Abstract
Objekt: Denne undersøgelse har til formål at beskrive den nye type af urinvejsoperationer i urinvejene i voksne. Ureteropelvic junction obstruktion (UPJO) er en almindelig årsag til symptomatisk ureterobstruktion. Formålet med denne undersøgelse er at vurdere resultatet af laparoskopisk pyeloplasty hos patienter med UPJO. Patienter og metoder. Medicinske rapporter om 47 UPJO-patienter, der blev behandlet med laparoskopisk pyeloplasty, blev retrospektivt analyseret. Alle patienterne blev rekrutteret fra vores center i perioden 2004-2011. Resultater. Vi evaluerede 47 patienter. Gennemsnitsalderen var 36 år og det gennemsnitlige hospitalsophold 3,6 dage. 42 (79 %) af patienterne havde smerter, og 46 (98 %) blev diagnosticeret med hydronefrose. 19 patienter (40 %) havde en nyrefunktion på under 40 % af den berørte nyre, og 49 % havde nedsat nyrescanningsdrænage. Postoperativ signifikant forbedring af smertescore og nyrescanningsafledning blev fundet hos henholdsvis 92 % og 47 % af patienterne. Forbedring af nyrefunktionen > 10 % blev fundet hos 11 patienter (23 %); funktionen forblev stabil hos 31 patienter (66 %) og blev forværret > 10 % hos 5 patienter (11 %). Vi fandt ingen korrelation mellem køn eller alder og resultatet. Konklusion. Laparoskopisk pyeloplasty for UPJO fører til lindring af smerter og bevaret eller forbedret nyrefunktion hos størstedelen af patienterne. Samlet set er laparoskopisk pyeloplasty en effektiv behandling af UPJO.
1. Introduktion
Ureteropelvic junction obstruktion (UPJO) enten idiopatisk, iatrogen eller på grund af kompression af afvigende kar er et almindeligt urologisk problem. Ubehandlet kan sygdommen forårsage nyresvigt, urinvejsinfektion, urolithiasis og andre symptomer som smerter.
Det primære guld af intervention er at bevare eller forbedre nyrefunktionen og lindre symptomerne. Kirurgisk rekonstruktion er den gyldne standard for behandling, og der er flere muligheder for kirurgisk indgreb .
1.1. Endourologisk behandling
I dag udføres den endourologiske behandling for det meste som en retrograd ureteroskopisk endopyelotomi. Indgrebet kan dog udføres som perkutan antegrad enten som en endopyelotomi eller endopyeloplasty.
Indgrebet udføres med et lateralt snit gennem den obstruerende proximale ureter ved hjælp af en kold kniv eller holmiumlaser. Alternativt kan obstruktionen dilateres med en cauterietrådballon .
1.2. Pyeloplasty
Denne kirurgiske behandling kan udføres som åben kirurgi, laparoskopisk eller robotassisteret. Teknikken udføres ved at dissekere den del af ureteren og nyrebækkenet med obstruktionen, derefter spatulere ureteren og lave en anastomose til nyrebækkenet.
Laparoskopisk standardtilgang er transperitoneal, men indgrebet kan også udføres ved en retroperitoneal tilgang, en anterior ekstraperitoneal tilgang, en laparoendoskopisk single-site kirurgisk tilgang eller en robotassisteret tilgang. Den mest udbredte metode er Anderson-Hynes-pyeloplasty eller en af de ikke-demitterede metoder såsom Foley Y-V-plasti. Metoder som Culp-DeWeerd spiralflap pyeloplasty, Scardino-Prince Vertical Flap, Davis intuberet ureterotomi og ureterocalicostomi kan også anvendes . Figur 1 viser den laparoskopiske fremgangsmåde.
1.3. Nefrektomi
Denne behandlingsmulighed er sjældent den foretrukne procedure og anvendes kun, når den berørte nyre ikke fungerer, patienten har symptomer, og andre behandlingsmuligheder ikke er at foretrække .
Pyeloplasty er i øjeblikket standardbehandlingen i de fleste tilfælde af UPJO. Succesraten med endourologiske teknikker er lavere og har vist sig ikke at være sammenlignelig med den for pyeloplastik.
Traditionelt blev den kirurgiske procedure udført som en åben pyeloplastik, men siden udviklingen af minimal invasive kirurgiske teknikker er standarden nu at udføre proceduren laparoskopisk.
