte og deqi. Smerte er normalt forårsaget af at trænge ind i huden, mens deqi muligvis forårsages af stimulering af dybere strukturer ved akupunkturpunkterne . Skarpe smerter menes at skyldes utilsigtet skadelig stimulering snarere end deqi, hvilket fremgår af tydelige forskelle i den hæmodynamiske reaktion ved fMRI . Derfor er det vigtigt at skelne mellem deqi og smerte. MacPherson og Asghar undersøgte Park-spørgeskemaet yderligere ved hjælp af en “Delphi-proces” for at adskille deqi-sensation og smerte. På grundlag af en hierarkisk klyngeanalyse blev det konstateret, at en gruppe på syv fornemmelser var forbundet med kategorien deqi, og en gruppe på ni fornemmelser var forbundet med kategorien akut smerte. Senere blev Southampton Needle Sensation Questionnaire (SNSQ), der blev udviklet af White og kolleger , vist at være en gyldig, stringent, solidt funderet og patientcentreret måling og at gøre det muligt at skelne mellem smerte og deqi-sensation. Pach et al. forsøgte at udarbejde en tysk version af SNSQ med henblik på at måle deqi hos personer, der modtog forskellige former for akupunktur, og at evaluere det oversatte spørgeskema. På grund af sproglige og kulturelle forskelle kunne faktorstrukturen i det oprindelige spørgeskema imidlertid ikke reproduceres med den tyske version af SNSQ i en eksperimentel sammenhæng. Ovennævnte spørgeskemaer omfattede ikke interviews med patienterne for at bede dem beskrive, hvilke fornemmelser de opfattede, når de modtog akupunktur, hvilket syntes at være den største designfejl.

3.2. Deqi-spørgeskemaer med patientinterviews

For at imødegå den kompleksitet, der er forbundet med en nøjagtig vurdering af deqi, skabte Kong et al. i 2005 en skala med titlen “Subjective Acupuncture Sensation Scale (SASS)”, da de iværksatte en undersøgelse af akupunkturanalgesi i 2000. Ni fornemmelser, der hovedsagelig var baseret på den traditionelle litteratur, blev opført på skalaen. Hvad mere var, var at en supplerende række i slutningen af de ni deskriptorer blev efterladt tom, så forsøgspersonerne kunne beskrive perceptionerne med deres egne ord. Ved hjælp af dette instrument var det muligt at påvise signifikante korrelationer mellem følelsen af følelsesløshed samt ømhed og den smertestillende virkning af akupunktur. Efter drøftelser med andre akupunkturforskningsgrupper ændrede Kong et al. SASS for at gøre det anvendeligt til en bredere vifte af forskningsprojekter, som blev kaldt “MGH Acupuncture Sensation Scale (MASS)” . Skalaen omfattede tolv deskriptorer, der blev ændret for at danne et mere omfattende sæt af fornemmelser, en supplerende række (der beskriver opfattelser med egne ord) og to tillægsskalaer (“Acupuncture Sensation Spreading Scale” og “Mood Scale”). Yu et al. udviklede en kinesisk version af MASS, nemlig Modified MASS-Chinese (C-MMASS), et gyldigt og pålideligt instrument til vurdering af nålefornemmelser hos kinesere fra Hong Kong, der modtager elektroakupunktur. “Sharp pain” blev fjernet fra C-MMASS . Mao et al. udviklede et spørgeskema og gennemførte en beskrivende undersøgelse, herunder elleve nålefornemmelser, et åbent spørgsmål om yderligere deqi fornemmelser og en undersøgelse med spørgsmål om situationen i forbindelse med PSC. Fem emner blev specifikt udformet med svarmuligheder fra “helt uenig” til “helt enig” for at indfange patienternes holdninger og overbevisninger om nålefornemmelser. De almindelige karakteristika ved deqi og dens migrerende karakter kunne beskrives gennem spørgeskemaet.

