Til redaktøren: Buprenorphin i sublingual form er en partiel opiatagonist, som er blevet godkendt i forskellige lande til behandling af opioidafhængighed. Ulovlig omdirigering af buprenorphin, hvorved det injiceres parenteralt, og de medicinske følgevirkninger er blevet rapporteret af forskellige forfattere. 1 , 2
Vi har set flere tilfælde af patienter, der har misbrugt intravenøst og intraarterielt buprenorphin, og vi præsenterer et sådant tilfælde. Det drejer sig om en kvinde midt i fyrrerne, der kom til indlæggelse og klagede over sløret syn efter en session med misbrug af buprenorfin ved injektion i halsens kar. Hun havde en historie med opioidmisbrug og -afhængighed siden 17-årsalderen, hvor hun primært brugte intravenøs heroin. Perioder med afholdenhed opstod kun, når hun var i residente stofbehandlingsprogrammer. I 2003 blev hun af en familielæge sat i behandling med sublingualt buprenorphin (Subutex®). Hun begyndte imidlertid hurtigt at bruge Subutex® intravenøst for at blive høj. Hun beskrev, at hun malede 1-3 receptpligtige Subutex®-tabletter til en pulverform, blandede det med varmt vand og injicerede det intravenøst. Hun nægtede at have tilsat andre stoffer til blandingen. Da hun fik problemer med venøs adgang, begyndte hun at bruge sin venstre radialarterie. To måneder før indlæggelsen begyndte hun at få en ven til at injicere i sine halsarterier, både i halspulsåren og halspulsåren. Dette skete ved 10 lejligheder, hvoraf den seneste var et par dage før denne indlæggelse. Derefter rapporterede hun om et begyndende sløret syn, der voksede og aftog.
Hendes andre medicinske problemer omfattede en historie med subakut bakteriel endokarditis. Hun havde ikke en historie med hypertension, diabetes mellitus eller tidligere slagtilfælde. Neurologisk undersøgelse ved indlæggelsen var inden for normale grænser. Hun blev vurderet af en øjenlæge, som ikke påviste nogen abnormitet. Den psykiatriske samtale afslørede en historie, der var i overensstemmelse med opioidafhængighed, men ingen anden åbenlys psykiatrisk lidelse. Hun oplevede imidlertid symptomer på opioidafvænning og trang og var relativt mindre bekymret over sine problemer. Mini-Mental State Examination (MMSE) var 25/30. Montreal Cognitive Assessment3 , som har vist sig at være følsom i forbindelse med screening for let kognitiv svækkelse, blev udført. Resultatet på 24/30 er i overensstemmelse med let kognitiv svækkelse. Hun havde især problemer med at kopiere en terning og en urtegning ( figur 1 ), hvilket tyder på en involvering af det visuospatiale system. Andre områder af den kognitive funktion, herunder hukommelse, var stort set intakte.
MRI viste flere foci af T 2- og FLAIR-hyperintensitet i temporal- og parietallapperne bilateralt og også i højre frontallap. Der var tilsvarende hyperintensitet af disse foci på diffusionsvægtet billeddannelse, som var i overensstemmelse med multiple emboliske infarkter ( Figur 2 og Figur 3 ).
Hendes synsforstyrrelser, der blev beskrevet som vage og svingende synsforstyrrelser, forsvandt under indlæggelsen på hospitalet. Hun blev udskrevet efter opfølgning med stofmisbrug og neuropsykiatriske tjenester.
Kommentar
Intravenøst stofmisbrug har været forbundet med flere medicinske problemer; parenterale (både intravenøse og intraarterielle) injektioner i halspulsåren kunne direkte og indirekte føre til skader på hjernens vaskulatur og parenkym. Ved vores litteratursøgning har vi ikke fundet offentliggjorte oplysninger om emboliske fænomener i forbindelse med parenteral burprenorphin. Det er også af stor interesse at bemærke, at sådanne grove radioafbildningsresultater ikke korrelerede med en betydelig, åbenlys neuropsykiatrisk svækkelse. I stedet syntes de kliniske symptomer at aftage med tiden.
Multiple emboliske infarkter i hjernen er blevet forbundet med aortabueatherom, atrieflimren, atriemyxom og aneurisme, kardiomyopati, infektiøs endokarditis, carotisarterie og kardiologiske procedurer. 4 Det er blevet rapporteret, at infarktmønsteret afhænger af den emboliske belastning, partiklernes type, sammensætning og størrelse. Sådanne partikler omfatter luftbobler, forkalkede partikler, fibroelastomisk væv og trombocytfibrinpartikler. 5 Det kan derfor udledes, at partikelstørrelsen og bestanddelene i malet buprenorfin og det anvendte vand kan have betydning for det emboliske infarkt. Det er tænkeligt, at en stor injektion af pulveriseret lægemiddel kan forårsage et brusebad af partikulære emboler i hjernen.
Det vil ikke altid være muligt at skelne mellem, om det emboliske fænomen er forårsaget af eller forbundet med denne patients subakutte endokarditis eller det parenterale buprenorfin eller begge dele, hvilket efter vores opfattelse er mest sandsynligt. Desuden er det tidsmæssigt sandsynligt, at de mange episoder fandt sted over flere måneder, og at de neuropsykiatriske og radiologiske følgevirkninger skyldtes en kumulation af flere på hinanden følgende angreb. Der er behov for yderligere undersøgelser for at forstå ætiologien, patofysiologien og behandlingen af multipel partikulær emboli som følge af intravaskulær injektion af stoffer. Vi anbefaler også, at patienter, der misbruger stoffer parenteralt og præsenterer sig med neuropsykiatriske symptomer, gennemgår en detaljeret neuropsykiatrisk vurdering, herunder passende billeddannelse.
1 . Chua SM, Lee TS: Misbrug af receptpligtig buprenorphin, lovgivningsmæssig kontrol og den primære læges rolle. Ann Acad Med Singapore 2006; 35:492-495Google Scholar
2 . Yeo AK, Chan CY, Chia KH: Komplikationer i forbindelse med intravenøst buprenorfinmisbrug: en case-serie fra en enkelt institution. Ann Acad Med Singapore 2006; 35:487-491Google Scholar
3 . Nasreddine ZS, Chertkow H, Phillips N, et al: Montreal Cognitive Assessment (MoCA): et kort kognitivt screeningsværktøj til påvisning af let kognitiv svækkelse. Neurology 2004; 62:A132Google Scholar
4 . Wein TH, Bornstein NM: Forebyggelse af slagtilfælde: hjerte- og carotisrelateret slagtilfælde. Neurol Clin 2000; 18:321-341Google Scholar
5 . Babikian VL, Caplan LR: Hjerneemboli er en dynamisk proces med variable karakteristika. Neurology 2000; 54:797-801Google Scholar