Som optiker kan være opmærksom på medicineringshistorikken for at få øje på potentielle bivirkninger af disse systemiske midler.

Udgave:

Download og send CE-quiz

Psykofarmaka (psycho = sind og tropic = forandring) er en gruppe af stoffer, der krydser blod-hjerne-barrieren og virker på centralnervesystemet for at ændre perception, humør og adfærd. Arkæologiske beviser tyder på, at mennesket brugte psykoaktive stoffer, f.eks. ved at tygge kokablade for 8 000 år siden i det nordlige Peru. Kokablade er kendt for at indeholde forskellige alkaloider, herunder kokain, som ændrer neurokemien og reducerer sult og virkningerne af miljøer med høj højde og lavt iltindhold.

I dag er rekreativ brug og misbrug af psykoaktive stoffer de vigtigste årsager til afhængighed, forbrydelser og dødsfald, sekundært som følge af overdosis af stoffer eller hændelser forårsaget af stoffer.

Dertil kommer, at myndighederne i den nuværende krig mod narkotika kæmper for at bekæmpe den ulovlige handel med psykoaktive stoffer. En undergruppe af psykoaktive stoffer, psykotrope stoffer, er godkendt af USA’s Food and Drug Administration til medicinsk brug i psykiatrien ud over at blive brugt ulovligt og rekreativt. Nogle af de mest almindeligt ordinerede klasser af psykotrope stoffer er antidepressiva, antipsykotika, antikonvulsiva, angstdæmpende medicin og stemningsstabiliserende midler.

For eksempel var Abilify (aripiprazol, Bristol-Myers Squibb), et antipsykotisk lægemiddel, og Cymbalta (duloxetin HCl, Lilly), et selektivt serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmende antidepressivt middel, blandt de 10 mest ordinerede lægemidler i 2012. En nyere storskala National Comorbidity Survey anslog, at livstidsprævalensen af adfærdsforstyrrelser, der opfylder DSM-IV-kriterierne (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), var på svimlende 46,4 %, at næsten halvdelen af alle livstidstilfælde begyndte i 14-årsalderen, og at 75 % begyndte inden 24-årsalderen. Derfor tager millioner af patienter, herunder unge, et eller flere psykofarmaka på et hvilket som helst tidspunkt, og det omfatter ikke de personer, der bruger psykoaktive stoffer rekreativt eller ulovligt.

Len V. Hua

Optometrister ved godt fra deres uddannelsesdage i farmakologi, at leveren er det primære organ, der tackler og metaboliserer xenobiotika, eller fremmede stoffer, for at slippe af med potentielt giftige forbindelser fra kroppen. Leveren er designet med specialiserede celler fyldt med lægemiddelmetaboliserende enzymer til at udføre sin opgave.

Ogentligt er øjet designet til et andet formål – at opretholde klarhed for et optimalt syn – og har derfor minimal kapacitet til at klare fremmede kemikalier. Desuden gør en række faktorer, der er indbygget i øjet, det sårbart over for lægemiddeleksponering.

For det første består øjnene af væv, der stammer fra forskellige embryologiske oprindelser; f.eks. er nethinden en direkte forlængelse af hjernen. For det andet har øjet et relativt lille overfladeareal, men det er rigt med blodforsyning. For det tredje er øjet et af de mest metabolisk aktive organer i kroppen på grund af den kontinuerlige og løbende fototransduktion og visuelle perception.

En stor del af de psykiatriske patienter er nødt til at tage deres medicin på lang sigt, og nogle af disse psykoaktive stoffer, f.eks. Mellaril (thioridazin, Novartis), udøver øjentoksicitet på en dosisafhængig og kumulativ måde, der ligner Plaquenil (hydroxychloroquin, Sanofi-Aventis). Som følge heraf er øjnene modtagelige for lægemiddelinduceret toksicitet og er næst efter leveren den næststørste til at manifestere lægemiddeltoksicitet. Heldigvis er mange af de lægemiddelinducerede okulære komplikationer asymptomatiske eller milde og reversible. Nogle milde symptomer kan imidlertid påvirke aktiviteter i dagligdagen betydeligt, mens andre lægemiddelinducerede okulære komplikationer kan forårsage irreversibelt synstab eller blindhed.

