De vigtigste symptomer ved fibromyalgi er muskelsmerter, stivhed og muskeltræthed. I 1981, da vi startede vores fibromyalgiundersøgelser, havde vi mange patienter med sådanne symptomer på vores klinik. Ingen af dem havde gigt eller laboratorietegn på betændelse, hvilket er nøglen, der åbner døren til den reumatologiske afdeling. Fibromyalgi-patienterne i vores egne undersøgelser blev alle diagnosticeret i henhold til Yunus-kriterierne fra 1981 til 1990 og i henhold til ACR-kriterierne siden 1990 .

De første spørgsmål, der bør stilles, er disse: Hvornår føler vi smerter i musklerne? Hvilke forandringer i muskelvævet giver smerter? Er der beviser for, at der findes sådanne forandringer i musklen ved fibromyalgi?

Muskelfibre er ikke forsynet med nociceptorer . Kroniske degenerative muskelsygdomme er ikke smertefulde. Inflammation kan forårsage sensibilisering af smertereceptorer, men på den anden side kan polymyositis eksistere uden smerter. Hypoxi i kombination med muskelarbejde forårsager smerte samt energiforringelse.

I slutningen af 1980’erne gennemførte vi flere undersøgelser for at finde ud af, om der var noget perifert bidrag til smerterne ved fibromyalgi. Der blev indsat et epiduralkateter hos patienterne. I henhold til den metode, der blev introduceret af Cherry et al. , fik patienterne fysiologisk saltvand to gange efterfulgt af et opioid, fik naloxon intravenøst og til sidst et lokalbedøvelsesmiddel (lidocain) . De ni patienter blev placeret på et cykelergometer og blev bedt om at træne med en intensitet på 40 og 80 % af deres maksimale iltoptagelse . Disse undersøgelser viste, at patienterne ikke reagerede på placebo, de var i stand til at arbejde uden øget smerte under indgift af opioid, og da de fik lokalbedøvelsen, var de alle smertefrie. Konklusionen var, at der sandsynligvis er en perifer komponent i fibromyalgi.

Da de vigtigste symptomer ved fibromyalgi (smerter, stivhed og træthed) er lokaliseret i musklerne – i hvert fald ifølge patienterne – har man undersøgt muskelbiopsier, mest fra trapeziusmusklen . Der er også blevet taget biopsier fra deltoideusmusklen, brachioradialmusklen, den forreste tibialmuskel og quadricepsmusklen. Der er foretaget lysmikroskopiske, histokemiske og elektronmikroskopiske undersøgelser samt specifikke analyser af f.eks. indholdet af stof P i muskelbiopsier, som er forhøjet i fibromyalgi-muskler. Serotonin er blevet målt ved hjælp af mikrodialyse i massetermusklen og har vist sig at være højere hos patienter med fibromyalgi end hos kontroller.

Muskelbiopsiundersøgelser er foretaget af vores gruppe samt af Yunus et al. , Bartels og Danneskiold-Samsoe , Kalyan Raman et al. , Pongratz og Spath og Drewes et al. Drewes et al. undersøgte quadricepsmusklen ved hjælp af elektronmikroskopi, og i de fleste tilfælde fandt de tomme ærmer af basalmembranen, celleskader manifesteret som lipofuchsinindeslutninger og mitokondrier med uregelmæssige mønstre af cristae. Elektronmikroskopiske undersøgelser er også blevet foretaget af Kalyan Raman et al. , Fassbender og Wegner , Yunus et al. og Lindman et al. , og disse undersøgelser har vist mindre mitokondrielle abnormiteter.

Generelt har der ikke været tegn på degeneration eller regeneration eller inflammation. Atrofi af type 2-fibre er blevet rapporteret i flere undersøgelser. Hyppigheden af type 1- og type 2-fibre er blevet bestemt hos patienter og kontroller, ligesom det gennemsnitlige tværsnitsareal af fibrene, og der er ikke fundet nogen forskelle. De fleste undersøgelser er foretaget i den øverste del af trapeziusmusklen. Undersøgelser af den normale trapeziusmuskel viser en relativt dårlig forsyning af kapillærer samt en lav mitokondriel volumetæthed sammenlignet med musklerne i lemmerne . I den normale trapeziusmuskel er der visse forskelle mellem mænd og kvinder, idet kvinder har mindre tværsnitsarealer af både type 1- og type 2-fibre. Da en muskels mitokondrielle volumetæthed er direkte relateret til dens udholdenhedskapacitet, kan vores resultater tyde på en relativt lav oxidativ kapacitet hos muskelfibrene og dermed ringe evne til udholdenhedsarbejde.

