Kvantificering af leukocytternes venstreforskydning
De tidligste morfologisk genkendelige neutrofile typer er myeloblasten, promyelocytten og myelocytten. Disse celler modnes til metamyelocytter, derefter til bånd og endelig til segmenterede neutrofile (fig. 7.4). Myeloblaster, promyelocytter og myelocytter er i stand til celledeling, hvilket fremgår af indbygning af tritiat-thymidin i deres nukleare DNA og verificeres ved direkte observation i kultur.22,23 Disse tre tidlige stadier af neutrofiler betegnes kollektivt som det neutrofile mitotiske kompartment eller den neutrofile proliferative pulje. Under infektion tilføjer det neutrofile mitotiske kompartment typisk en eller to yderligere celledelinger og udvider derved størrelsen af den proliferative pulje.23 Tilføjelsen af endnu en deling fordobler antallet af producerede modne neutrofile. Under infektion øges antallet af promyelocytter og myelocytter i knoglemarven typisk på grund af de ekstra celledelinger.24
Neutrophil left shift er et udtryk, der bruges til at angive en unormal stigning i umodne neutrofile i cirkulationen.25-27 En metode til kvantificering af left shift, især i neonatal hæmatologi, er forholdet mellem umodne og totale (I/T) neutrofile.25-30 En mekanisme til at levere flere neutrofile til inficerede væv er for tidlig frigivelse af umodne postmitotiske neutrofile (metamyelocytter og bånd) fra marven til cirkulationen. Dette fører til en stigning i forholdet.26,31-35
Det neutrofile I/T-forhold kræver en manuel differentiel celletælling; en hæmatologiteknolog undersøger mikroskopisk 100 leukocytter på en farvet blodfilm og tæller hver celle i henhold til morfologiske karakteristika. I/T-forholdet beregnes typisk som den procentvise andel af båndneutrofiler plus metamyelocytter divideret med den procentvise andel af segmenterede neutrofiler plus båndneutrofiler plus metamyelocytter. En anden almindelig metode til kvantificering af venstreforskydningen er den absolutte bandtælling, som også kræver en manuel differentiering. Procentdelen af leukocytter identificeret som bånd multipliceres med leukocyttallet, og værdien udtrykkes som bånd/μL blod.36 Pålideligheden af I/T-forholdet påvirkes af de store interobservatørforskelle i klassificeringen af neutrofiler som bånd eller segmenterede former.29
Den automatiserede leukocytdifferentielle celletælling er en relativt ny innovation inden for klinisk laboratoriehæmatologi; store mængder leukocytter kategoriseres ved hjælp af flowcytometriske teknikker i henhold til deres størrelse og cytoplasmatiske og nukleare egenskaber.4,28,37 En lille fraktion af promyelocytter, myelocytter og metamyelocytter undslipper fra marven og findes i blodet, og disse kan måles af visse hæmatologiske analysatorer. I en automatiseret differentialcelletælling på nogle modeller af Sysmex hæmatologianalysatorer kvantificeres venstreforskydningen af umodne granulocytter (IG’er). Disse resultater kan rapporteres som den umodne granulocytprocent (IG%) eller det absolutte antal umodne granulocytter (IG/μL). IG% og IG/μL svarer i nogen grad til, men adskiller sig teknisk set fra I/T-neutrofil-forholdet og det absolutte bandtællingstal. Automatiserede differentialer har den fordel, at de ikke kræver en blodudstrygning eller teknikertid til at foretage en mikroskopisk analyse.4,5 Desuden er der rapporteret om bedre resultater af automatiserede differentialer end manuelle metoder fra voksne populationer på grundlag af en meget større prøve af leukocytter, der er optalt. Desuden fjernes menneskelige fejl ved diskrimination mellem celletyperne, fordi celletypetildelingen bestemmes automatisk ved hjælp af forudindstillede gating-teknikker.38 Fig. 7.5 viser den kanal for differentialregning af hvide blodlegemer (WDF), der produceres af Sysmex-analysatorer.6
I mange kliniske laboratorier har automatiserede differentialregninger erstattet manuelle tællinger for voksne patienter.5,39 En hindring for indførelse af automatiserede leukocytdifferentialer i neonatologi var manglen på referenceintervaller for IG% og IG/μL i neonatale populationer.40 Desuden var anvendeligheden af IG% og IG/μL som biomarkører for infektion ikke blevet sammenlignet direkte med I/T neutrofil ratio og det absolutte bandtællingstal hos inficerede kontra ikke-inficerede nyfødte.
Referenceintervaller (5. og 95. percentil nedre og øvre grænse) for IG% og IG/μL blev udviklet ved hjælp af CBC’er fra nyfødte uden tegn på infektion. Fig. 7.6 viser referenceintervaldiagrammer for IG% og IG/μL for den første uge efter fødslen.41
De fire metoder til kvantificering af venstreforskydningen havde samme statistiske ydeevne med hensyn til at foreslå diagnosen infektion (tabel 7.1). For hver af de fire var sensitiviteten svag (12-15 %), mens specificiteten var stærk (90-95 %), og den positive prædiktive værdi (PPV) og den negative prædiktive værdi (NPV) lå typisk i det lave til midterste 60 %. Kombinationer af de fire havde en tendens til at mindske sensitiviteten, men øge PPV.41
I/T-neutrofil ratio er ikke en sensitiv metode til identifikation af infektion, men en høj værdi er ret specifik for infektion. IG/μL- og bandtællinger klarede sig på samme måde som I/T-forholdet og IG%. Disse resultater fik os til at konkludere, at til de fleste formål bør en automatiseret differentialbedømmelse fungere lige så godt som en manuel differentialbedømmelse, svarende til de konklusioner, der er draget af CBC’er fra voksne.39,42 Desuden fandt vi tre manuelle differentialbedømmelser, som havde, hvad vi formodede var transpositionsfejl (bånd placeret i seg-kolonnen og omvendt). Disse tilfælde havde ekstraordinært høje I/T-forhold (>0,8), men patienterne virkede raske, og da CBC’erne straks blev gentaget, var I/T-forholdene normale (<0,2). Sådanne fejl ville ikke forekomme med automatiserede differentialtællinger.
CBC med leukocytdifferentiale er en af de mest almindelige laboratorieprøver, der bestilles på nyfødte og småbørn. Vi konkluderer, at som en måde at kvantificere leukocytternes venstreforskydning på, er IG% og IG/μL fra en automatiseret differenstælling på Sysmex hæmatologianalysator sammenlignelige med I/T-forholdet og det absolutte bandtællingstal baseret på en manuel differenstælling, selv om IG- og I/T-værdierne korrelerer dårligt. Automatiserede differentielle leukocytter ved hjælp af andre typer celletællere bør også sammenlignes med manuelle differentielle tællinger. Vi konkluderer, at en automatiseret differenstælling bør være tilstrækkelig til neonatalmedicin. For udvalgte nyfødte, hos hvem identifikation af infektion er formålet med CBC’en, kan tilføjelse af en manuel differenstælling forbedre testens ydeevne en smule.