Det vigtigste formål med denne artikel er at give primære øjenlæger eller optometrister viden om potentielle okulære bivirkninger af almindeligt ordinerede psykofarmaka og at dele praktiske metoder til evaluering af mistænkelige okulære tegn og symptomer, der kan være forårsaget af psykofarmaka, på kontoret. Det er på ingen måde en omfattende redegørelse for alle potentielle okulære bivirkninger af psykofarmaka, men bestræber sig på at fokusere på dem, der er mest relevante for optometristerne. Der anvendes i øjeblikket snesevis af psykotrope lægemidler til patienter med mange psykiske (adfærdsmæssige) lidelser, så den enkleste måde at gribe dette emne an på er at diskutere de typer okulære komplikationer, der kan opstå som følge af hver enkelt klasse af psykotrope lægemidler. Desuden præsenteres anbefalinger til testning og håndtering, hvor det er relevant.

Okular overflade

Selv om sygdomme på øjenoverfladen er blandt de hyppigst diagnosticerede tilstande på øjenklinikker, er det kun få psykotrope lægemidler, der er blevet rapporteret til at forårsage flere okulære tegn end symptomer på øjenoverfladen.

Fenothiazinefamilien, som omfatter Thorazine (chlorpromazin, ikke længere på markedet) og Mellaril, er den tidligste og mest undersøgte klasse af typiske antipsykotika. Chlorpromazin og thioridazin var de første lægemidler, der blev markedsført i 1950’erne specifikt til behandling af skizofreni. Når det anvendes i høje doser (>2 g/d) kan chlorpromazin forårsage unormal pigmentering af øjenlåg, conjunctiva og cornea på grund af lægemiddelaflejring, uden at det påvirker synsstyrken. Tværtimod kan phenothiaziner i sjældne tilfælde inducere fototoksisk lysis af corneale endotelceller, hvilket fører til cornea-ødem og alvorlig, potentielt irreversibel synsforringelse, hvis lægemidlet ikke ophører.

Lithium, et stemningsstabiliserende middel, der anvendes til behandling af bipolar lidelse, er blevet rapporteret til at forårsage øjenirritation i de første uger af behandlingen, fordi det kan forstyrre natrium-chloridtransporten og øge natriumindholdet i tårevæsken. Kunstige tåretilskud kan anvendes til at afhjælpe de første okulære symptomer.

Okularoverfladens integritet kan undersøges ved grov observation af øjenlåg og vipper med en pennelampe, efterfulgt af en spaltelampeundersøgelse af konjunktiva og cornea for potentiel pigmentering eller lægemiddelaflejringer. Hvis øjenlågsrandene er betændte og de meibomiske kirtler er tilstoppede, er tårefilmen højst sandsynligt ustabil; dette kan bekræftes ved hjælp af tåreopløsningstiden eller Schirmer’s test. På det seneste er TearLab Osmolarity System (TearLab Corp.) blevet brugt til at måle tåreosmolariteten (>308 mOsms/L) som en kvantitativ indikator for tørre øjne.

Uvea: Iris, ciliærlegeme, choroid

Iris, ciliærlegeme og choroid udgør uvea, et mellemste lag i øjet med et rigt vaskulært netværk. Iris består af to forskellige typer muskler: en radial- eller dilatationsmuskel innerveret via det sympatiske nervesystem og en sphinctermuskel innerveret af det parasympatiske nervesystem.

Dilatatormusklen har adrenerge receptorer og kan stimuleres af adrenerge agonister såsom noradrenalin eller phenylephrin, mens sphinctermusklen har kolinerge receptorer og reagerer på kolinerge agonister såsom acetylcholin eller pilocarpin. I lighed med sphinctermusklen består ciliærlegemet af ciliære processer og glat muskulatur, som er under kolinerge innervation. Derfor kan kolinerge antagonister som cyclopentolat, homatropin og atropin fremkalde mydriasis og cykloplegi ved at blokere de muskarinreceptorer i irissfincteren og ciliarkroppen.

