Dynamisk obstruktion af venstre ventrikels (LV) udstrømning som følge af mitralklappens systoliske anterior bevægelse er en potentielt skadelig facet af hypertrofisk kardiomyopati (HCM).1-4 Hos mange patienter er outflowobstruktion i høj grad ansvarlig for invaliderende symptomer på hjertesvigt, såsom anstrengelsesdyspnø (ofte med brystsmerter), træthed og ortopnø.1,3 Derfor er behandlingsinterventioner, der afhjælper den subaortiske gradient, afgørende terapeutiske muligheder for patienter med HCM. Siden begyndelsen af 1960’erne har kirurgi (dvs. ventrikelseptummyektomi) været den primære behandlingsmulighed for lægemiddelrefraktære, svært symptomatiske patienter med den obstruktive form af HCM.5-14

Kirurgisk erfaring

I de seneste 45 år har flere tusinde patienter med HCM gennemgået kirurgisk septummyektomi på verdensplan. Dr. Andrew Morrow ved National Institutes of Health var banebrydende.5 Septum myectomy og relaterede operationer er blevet udført på en række hovedsageligt nordamerikanske og vesteuropæiske centre.6-14

I dette nummer af Circulation rapporterer Woo et al.15 om en af de vigtigste kirurgiske serier fra et enkelt center, der omfatter 338 voksne patienter, som er blevet samlet i træk over 25 år på Toronto General Hospital med Dr. William G. Williams som ledende kirurg.6 Septum myektomi udføres traditionelt gennem en aortotomi, hvorved der skabes et rektangulært trug (normalt 3,5 til 5,0 cm langt) ved hjælp af to parallelle langsgående snit i det basale septum (med 2 til 3,5 cm mellemrum). Disse snit forlænges distalt og forbindes lige ud over punktet for mitral-septal kontakt og obstruktion (Morrow-procedure)5 eller ved basen af papillarmusklerne (udvidet myektomi)14 , hvilket giver en resterende septumtykkelse på 8 til 10 mm og 3 til 15 g septummuskel, og derved udvides udstrømningskanalen og den systoliske kontakt mellem mitralklappen og septum ophæves.3,4

Lang og omfattende erfaring og de omfattende data, der er indsamlet fra >25 centre verden over, har gjort septummyektomi til en etableret og pålidelig strategi for patienter i alle aldre med HCM.3,4 Kirurgisk indgreb forbedrer obstruktion (og mitralinsufficiens) og vender hjertesvigt, hvorved funktionsevnen og en acceptabel livskvalitet genoprettes.3,4,6-14 Sådanne saliggørende kliniske fordele er blevet dokumenteret ved patientens historie såvel som objektivt ved øget tid på løbebånd, maksimal arbejdsbelastning, maksimal iltoptagelse og forbedret myokardiemetabolisme og koronar flow.3,4 Afhjælpning af obstruktion med myektomi er øjeblikkelig (og ofte nødvendig hos svært symptomatiske patienter), permanent og praktisk talt komplet. Woo et al15 rapporterer faktisk, at 98 % af deres patienter ikke havde nogen signifikant udstrømmegradient i hvile ved den seneste ekkokardiografiske undersøgelse (gennemsnit 5,5 år og op til 25 år efter operationen). Desuden er det kun den kirurgiske fremgangsmåde, der giver den fleksibilitet under direkte anatomisk visualisering, som ofte er nødvendig for at opnå fuldstændig reparation og lindring af subaortisk obstruktion i betragtning af den komplekse LV-udstrømningskanalmorfologi, der ofte forekommer i HCM.14 I modsætning hertil er alternative kateterbaserede teknikker som f.eks. alkoholseptalablation anatomisk begrænset til størrelsen og fordelingen af den septale perforatorkoronararterie.16-19

Dertil kommer, at den akkumulerede dokumentation fra ikke-randomiserede undersøgelser tyder på, at myektomi også giver en langtidsoverlevelsesfordel, der ikke kan skelnes fra overlevelsen i den generelle befolkning og er overlegen i forhold til ikke-opererede patienter med obstruktion, og derfor kan ændre HCM’s naturlige historie.20,21 I denne henseende rapporterer Toronto-gruppen15 også om høje postoperative kardiovaskulære overlevelsesrater på 98 %, 96 % og 87 % efter henholdsvis 1, 5 og 10 år.