Forekomsten af mølædende og flossede røde fibre tyder på en ujævn fordeling og spredning af mitokondrier. Ophobning af mitokondrier ses ved Gomori trichrome farvning, og dette giver det flossede udseende. Mitokondriel proliferation kan være et kompenserende fænomen i forbindelse med sygdomme eller patofysiologiske tilstande, der påvirker det oxidative stofskifte. Ragged red fibres synes at være relateret til utilstrækkelig blodforsyning, som vist af Heffner og Barron i 1978 .

Ragged red and moth-eaten fibres are not specific to fibromyalgia, but are often seen in chronic neuromuscular disorders. De er også blevet fundet hos kontroller. Ragged red fibre findes også ved lokaliserede kroniske skuldersmerter, overvejende på den smertefulde side, og hvis patienten har været udsat for statisk belastning. De kan også findes ved polymyalgia rheumatica, mitokondrielle sygdomme og eksperimentel iskæmi.

Muskelmikrocirkulationen kan måles på forskellige måder. Lund et al. anvendte en iltmultipunktelektrode på muskeloverfladen hos 10 patienter og otte kontroller. Trapezius- og brachioradialmusklerne blev undersøgt. Der blev fundet en patologisk fordeling af værdierne for vævets ilttryk hos alle patienterne, men kun hos en af kontrollerne. Disse resultater tyder på en unormal kapillær mikrocirkulation, i det mindste i området med det ømme punkt. Blodgennemstrømningen i tender point-området er også blevet undersøgt ved hjælp af en intramuskulær nåleelektrode, og der blev fundet lavere værdier hos patienterne.

Den kapillære tæthed blev undersøgt i trapezius-musklen hos 10 patienter og ni kontroller, og der blev ikke fundet nogen forskelle mellem de to grupper . Lindh et al. undersøgte musculus vastus lateralis og fandt en lavere tæthed af kapillærer (antal kapillærer pr. fiber og pr. mm2) hos fibromyalgi-patienter. Lindman et al. fandt en større tykkelse af endothelet i kapillærerne hos fibromyalgi-patienter. Lignende ændringer var blevet observeret af Fassbender og Wegner i 1973 . Disse ændringer er enten forårsaget af eller er årsagen til lokaliseret hypoxi. Disse resultater svarer til resultaterne fra Gidlöf et al. , som observerede forstyrrelser i muskelkapillærerne i lemmerne efter tourniquetinduceret iskæmi. Endothelforandringerne blev også fundet hos kontroller, men de var hyppigere hos fibromyalgi. Musklernes blodgennemstrømning er også blevet undersøgt af Bennett et al. ved hjælp af xenon 133 clearance, og der blev fundet lavere værdier i fibromyalgi.

Mikrocirkulationen i musklen styres af lokalt producerede metabolitter, det sympatiske nervesystem og humorale faktorer. Da otte patienter fik en stellatganglionblokade med lokalbedøvelsesmidlet bupivacain, var patienterne med total sympatikusblokade fri for smerter og ømme punkter i armen. Sham-blokade havde ikke denne virkning . Larsson et al. undersøgte blodgennemstrømningen med en laser Doppler-teknik i trapezius-musklen hos patienter med skuldersmerter i kun den ene side. På den smertefri side var der en stigning i blodgennemstrømningen i takt med at belastningen øgedes. På den smertefulde side steg blodgennemstrømningen derimod ikke ved øget belastning. Dette tyder også på en forstyrret lokal regulering af mikrocirkulationen.

Niveauerne af ATP og fosfokreatin blev analyseret i muskelbiopsier fra trapezius- og tibialis anterior-musklen hos patienter med fibromyalgi og i trapezius-musklen hos raske kontroller, og der blev fundet lavere værdier hos patienterne end hos kontrollerne.

Studier ved hjælp af magnetisk resonansspektroskopi (MRS) har givet andre resultater end undersøgelser af muskelbiopsier. MRS-studierne blev alle udført under forskellige omstændigheder og i forskellige muskler.

På vores klinik blev fibromyalgi-patienter og kontroller undersøgt under hvile og under forskellige arbejdsbelastninger. I hvile og under submaksimal belastning var der ingen forskelle mellem de to grupper, men under maksimal belastning producerede patienterne kun halvt så meget arbejde som kontrollerne (A. Bengtsson et al., indsendt til offentliggørelse). pH-reduktionen var den samme hos kontroller og patienter, hvilket bl.a. Vestergaard-Poulsen et al. også har fundet . Patienterne nåede således det niveau af pH-reduktion, hvor smerter og træthed hæmmer arbejdet, efter meget kortere tid og under en mindre arbejdsbelastning sammenlignet med kontrollerne. Park et al. fandt lavere ATP-værdier i hvile hos patienter med fibromyalgi . Oxidative enzymer blev undersøgt af Lindh et al. , som fandt, at 3-hydroxy CoA dehydrogenase og citrat synthase var lavere hos patienterne end hos kontrollerne.