3.3. Andre skalaer

Dertil kommer, at Hui et al. udforskede “deqi composite”, en tilgang foreslået til at reducere den komplekse fornemmelsesprofil af deqi til en enkelt værdi, hvilket ville lette mere ligetil sammenligninger mellem forsøgspersoner, akupunkturpunkter eller stimuleringsteknikker . Dette indeks kunne bruges som en covariat i den fremtidige udforskning af hjernens hæmodynamiske respons på akupunktur påvist ved fMRI og dens korrelation med akupunkturens effektivitet i klinisk praksis. Kou et al. bekræftede, at Visual Analogue Scale (VAS) var en objektiv og pålidelig måde at kvantificere deqi-sensationen på . Spørgeskemaet blev givet til forsøgspersonerne for at vurdere deqi fornemmelser, herunder henholdsvis følelsesløshed, tryk, tunghed, varme og udstrålende paræstesi. Et separat VAS til at måle deres angstniveau under behandlingen blev også inkluderet. Resultaterne viste, at akupunktur signifikant gav højere VAS-værdier for følelsesløshed, tryk, varme og udstrålende paræstesi, men ikke for tunghed end placebo. Resultaterne var dog ikke i stand til klart at skelne deqi-sensationen over hvert enkelt akupunkturpunkt.

Selv om der er flere måder at kvalificere og kvantificere deqi-sensationen på, er der stadig behov for et internationalt standardspørgeskema for at beskrive deqi nøjagtigt. Spørgeskemaerne skal udformes mere omfattende og omfatte såvel akupunktørens sanser som de fysiske tegn under forudsætning af en ensartet definition af deqi. Det kan også være nødvendigt at genoverveje måling af deqi med spørgeskemaer. En sådan måling kunne anvendes i kliniske forsøg vedrørende forskellige sygdomme, hvilket ville gøre det muligt at anvende specifikke fornemmelser til at forudsige resultatet af behandlinger og styrke vores forståelse af akupunkturmekanismer. Med hensyn til konstruktionen, som er følsom over for kulturel og etisk baggrund, eller den stærke subjektivitet af deqi i sig selv, skal idéen om et internationalt standardspørgeskema måske forkastes på forhånd. Udviklingen af et sådant spørgeskema skal måske gennemgå hele processen.

4. Neuroimaging-undersøgelser om deqi-sensation og akupunkturvirkning

Den moderne neuroimaging har givet revolutionerende værktøjer til at overvåge hele hjernens dynamiske respons på akupunktur med specifik regional lokalisering. Funktionel magnetisk resonansafbildning (fMRI) og positronemissionstomografi (PET) undersøgelser af akupunktur ved almindeligt anvendte akupunkturpunkter har vist det limbiske system og paralimbiske, hypothalamus og subkortikale grå strukturer som de vigtige komponenter i formidling af akupunkturvirkningerne og deqi .

I løbet af det sidste årti har Hui et al. opbygget en database af fMRI-scanninger af hjernens respons på akupunktur ved flere akupunkturpunkter, LI4 (hegu), ST36 (zusanli) og LV3 (taichong) hos raske voksne . Deres undersøgelser viste, at akupunktur deqi fremkaldte deaktivering af et limbisk-paralimbisk-neokortikalt netværk, som omfattede det limbiske system samt aktivering af somatosensoriske hjerneområder. Det er vigtigt, at Hui et al. konsekvent observerede forskellige mønstre af det limbiske netværks hæmodynamiske respons i hjernen, hovedsagelig deaktivering ved deqi og aktivering ved skarp smerte. Resultaterne var i overensstemmelse med tidligere rapporter . Hsieh et al. viste via PET, at fremkaldelse af deqi resulterede i en betydelig stigning i blodgennemstrømningen i hypothalamus og insula med en udvidelse til mellemhjernen sammenlignet med minimal eller ingen stimulering efter nåleindføring ved LI4 . Napadow et al. fandt, at opfattelser fra akupunktur fortrinsvis blev behandlet af den dorsomediale præfrontale cortex gennem kontinuerlig overvågning af vurdering af akupunkturfornemmelser under fMRI. Deqi fremmede akupunkturanalgesi gennem fokusering af opmærksomhed og accentuering af den kropslige bevidsthed, hvilket igen kunne forbedre antinociceptive mekanismer inden for det centrale smertenetværk . Lai et al. afslørede en signifikant forskel i aktiverede hjerneområder og metaboliske ændringer i hjernen, når deqi blev opnået ved korrekt håndtering af nålen i SJ5 (waiguan) ved hjælp af PET hos raske frivillige. Disse undersøgelser fokuserede for det meste på raske personer, og de cerebrale ændringer hos patienter, der modtog akupunktur, og de patologiske forhold blev sjældent udforsket . Og så vidt vi ved, var der en undersøgelse, der viste, at aktiveringen af hypothalamus var mere kraftig hos heroinmisbrugere end hos raske personer under akupunktur. Deqi-scorerne hos de heroinafhængige var signifikant højere end hos de raske forsøgspersoner .