Determinanter for det langvarige postoperative forløb

Woo et al15 udvider også deres overlevelsesanalyse og identificerer uafhængige præoperative prædiktorer for sen postoperativ mortalitet og kardiovaskulær morbiditet. De sygdomsvariabler, der øgede sandsynligheden for negative HCM-konsekvenser sent efter myektomi, var højere alder ved operationen (≥50 år), kvindeligt køn, samtidig koronar bypass-transplantation, præoperativt atrieflimmer og tværgående venstre atriumdimension ≥46 mm. Patienter med atrieflimmer før myektomi oplevede en næsten 50 % reduktion af denne arytmi på lang sigt efter operationen; imidlertid udviklede yderligere 21 % af patienterne atrieflimmer for første gang sent efter myektomi, en komplikation, der ikke sjældent er forbundet med progressivt hjertesvigt og større kardiovaskulære hændelser. Denne ofte negative indvirkning af atrieflimmer på det kliniske forløb i HCM forekommer også uafhængigt af kirurgisk indgreb.22

Substantielle fremskridt inden for kirurgiske teknikker til myektomi har fundet sted i de sidste mange år, og disse har dramatisk reduceret den operative mortalitet og morbiditet (dvs. forbedrede myokardiebevarende strategier og postoperativ pleje og generelt større erfaring), samt brugen af ekkokardiografi på operationsstuen til overvågning af anatomiske og funktionelle resultater. Før 1990 blev der fra nogle større centre rapporteret en operationsdødelighed på 5 % til 7 %, hvilket uforholdsmæssigt afspejlede den tidlige erfaring med myektomi fra 1960 til 19853; disse data kan dog ikke længere betragtes som repræsentative for den moderne operation. I de seneste 10-15 år er kirurgisk myektomi, når den ikke er forbundet med koronar bypass-transplantation eller klapudskiftning, blevet udført med langt lavere dødelighed på 1 % til 2 % eller mindre hos både børn og voksne,3,4 et resultat, der svarer til de samlede 1,5 %, som Woo et al. rapporterede.15 Vigtigst er det, at Toronto General Hospital kun har oplevet 1 operativt dødsfald i det seneste årti og ingen i de seneste 145 på hinanden følgende tilfælde. Faktisk har flere andre større HCM-kirurgiske centre8,11 også haft nylige operative dødelighedsprocenter, der nærmer sig nul i de seneste 10 år blandt næsten 1000 tilfælde. Dette punkt fortjener særlig vægt, fordi det fastslår, at den procedure-relaterede risiko ved kirurgisk myektomi på sådanne centre er mindre end alternative perkutane behandlinger som f.eks. alkoholseptalablation3,16-19 , der udføres i en lang række praksis, for hvilke der ofte ikke rapporteres om mortalitets- og morbiditetsdata. Det er derfor vigtigt, at kardiologer, der tjener som gatekeepers for kirurgiske henvisninger, er opmærksomme på de lave dødelighedssatser for myektomi (og ignorerer ældre satser, som er irrelevante for nuværende patienter), samt de gunstige kliniske resultater, der konsekvent kan tilskrives kirurgi, når de giver anbefalinger til patienter med obstruktiv HCM.

Kirurgi som guldstandard

Af alle ovennævnte grunde er septummyektomi det mest etablerede middel mod obstruktiv HCM, hvis hjertesvigtssymptomer bliver refraktære over for maksimal medicinsk behandling med negative inotrope midler (f.eks. β-blokkere, verapamil, disopyramid), hvilket resulterer i betydelig begrænsning af livsstil svarende til New York Heart Association (NYHA) funktionsklasse III og IV, og ved tilstedeværelse af en LV-udstrømningskanalgradient ≥50 mm Hg under hvilebetingelser (basal) eller når den fysiologisk provokeres med motion.3,4 Børn med obstruktiv HCM overvejes ofte til operation med noget mindre grad af begrænsning. Disse retningslinjer for udvælgelse af patienter med HCM til kirurgisk myektomi repræsenterer retningslinjerne fra ekspertkonsensuspanelet fra 2003 fra American College of Cardiology-European Society of Cardiology om HCM-behandling.3

Myectomy and Its Alternatives: Alkoholseptalablation

Behandlingsalternativer til kirurgi for udvalgte patienter, der ellers opfylder de accepterede kriterier for myektomi, har historisk set været vigtige for de behandlingsstrategier, der er tilgængelige for patienter med HCM.3 For eksempel kan især høj alder, tilknyttede medicinske tilstande eller utilstrækkelig motivation hos patienten være betydelige hindringer for lavrisikokirurgi; nogle patienter kan også mangle rimelig adgang til et center, der har erfaring med kirurgisk myektomi. I denne sammenhæng har den perkutane alkoholseptalablationsteknik, der producerer et permanent myokardieinfarkt3,4,16-19 , for nylig oplevet en stigning i popularitet og er blevet et alternativ til myektomi for nogle patienter. Selv om der er blevet rapporteret om reduktion af LV-udløbsgradienten og hjertesvigtssymptomer hos mange patienter, er der stadig en række vigtige spørgsmål om ablationsteknikken. Da der kun foreligger korte opfølgningsperioder i relativt små sammensatte kohorter (gennemsnit <2 år), er spørgsmålet om, hvorvidt ablationsrelaterede fordele vil vise sig at være lige så bæredygtige som dem, der er dokumenteret med kirurgi i en 8-foldig længere periode, ikke blevet løst. Desuden viser sammenlignende ikke-randomiserede undersøgelser, at myektomi og alkoholablation på samme måde er forbundet med subjektiv forbedring af NYHA-funktionsklasse, men kirurgi giver mere gunstige resultater med færre tidlige komplikationer, mere fuldstændig lindring af obstruktionen og større træningskapacitet og iltforbrug.3 Desuden er risikoen for permanent komplet hjerteblok, der kræver pacing, op til 20 gange større ved ablation (undertiden hos unge patienter) end ved myektomi.3,18 På grund af de mange praktiske og etiske hindringer omkring denne enestående heterogene sygdom er det usandsynligt, at disse vanskelige spørgsmål vedrørende kirurgi versus ablation nogensinde vil blive løst ved et randomiseret forsøg.