Maximal frivillig kontraktion er blevet undersøgt ved fibromyalgi i flere undersøgelser, og alle disse fandt en reduktion i muskelstyrke, men når musklen blev stimuleret elektrisk, blev der fundet normale værdier. Jacobsen et al. fandt en signifikant reduktion i isometrisk og isokinetisk styrke i quadricepsmusklen. Mengshoel et al. testede grebsstyrke i den dominerende hånd og fandt en signifikant reduktion i muskeludholdenhed, testet ved gentaget maksimalt grebstryk, dynamisk udholdenhedsarbejde og statisk udholdenhedsarbejde.

Bäckman et al. fremlagde beviser for, at den reducerede styrke skyldtes en nedsat central aktivering af motoriske enheder. I en undersøgelse af Elert et al. blev patienter og kontroller bedt om at udføre 100 gentagne skulderbøjninger. EMG blev kontrolleret samtidig. Smerte og opfattelsen af anstrengelse blev ikke registreret. Denne undersøgelse viste imidlertid, at patienter med fibromyalgi havde EMG-aktivitet mellem muskelkontraktioner. En hypotese er, at dette skyldtes den forlængede afslapningstid, der registreres ved fibromyalgi . Når musklen ikke er afslappet mellem kontraktioner, kan musklens mikrocirkulation påvirkes.

Når musklens mikrocirkulation og stofskifte påvirkes, kan der opstå muskelsmerter ved arbejde, men fibromyalgi-patienter har smerter i hvile samt udbredte smerter og allodyni, som ikke kan forklares med resultaterne af muskelbiopsier. Smerter kan ikke forklares af resultaterne af muskelbiopsier, hvis der ikke findes en tilstand af central sensibilisering .

Farmakologiske analyser af smerter ved fibromyalgi viste, at patienterne alle var smertefri efter epiduralblokade . Hvilesmerter forsvandt, og det samme gjorde de ømme punkter.

Virkningerne af intravenøs infusion af morfin, lidocain, ketamin og placebo blev analyseret hos 18 patienter. Kun to patienter reagerede på placebo . Tretten reagerede på et eller flere lægemidler, men ikke på placebo. Kun tre patienter reagerede ikke på noget lægemiddel eller på placebo. Tretten patienter reagerede på ketamin, som blokerer NMDA-receptorer (N-methyl-d-aspartat). Dette peger på central sensibilisering som en vigtig faktor i fibromyalgi og sandsynligheden for, at forskellige fibromyalgi-patienter sandsynligvis har forskellige smertemekanismer .

Sörensen et al. undersøgte eksperimentelt induceret muskelsmerte ved infusion af hypertonisk saltvand og viste, at hyperalgesi i fibromyalgi er til stede i fibromyalgi-muskel uden smerte. I hjernevæske er koncentrationen af stof P højere hos fibromyalgi-patienter end hos kontroller, og disse fund er blevet bekræftet af Russell .

Muskelbiopsiundersøgelserne viser, at der ikke er nogen specifikke ændringer entydigt for fibromyalgi. Imidlertid indikerer mølfødte fibre, flossede røde fibre og type 2 fiberatrofi, at musklerne er involveret i patogenesen af fibromyalgi. Ovennævnte undersøgelser tyder på, at reguleringen af mikrocirkulationen er forstyrret ved fibromyalgi på en måde, som kan føre til sensibilisering af de intramuskulære nociceptorer. Min konklusion fra undersøgelserne af muskelmetabolismen ved fibromyalgi er, at der er tale om en defekt, som ikke ses i hvile og når patienten arbejder ved submaksimal belastning, men som ses under maksimal belastning og under statisk kontraktion.

Smertemekanismerne er ikke de samme hos alle patienter med fibromyalgi. Det kan være, at dette forvirrer os alle, fordi man ser forskellige fibromyalgi-patienter alt efter, om man arbejder på en reumatologisk afdeling, en almen praksis eller en psykiatrisk klinik.

Der er dog hos de fleste patienter tale om en tilstand af central sensibilisering. Hos disse patienter kan ændringer i musklerne, såsom mitokondrielle ændringer, en ændring i mikrocirkulationen og/eller en ændring i muskelmetabolismen, sensibilisere muskel-nociceptorer og derved forårsage smerte, træthed og muskelsvaghed.

Det er vigtigt for os at forstå indflydelsen fra andre kroniske smertemekanismer, såsom smertehæmmende og smertefremmende veje, og de kortikale og subkortikale processer, der er involveret i etableringen af kroniske smerter. Undersøgelser af både perifere og centrale faktorer vil være nødvendige, før vi opnår en fuld forståelse af smerter ved fibromyalgi.