Kirurgisk teknik til genioplastik

Den glidende horisontale genioplastik anvendes til reduktion/forbedring af hagen (Figur 86-15). Periostelevation og dermed muskelafløsning minimeres for at muliggøre en præcis og forudsigelig repositionering af blødt væv. Vi har konstateret, at der med denne teknik opnås en blødt væv-til-ossøs avancement på næsten 100 % og en vertikal ændring på 90 %. Forholdet 1 : 1 mellem blødt væv og knogle skyldes til dels en reduktion af stress, når der foretages en vertikal reduktion. Røntgenundersøgelse på lang sigt viser, at den opnåede avancement er stabil, idet der kun forekommer minimal knogleresorption ved den øverste kant af det distale segment. Knogleaflejring sker nær alveolens B-punkt.42

Dette indgreb kan udføres som et ambulant indgreb under generel anæstesi eller med intravenøs sedation. Den forreste mandibulære vestibulum infiltreres med lokalbedøvelse og epinephrin fra første bikuspid til første bikuspid. Der foretages et snit fra hjørnetand til hjørnetand på den indre overflade af læben 2 til 3 mm efter sulcus for at efterlade en passende symanchette. Det indledende snit er vinkelret på slimhinden. Efterhånden som musklen tranceres, ændres snitvinklen vinkelmæssigt vinkelret på knoglen og fortsættes gennem periost. Der foretages en subperiostal dissektion lige neden for den planlagte horisontale osteotomi. Der efterlades mindst 5 mm af fastsiddende periost og muskel mellem symfysens inferiorgrænse og den subperiostale dissektion. Afløsning af alt blødt væv fra det distale segment medfører, at hagen hænger ned, at underlæben trækkes tilbage og at der opstår uforudsigelige blødtvævsforandringer. Suturlukningen hjælpes ved at løfte mucosaen lidt op over for incisionen.

De mentale nerver identificeres ved at placere den periostale elevator i hjørnet af incisionen og underkæbens inferiorgrænse. Periostet løftes posteriort og tenteres lateralt, hvilket blotlægger det neurovaskulære bundt uden at forårsage skade. Nervus mentalis er overordnet i denne position i niveau med hjørnetandspidserne. Når de mentale nerver og foramina er visualiseret, udføres den subperiostale dissektion posteriort og over for dem. Hvis det er nødvendigt at gennemføre osteotomien uden spænding på de mentale nerver, kan snittet forlænges posteriort over nerverne med en saks. Incisionens længde varierer alt efter den enkelte knoglestruktur, osteotomitypen og placeringen af de mentale nerver. Generelt går den fra hjørnetand til hjørnetand. Der udføres en subperiostal dissektion under den inferior grænse af underkæben ved siden af nerverne, hvilket muliggør en beskyttende retraktion for knoglesnittet.

Osteotomien skal være mindst 4 mm under incisorrodenes apicer for at sikre tandens levedygtighed. Skæretandens længde kan måles på de præoperative røntgenbilleder og er normalt 24 mm fra incisalkant til rodspids. Der anvendes en skydelære til at markere incisalmidterlinjen 27 til 28 mm fra incisalkanten. Der laves borehuller (1 til 1,5 mm) 1 mm over og under osteotomilinjen for at holde det distale segment passende justeret på tidspunktet for fiksering.

Osteotomien laves med en reciprocerende sav fra lateralt til medialt, idet man er omhyggelig med at beskytte nerven. Både den bukkale og den lingual cortex skæres samtidig. Hvis den posteriore lingualcortex ikke skæres, kan der opstå en ugunstig fraktur af den kortikale plade, som forhindrer senere repositionering. Desuden skal osteotomien være 4 mm under det mentale foramen, fordi den, når den strækker sig posteriort til foramen, kommer ind i det område, hvor nerven kan dykke inferiort, før den kommer ud af foramen. Hvis der foretages en kileostektomi, skal den inferior osteotomi foretages før den superior osteotomi. Dette vil forhindre en for tidlig mobilisering af hagen, hvilket gør det andet (inferiore) snit vanskeligere.