En række psykofarmaka påvirker iris og ciliærlegeme via identiske mekanismer sekundært til krydsreaktive anticholinergiske egenskaber. Koroid er det vaskulære lag, der ligger mellem nethinden og sclera. Det modtager blod fra den oftalmiske arterie for at forsyne den ydre nethinde med ilt og næringsstoffer.

Tricykliske antidepressiva (TCA’er) som Tofranil (imipramin, Mallinckrodt) og nortriptylin (Pamelor) blev markedsført i 1960’erne til behandling af depression. TCA’er er ikke længere førstevalgsmedicin til behandling af depression, da de er blevet erstattet af selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er); de anvendes dog stadig til depression, som ikke lindres af andre behandlinger. Desuden anvendes TCA’er off label til kroniske smerter, neuropatiske smerter, fibromyalgi og migræneprofylakse.

Mydriasis og cycloplegi er de to mest almindelige okulære bivirkninger af TCA’er på grund af deres antikolinergiske virkning på pupil og ciliarkirtel. Derudover kan TCA’er blokere optagelsen af noradrenalin, hvilket fører til stimulering af iris’ dilatationsmuskel. Disse virkninger aftager normalt med tiden; derfor kan midlertidig behandling med 0,5 % pilocarpin modvirke virkningerne, og tonede briller eller fotokromiske linser kan afbøde symptomerne.

Celexa (citalopram hydrobromid, Forest), Lexapro (escitalopram oxilat, Forest), Prozac (fluoxetin, Lilly), Paxil (paroxetin HCl, GlaxoSmithKline) og Zoloft (sertralin, Roerig) er blandt de mest almindeligt ordinerede SSRI’er.

En anden gruppe af beslægtede lægemidler, Cymbalta (duloxetin HCl, Lilly), Effexor XR (venlafaxin med forlænget frigivelse, Wyeth) og Pristiq (desvenlafaxin, Wyeth) er i stand til at hæmme ikke kun serotonin-, men også noradrenalin-genoptagelse; Derfor er de kendt som serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er). De fleste antidepressiva virker ved at modulere niveauerne af serotonin og/eller noradrenalin-neurotransmittere. Millioner af patienter tager disse lægemidler dagligt mod depression; for eksempel var salget af Cymbalta ca. 4,72 mia. dollars i 2012 i USA ifølge IMS Health.

Potentielle okulære bivirkninger for denne populære gruppe af lægemidler omfatter mydriasis, øget intraokulært tryk og oculogyric krise (roterende øjenæbler). Syv familier af serotoninreceptorer (5HT1 til 5HT7) er blevet klassificeret og karakteriseret, med forskellige undertyper inden for hver familie.

I øjet har 5HT1A, 2A, 2C og 5HT7 roller i reguleringen af produktionen af kammervæske og IOP. 5HT7 i iris kan afslappe lukkemusklen og resultere i mydriasis. Desuden kan den tværadrenerge virkning også stimulere dilatationsmusklen.

I 2002 rapporterede Schmitt og kolleger, at Zoloft og Celexa inducerede maksimal stigning i pupildiameteren 5 timer efter administration, og effekten varede ved i løbet af 2 ugers behandling. Derudover forårsager disse lægemidler også en kritisk flimmerfusionstærskel, hvilket tyder på nogle beroligende virkninger på centralnervesystemet.

Topamax (topiramat, Janssen), et sulfa-baseret lægemiddel, blev oprindeligt godkendt i 1996 som et antikonvulsivt middel. Siden da er det blevet brugt til at forebygge migræne, behandle bipolære lidelser og reducere spiseforstyrrelser. I slutningen af 2012 blev Qsymia (phenteramin og topiramat, Catalent) godkendt som et kombinationslægemiddel med Adipex-P (phenteramin HCl, Gate Pharmaceuticals) til vægttab. Dette er et berygtet lægemiddel, som de fleste øjenlæger sandsynligvis har hørt om mindst én gang enten under optometrisk uddannelse eller efteruddannelse. Topiramat er enestående, fordi det kan forårsage akut vinkellukning bilateralt. Desuden kan det fremkalde akut myopi på op til 8,75 D. Mekanismen for disse drastiske okulære virkninger er uklar, men der er fremsat et par bud, herunder idiosynkratisk hævelse af ciliærlegemet, fremadrettet rotation af linsen og intens spasme af akkommodationen. Heldigvis er disse virkninger forbigående og reversible, hvis lægemidlet afbrydes tidligt.