Hui et al. observerede signalfald i hypothalamus og nucleus accumbens med akupunktur deqi ved både LI4 og ST36. Men andre rapporterede stigende signaler ved hjælp af fMRI for akupunktur ved både ST36 og LI4 og ved hjælp af PET for akupunktur ved LI4 . Der blev også fundet forskelle mellem akupunkturpunkterne, idet LI4 viste mere fremtrædende respons end andre almindeligt anvendte akupunkturpunkter, hvilket kan give videnskabelig støtte til, hvorfor LI4 ofte blev anvendt i klinisk praksis i et vist omfang . Ved sammenligning af modulationseffekten i det limbisk-mediale præfrontale netværk var der et lidt stærkere signal i ST36 end i CV4 (guanyuan) ved hjælp af fMRI, hvilket også indikerede akupunktspecificitet . Det blev foreslået, at størrelsen af signalændringen observeret i akupunktur deqi var lille, generelt mindre end 1%, sammenlignet med den 2-4% aktivering ved visuel stimulation eller andre sensoriske opgaver rapporteret i litteraturen . Den mindre respons antydede, at akupunktur, i modsætning til skadelige krænkelser og farmakologiske stoffer, kunne virke inden for fysiologiske grænser. Dette kunne til dels forklare, hvorfor akupunkturbehandling generelt forårsagede færre bivirkninger end medicinering, især potente analgetika.

5. Fysiologiske mekanismer for deqi

I kombination med teknikker er man ved hjælp af grundlæggende videnskabelige undersøgelser begyndt at belyse den fysiologiske mekanisme, der frembringer deqi-effekten. I tidligere undersøgelser har forskerne fundet ud af, at stimulering af kar, nerver, muskler, sener og periostea kunne fremkalde variable fornemmelser og dermed give varierende virkninger i centralnervesystemet og i menneskekroppen. Stimulering af nerveforgreninger gav først og fremmest følelsesløshed, stimulering af muskler gav ømhed og udspilning, og stimulering af blodkar gav smerte. Det blev også påvist, at mange af deqi-sensationerne blev formidlet af forskellige nervefibersystemer uden at nå tærsklen for åbenlys skadelig simulering. Ømhed, ømhed, udspilning, tunghed, varme og matte smerter blev formidlet af de langsommere ledende Aδ- og C-fibre, mens følelsesløshed blev formidlet af de hurtigere ledende Aβ-fibre i huden . Deqi blev også foreslået at være forbundet med aktivering af ergoreceptorer med høj tærskelværdi i musklerne .