Den europæiske urologisammenslutning anbefalede i deres retningslinjer, at standardbehandlingsmuligheden bør være pyeloplastik udført ved en laparoskopisk tilgang .
I 2015 blev der i alt udført 120 pyeloplasty tilfælde, primært som minimalt invasiv kirurgi, i Danmark.
Sigtet med denne undersøgelse er at vurdere de subjektive symptomer og det objektive resultat hos patienter med UPJO, der gennemgår en laparoskopisk pyeloplasty i vores center.
2. Patienter og metoder
Undersøgelsen blev udført som en retrospektiv analyse af lægejournaler af patienter med UPJO behandlet med laparoskopisk pyeloplasty ved hjælp af Anderson-Hynes dismembered teknik eller en ikke-dismembered teknik som Y-V eller flap-plasty. Alle lægejournaler blev indsamlet fra vores center: Alle patienter med UPJO blev evalueret, og kun patienter, der havde gennemgået pyeloplasty ( = 56), blev inkluderet i denne undersøgelse. Patienter, der havde fået åben kirurgi, blev ekskluderet, hvilket resulterede i i alt 47 patienter.
De inkluderede patienter havde alle UPJO, som primært blev diagnosticeret ud fra subjektive symptomer såsom flankesmerter, kronisk urinvejsinfektion og urolithiasis, og diagnosen blev bekræftet ved intravenøs ureterografi.
Indikationer for operation var symptomatisk UPJO såsom flankesmerter, urinvejsinfektion, nedsat nyrefunktion og/eller fald i nyrefunktion over tid overvåget på en diuretisk nyrescanning.
Alle patienter, der præoperativt havde symptomer, blev opereret med cystoskopi indsættelse af en dobbelt-J stent. Hvis stenten viste en gavnlig effekt på symptomerne, blev patienterne overvejet til operation.
Alle patienterne fik laparoskopisk kirurgi med pyeloplasty enten som konventionel laparoskopi eller som robotassisteret procedure. Valget af kirurgisk teknik var kirurgafhængigt; men generelt fik alle patienter med aberrant kar pyeloplasty ved Anderson-Hynes-teknikken. De resterende patienter uden aberrant kar fik enten Anderson-Hynes-, Y-V- eller flap-plastik, afhængigt af obstruktionens størrelse og etologi og af kirurgen.
Under operationen blev der rutinemæssigt indsat en dobbelt-J-stent hos alle patienter; stenten blev fjernet ved opfølgningen.
Ved opfølgningen blev patienternes subjektive symptomer evalueret samt det objektive resultat, som blev overvåget ved hjælp af ureterografi og nyrescanninger.
3. Resultater
Lægejournalerne for i alt 56 patienter, der gennemgik pyeloplasty, blev undersøgt. 9 patienter blev udelukket, fordi de havde fået åben procedure, hvilket efterlod 47 patienter til rådighed for evaluering, 24 kvinder og 23 mænd. Alle 47 patienter blev karakteriseret ved køn, alder og gennemsnitlig hospitalsophold (tabel 1). Ved operationen varierede patienternes alder fra 15 til 73 år; gennemsnitsalderen var 36 år.
|
||||||||||||||||||||||||||||
Den gennemsnitlige hospitalsophold var 3,6 dage, varierende fra 2 til 8 dage.
For at vurdere resultatet efter pyeloplasty blev postoperative symptomer og objektive fund identificeret (Figur 2).
79% af patienterne havde subjektive symptomer før operationen domineret af flankesmerter. 98 % af patienterne blev diagnosticeret med hydronefrose ved præoperativ billeddannelse. 64 % af patienterne havde en nyrefunktion slag 45 % af den berørte nyre ved renografi, mens en funktion under 40 % blev set hos 40 % af patienterne. Der blev fundet nedsat nyreaftapning ved nyreundersøgelse hos 49% af patienterne.
Mediedage indtil opfølgning var 45,5 dage med et interval fra 18 til 151 dage.
Resultaterne efter operationen er præsenteret i figur 3.
Postoperativ blev der fundet en signifikant forbedring i smertescore og nyrescanningsafledning hos henholdsvis 92% og 47% af patienterne. Postoperativ billeddannelse viste forbedring hos 65 % af patienterne.