Antipsykotika, såsom chlorpromazin og Prolixin (fluphenazine HCl, Bristol-Myers Squibb), har stærke antikolinergiske virkninger og fører også til mydriasis og cycloplegi.

Den bedste måde at undersøge pupillen på er ved hjælp af penelys for at måle dens reaktion og størrelse i lyse og svage omgivelser. Nærsynsskarphed og akkomodationsamplitude kan bruges til at vurdere akkommodationsstatus. Desuden kan mydriatiske virkninger af disse lægemidler fremkalde nattesynsklager, som kan påvirke køreevnen negativt, så der kan anvendes en fortyndet eller lav dosis pilocarpin for at se, om det løser nattesynsklagen. Alternativt kan tonede og polariserede briller som Drivewear (Transitions) være nyttige til kørsel.

Tonometri og gonioskopi kan anvendes til henholdsvis måling af øjentrykket og vurdering af øjenvinklernes åbenhed for at sikre, at vinklerne ikke er blokeret. Endvidere kan akut og dramatisk myopisk skift bekræftes med refraktionering, men det er ikke nødvendigt at ændre brillereceptet omgående, fordi virkningerne er forbigående, svarende til myopisk skift hos patienter med diabetes og svingende blodsukkerniveauer.

Fundusfoto af venstre øje hos en 38-årig mand, der har været behandlet for skizofreni med flere psykotrope lægemidler i mere end et årti. Hans synsstyrke var korrigerbar
til 20/20 ved det første besøg, men fundusundersøgelsen afslørede pigmentær makulopati. Der blev etableret en fælles behandling
med hans psykiater, og hans øjne er blevet undersøgt årligt i de sidste par
år uden progression.

Billede: Hua LV

Intraokulært tryk

IOP bestemmes af to hovedprocesser, indstrømning eller produktion af ciliærlegemet og udstrømning gennem trabekulær eller uveoskleral udstrømning. Som det hidtil er blevet diskuteret, påvirker adskillige psykotrope lægemidler pupillerne og ciliærlegemet, så de kan modulere både indstrømning og udstrømning af vand i øjet. Selv om daglige udsving i IOP i sig selv måske ikke fører til skader på synsnerven, kan lægemiddelinduceret betydelig stigning i IOP medføre vedvarende stress på nervefibrene og dermed føre til optisk neuropati.

Det lægemiddel, der er velkendt for at fremkalde en drastisk ændring i IOP, ikke kun ensidigt, er topiramat. Som tidligere nævnt er det et sulfa-baseret antiepileptisk lægemiddel med flere indikationer, herunder migræne, bipolar lidelse og vægttab. Der er til dato rapporteret om mere end 100 tilfælde af topiramatinducerede vinkellukninger, hvoraf de fleste forekommer bilateralt og inden for de første 2 uger efter indgivelse af lægemidlet, med sløret syn som det mest almindelige første symptom sekundært til myopi og/eller vinkellukning.

Da topiramat er et sulfa-baseret lægemiddel, er en allergisk reaktion blevet foreslået som en mulig mekanisme, der fører til hævelse af linsen og ciliærlegemet. Når dette lægemiddel mistænkes for at være årsag til forhøjet IOP, skal patienten behandles med maksimal medicinsk behandling som Combigan (brimonidintartrat og timololmaleat, Allergan) eller Simbrinza (brinzolamid og brimonidintartrat, Alcon); en prostaglandinanalog, såsom Lumigan (bimatoprost, Allergan), Travatan Z (travoprost, Alcon) eller Xalatan (latanoprost, Pfizer); og eventuelt oral Diamox (acetazolamid, Duramed). Pilocarpin anbefales ikke, da det kan forårsage pupilblokering. Desuden er det nødvendigt med øjeblikkelig konsultation med receptudstederen for at finde en effektiv erstatning. Heldigvis er den okulære bivirkning af Topamax så forbigående, at den okulære anatomi og fysiologi vender tilbage til det normale inden for timer til dage efter seponering.