Deqi kan hjælpe med at regulere blodgennemstrømningen med en vis grad af meridian-specificitet ved hjælp af speckle laser blodgennemstrømningsscanningsteknologi . Sandberg et al. viste, at intensiteten af deqi resulterede i en udtalt stigning i både hud- og muskelblodstrømmene ved hjælp af fotoplethysmografi . Det blev også påvist, at deqi havde tætte korrelationer med faldet i blodgennemstrømningshastigheden under akupunktur på SP3 (taibai) . Irnich et al. udførte et forsøg, hvor de sammenlignede shamakupunktur med laserakupunktur. Resultaterne tydede på, at deqi kan være forårsaget af centrale bevidsthedsprocesser snarere end at selve rødlyset fremkalder deqi fornemmelser direkte i huden . Ved sammenligning af placebo- og deqi-akupunktur blev det konstateret, at førstnævnte efter akupunktur viste en universel stigning i den transkutane CO2-emission, mens sidstnævnte viste en signifikant stigning i den transkutane CO2-emission specifikt ved akupunkturpunkter placeret på den samme meridian . Det blev også observeret, at jo større akupunkturintensiteten er, jo større er ændringerne af neurofysiologiske parametre .

6. Sammenhæng mellem deqi og klinisk effektivitet

I henhold til TCM menes deqi-sensation at være relateret til klinisk effektivitet. Manipulation og fastholdelse af nålen kan styrke deqi-sensationen og forbedre den kliniske effektivitet i nogen grad. Nu har ingen undersøgelser, så vidt vi ved, systematisk undersøgt forholdet mellem forskellige aspekter af deqi og behandlingseffekter.

Deqi foreslås at være den vigtigste mekanisme, der producerer virkninger af akupunktur , f.eks. ved at generere en frigivelse af spinal og supraspinal beta-endorfiner, proinflammatoriske neuropeptider og en stigning i den perifere cirkulation . fMRI-undersøgelser har også fundet en positiv korrelation mellem en forsøgspersons psykofysiske og hæmodynamiske reaktioner , at stærke deqi-sensationer inducerer en stærk deaktivering af det limbiske system, hvilket resulterer i en klinisk gavnlig effekt .

For de kliniske forsøg er der imidlertid stadig modsatrettede beviser . Enblom et al. fandt, at verum akupunktur, der fremkalder deqi, ikke var mere effektiv end sham-akupunktur til at reducere opkastning hos kræftpatienter, der modtog strålebehandling . White et al. viste, at tilstedeværelsen og intensiteten af deqi ved hjælp af Park-spørgeskemaets underskala ikke havde nogen væsentlig indflydelse på smertelindringen i forbindelse med behandling af slidgigt i hofte og knæ . Som vi alle ved, er der nu stadig ikke noget strengt randomiseret kontrolleret klinisk forsøg til at bevise nødvendigheden af deqi til akupunktur. Den nuværende konklusion er blot baseret på TCM-teori og klinisk erfaring.

Traditionel kinesisk akupunktur fremkalder bevidst deqi-sensationer hos patienterne og betragter dem som tegn på behandlingseffektivitet, men dette gælder ikke for alle former for akupunktur. Andre stilarter, som f.eks. traditionel japansk akupunktur og håndledsakupunktur, undgår at fremkalde nålefornemmelser hos patienterne. For disse former for akupunktur kan behandlingseffekten kun være relateret til akupunktørens opfattelse af deqi eller slet ikke relateret til deqi – udelukkende målt i form af symptomlindring.

7. Konklusion

Deqi er af stor betydning for de kliniske virkninger og mekanismer ved akupunkturbehandling, som det også kræver en ret stor indsats at forstå til bunds, selv om der er sket nogle få fremskridt. For deqi’s subjektivitet er det mere kritisk at forstå deqi mere videnskabeligt og objektivt, hvordan man kan forstå deqi mere videnskabeligt og objektivt. Akupunktur er effektiv i forbindelse med mange sygdomme, men uklare mekanismer begrænser dens udvikling. Deqi bør udforskes yderligere i fremtidige kliniske forsøg, og der er behov for flere undersøgelser for at forstå de underliggende mekanismer.

Akkreditering

Programmet blev finansieret af National Natural Science Foundation for Excellent Young Scholars of China (Grant no. 81222050) og Beijing National Natural Science Foundation (Grant no. 7132066).