Dertil kommer, at potentialet for reentrant ventrikulær takyarytmi og pludselig død, der stammer fra den alkoholinducerede myokardienekrose og arvævsdannelse, er særlig bekymrende hos patienter med HCM, hvoraf mange har præeksisterende, elektrisk ustabile og uforudsigelige arytmogene myokardiesubstrater.3,4 Nylige rapporter tyder på, at letale arytmogene hændelser i forbindelse med ablation måske ikke er ualmindelige.23,24 Denne risiko kan ikke ignoreres i betragtning af den korte observationsperiode efter ablation og den lange varighed af den potentielle risiko i mange årtier, der er relevant for unge patienter med HCM. Derfor har specialiserede HCM-centre anbefalet septummyektomi, som ikke skaber et resterende intramyokardialt ar,3,4 som den foretrukne behandling af refraktære symptomer som følge af obstruktion hos børn og voksne op til den midaldrende alder.3,25 Alkoholablation kan være en passende mulighed for nogle ældre patienter med kortere potentielle risikoperioder, især når der er komorbiditeter eller andre kontraindikationer for kirurgi. Dette bekræftes tilsyneladende af data fra Toronto,15 hvor høj alder ved operationen faktisk var en afgørende faktor for sen mortalitet efter myektomi. På trods af det længe anerkendte princip om, at kirurgi kun er nødvendig for et lille antal omhyggeligt udvalgte symptomatiske patienter med HCM (anslået til ≤5 % af den samlede HCM-population)4 , og at gradient- og symptomkriterierne i det væsentlige er de samme for operations- og ablationskandidater, er tærsklen for alkoholablation tydeligvis blevet sænket snigende.3 Faktisk synes antallet af kateterbaserede ablationsprocedurer at have nået epidemiske proportioner i HCM – det overstiger inden for kun ≈5 år det samlede antal kirurgiske myektomier udført i løbet af 45 år.3

En ubemærket faktor, der fremmer denne omstændighed, er den peer-reviewede litteraturs forståelige fokus på nye observationer, især de kortsigtede resultater af innovative behandlinger. Denne tilbøjelighed kan have skævvredet den seneste tids synlighed uforholdsmæssigt meget i retning af den nyligt introducerede perkutane alkoholseptalablation på bekostning af den ældre og mere accepterede kirurgiske myektomi. Desværre kan dette også have skabt den illusion, at kirurgi ikke længere er en levedygtig behandlingsmulighed at overveje for alvorligt symptomatiske patienter med obstruktiv HCM, og omvendt at alkoholablation altid er at foretrække. Et bevis på denne voksende misforståelse i kardiologisamfundet kan faktisk findes i en nylig meget synlig lederartikel, der erklærer myektomi forældet ved vilkårligt at fjerne den fra HCM-behandlingsalgoritmen26 . På grund af den nuværende uhæmmede entusiasme for alkoholablation, som interventionssamfundet har fremmet intenst, er det muligt, at adgangen til den vigtige kirurgiske mulighed i sidste ende unødvendigt kan gå tabt for HCM-patientpopulationen.

Slutkonklusioner

Den vigtige artikel af Woo et al15 er bemærkelsesværdig, fordi den giver septalmyektomioperationen en velkommen grad af synlighed, hvilket vil være et stort skridt i retning af at sætte de gavnlige fordele ved kirurgi i det rette perspektiv inden for behandlingsarmenamentariet for HCM. Denne artikel er en vigtig påmindelse om, at septummyektomi fortsat er den hævdvundne primære strategi for lægemiddelrefraktære, alvorligt symptomatiske patienter med markant udstrømsobstruktion. På grund af den dokumenterede effektivitet og den lave procedure-relaterede mortalitet og morbiditet, der nu er forbundet med septalkirurgi, er det berettiget at fremme en udvidet adgang til kirurgi for patienter med HCM. Selv i denne æra med hurtigt udviklende kardiovaskulære terapier og perkutane interventioner kan den ældre, mere etablerede og velkendte behandlingsstrategi (dvs. kirurgisk septummyektomi) ikke desto mindre være at foretrække frem for den, der er ny og frisk, meget synlig og tilgængelig og stærkt promoveret (dvs. alkoholablation).

Fodnoter