En forbedret nyrefunktion på mere end 10 % blev set hos 11 patienter (23 %); funktionen forblev stabil hos 31 patienter (66 %) og forværredes 10 % hos 5 patienter (11 %).
Vi fandt ingen korrelation mellem køn eller alder og resultatet af operationen.
En patient krævede gentagen pyeloplasty på grund af reobstruktion. Desuden gennemgik en patient en reoperation på grund af alvorlige postoperative smerter.
4. Diskussion
I denne undersøgelse viser vi, at laparoskopisk pyeloplasty er en effektiv behandling af UPJO, med en signifikant forbedring af smerter og nyrescanningsdræn hos henholdsvis 92% og 47% af patienterne.
89% af patienterne havde stabiliseret deres nyrefunktion eller endda forbedret den med mere end 10%. Resultatet skal tages i betragtning, at undersøgelsespopulationen var ret lille med kun 47 patienter.
Denne undersøgelse blev udført som en retrospektiv analyse baseret på lægejournaler, hvilket har sine begrænsninger. Der var ingen standardiseringer på subjektive og objektive symptomer. Patienterne fulgte ikke et standardprogram for præoperativ undersøgelse eller postoperativ opfølgning.
Brug af validerede spørgeskemaer til vurdering af subjektive symptomer, som smerte, ville have styrket vores undersøgelse.
Urografien blev udført og beskrevet af forskellige radiologer, og der var ingen standard eller måling af graden af hydronefrose.
I vores undersøgelsespopulation var der ingen differentiering mellem patienter, der fik en konventionel laparoskopisk procedure eller en robotassisteret procedure (Da Vinci-robot system). Der var heller ingen differentiering i den ætiologi, der forårsagede UPJO, og den anvendte kirurgiske teknik.
Vores resultater svarer til en nyere metaanalyse af Wang et al., der viser en samlet effekt af laparoskopisk pyeloplasty på 88 % af patienterne.
Nyere undersøgelser har vist lignende resultater og ingen statistisk signifikant forskel i den samlede succesrate ved sammenligning af traditionel åben operationsteknik med minimal invasiv kirurgi.
Flere undersøgelser har vist, at voksne med UPJO behandlet med pyeloplasty som minimalt invasiv kirurgi har en lavere risiko for komplikationer, transfusioner, forlænget hospitalsophold og kosmetisk resultat og en generel lavere morbiditet sammenlignet med patienter, der fik åben kirurgi .
Pyeloplasty kræver derimod mere betydelige færdigheder af operatøren til at udføre den interkorporelle knotning, hvilket forlænger operationstiden .
En systematisk gennemgang og metaanalyse af 12 undersøgelser af Wang et al. viser, at robotassisteret pyeloplasty opnår tilsvarende resultater sammenlignet med konventionel laparoskopisk pyeloplasty, men den robotassisterede procedure har flere fordele ved kortere sutureringstid og kortere hospitalsophold. Desuden har den robotassisterede procedure bedre ergonomi for kirurgen, hvilket forbedrer succesraten for suturering af anastomosen på grund af flere frihedsgrader for bevægelser .
I 2008 blev de robotassisterede procedurer indført i vores center med Da Vinci-systemet, og antallet af robotassisterede minimal invasive procedurer er kun steget. Den nyeste rapport fra Sociatas Urologica Denica 2015 viser, at 87 % af pyeloplastyerne i Danmark udføres med robotassistance .
Der er behov for flere undersøgelser inden for dette område for at sammenligne succesraten for vores laparoskopiske procedurer udført traditionelt versus robotassisterede procedurer. Yderligere undersøgelser bør udføres under standardiserede forhold med bedre målinger af subjektive symptomer og objektivt resultat, samtidig med en længere opfølgning, for at evaluere langtidsresultatet.
5. Konklusion
Laparoskopisk pyeloplasty for UPJO fører til lindring af subjektive symptomer som f.eks. smerter hos størstedelen af patienterne. Med hensyn til objektive resultater blev nyrefunktionen hovedsageligt bevaret eller forbedret. Nyrescanningsdræn viste en betydelig forbedring. Succesraten er sammenlignelig med resultaterne fra andre centre.
Overordnet set er laparoskopisk pyeloplasty en effektiv behandling af UPJO.
Oplysning
En tidligere version af dette arbejde blev præsenteret som en plakat på kongressen for Scandinavian Association of Urology and Urological Nurses, 2013.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.