En lignende procedure udføres på den modsatte side, og mobiliseringen afsluttes med en osteotom. Herefter foretages fjernelse af den osteotomiserede knogle eller fremføring af hagen, eller begge dele. Der anvendes kalibre til at måle fremrykningen fra bukkal til bukkal cortex af de proximale og distale segmenter.

Det inferiore segment fikseres med enten 26-gauge tråd af rustfrit stål, en spongiøs skrue eller plader og skruer. Hvis avancementet er minimalt, kan fiksering opnås ved hjælp af to tråde, der føres gennem den bukkale cortex 1,5 til 2 mm fra midterlinjen på hver side. Hvis avancementet er mere betydeligt, skal trådene også føres gennem den lingual cortex i det distale segment; i disse tilfælde anvendes en midterlinjetråd eller skrue. Ved store avancementer, der nærmer sig den samlede bredde af det inferiore segment, eller hvor et kraftigt træk fra omohyoid-musklen roterer det distale segment inferior, er det bedst at anvende et pladesystem. Vi bruger Osteomed semirigid genioplastyplade, som er X-formet og præfabrikeret til forskellige avancementsafstande. Fire unikortikale 6-mm-skruer sørger for fiksering (se Figur 86-15).

Det kirurgiske sted spules, og incisionen lukkes med et enkelt lag 4-0 absorberbart sutur, der bider mucosa og muskel samtidig. Der opnås en tæt tilnærmelse mellem knogle og muskel med strimler af

-tommers tape, der anbringes på hagen og efterlades på plads i 24 til 48 timer. Patienterne holdes på en blød diæt i 1 uge og får perioperativ antibiotika.

Et almindeligt problem med den glidende osteotomi er den timeglas-æstetiske deformitet, der ses i frontalbilledet på grund af indskæringen ved underkæbens nederste grænse. Denne deformitet forstærkes ved at øge den inferior segmentfremrykning. Det uæstetiske resultat af indskæringen kræver ofte yderligere knogletransplantation i området. Den sagittal split genioplasty-teknik, der er beskrevet af Schendel, undgår indskæringskomplikationerne og er indiceret til den retrusive hage, der er lidt vertikalt kort eller lang.45

Denne procedure kan også udføres ambulant. Den mucosale incision og subperiostale dissektion med forsigtighed for ikke at skade den mentale nerve udføres som tidligere beskrevet. Når periostet er hævet inferior og posterior til det mentale foramen, markeres hagenes midterlinje med tre borehuller. Det midterste hul er ca. 24 mm fra de nedre fortænderes incisalkanter, og de to andre huller er på hver side af det første hul. Osteotomien påbegyndes under og lidt bagud for det højre eller venstre mentale foramen. Den frem- og tilbagegående savklinge orienteres derefter lodret og i sagittalplanet (Figur 86-16). Snittet starter ca. 6 mm under det mentale foramen og udgår ved den inferiore grænse. Saven føres fremad i dette plan, indtil området mesial til cuspidetanden er nået. På dette punkt roteres savklingen til en vandret position, mens resten af snittet afsluttes på den sædvanlige måde som vist. Dette resulterer i en sagittal opsplitning af den laterale tredjedel til to tredjedele af det inferiore hagesegment. Fremrykning af det inderste hagesegment resulterer ikke i et hul ved underkæbens inderste grænse bag det fremrykkede segment. Området bag det fremskudte hagesegment har stadig den normale vertikale højde af underkæben på grund af den sagittale opsplitning, og der opstår ikke et gennemgående hul. Dette svarer til det, der sker med den sagittalt opdelte ramusosteotomi, når mandibularlegemet er avanceret (Figur 86-17). Det inferiore hagesegment fastgøres derefter i den anteriore region ved rigid fiksering ved hjælp af en hageplade og skruer. Den orale incision lukkes derefter på samme måde som tidligere beskrevet. Der opnås en tæt tilnærmelse mellem knogle og muskel med strimler af

-tommers tape, der anbringes på hagen og efterlades på plads i 24 til 48 timer. Patienterne holdes på en blød diæt i 1 uge og får perioperativ antibiotika.