SSRI’er og SNRI’er er blandt de mest almindeligt ordinerede lægemidler på det amerikanske marked til behandling af depression. De kan øge IOP på grund af deres virkninger på serotonin-neurotransmittere, fordi serotonin kan stimulere 5HT2A- og 5HT2C-receptorer i ciliærlegemet for at øge produktionen af kammervæske. Desuden kan de øge noradrenalin-neurotransmitteren i synapsen for at stimulere pupiludvidelse.

En nylig gennemgang af litteraturen identificerede flere rapporter om SSRI-inducerede IOP-ændringer; for eksempel blev seks forårsaget af Paxil og to af Celexa. Selv om SSRI’er er blevet impliceret som potentielle IOP-inducerende lægemidler, er effekten normalt mild og asymptomatisk og højst sandsynligt underrapporteret. Derfor er det vigtigt for øjenlæger at være opmærksomme på denne potentielle negative okulære bivirkning, især når patienter med risikofaktorer for vinkellukning tager dette populære antidepressivum.

Goldmann applannationstonometri (GAT) er stadig den gyldne standard til måling af IOP, så den bør anvendes til at undersøge potentielle lægemiddelinducerede ændringer. Det er vigtigt at bemærke, at dette tonometer skal kalibreres hver måned eller i det mindste hvert kvartal for at sikre dets fortsatte nøjagtighed. En nylig undersøgelse fra Det Forenede Kongerige af 100 øjenlægeassistenter fandt, at kun 30 % af dem mente, at lægerne var ansvarlige for regelmæssig kalibrering før brug. Her er et YouTube-link om, hvordan man kalibrerer til GAT (http://www.youtube.com/watch?v=uQpnbZ_97uk). Endvidere kan gonioskopi være nyttig til at kontrollere vinklens åbenhed, når der er mistanke om snæver vinkel.

Et forbehold vedrørende lægemiddelinducerede ændringer i pupilstørrelse og muligvis IOP er, at indlægssedler for mange lægemidler har kontraindikationer, advarsler eller forsigtighedsregler, der angiver, at lægemidlet ikke bør anvendes til patienter med snæver vinkel eller glaukom. For eksempel er en af advarslerne på indlægssedlen til Benadryl (diphenhydramin, McNeil), et almindeligt allergimiddel i håndkøb, at man skal spørge en læge før brug, hvis man har glaukom, så de primære øjenlæger skal være klar til at besvare dette almindelige spørgsmål.

En nyttig online ressource for U.S. Food and Drug Administration lægemiddelmærker eller indlægssedler er DailyMed (http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/about.cfm). Den giver oplysninger af høj kvalitet om markedsførte lægemidler via brugervenlige søgefunktioner. Disse lægemidler er for det meste sikre, selv for patienter med glaukom, men nogle få af lægemidlerne kan øge IOP betydeligt hos nogle patienter, især hos dem med højere risikofaktorer for akut vinkellukning. Disse risikofaktorer omfatter snæver vinkel, lav dybde i det forreste kammer, hyperopi og høj alder.

En praktisk fremgangsmåde til at bekræfte, om lægemidlet øger IOP eller risikoen for glaukom betydeligt, er at få patienten til at komme til IOP-kontrol et par timer efter indtagelse af medicinen. Hvis pupilstørrelsen og IOP er øget betydeligt, kan der foretages gonioskopi for at bekræfte, at vinklen er åben, og der kan gives et IOP-sænkende drop på kontoret for at kontrollere trykket. Hvis vinklen er kronisk snæver, kan patienten have gavn af en profylaktisk laserperifer iridotomi.

For patienter med risikofaktorer for vinkellukning er det desuden berettiget med hyppigere opfølgninger til IOP-kontrol, når de tager medicin, der påvirker pupiller og ciliærlegeme. Desuden bør disse patienter informeres om tegn og symptomer på akut vinkellukning, herunder pludselig opståede øjensmerter, smerter i panden, hovedpine, fotofobi, uklart syn, kvalme og røde øjne, og instrueres om at vende tilbage til klinikken omgående.

Linsen

Linsen er opdelt i tre lag, kapslen, cortexen og kernen, inden for hvilke lægemidler kan deponere eller interagere, hvilket kan føre til linsetæthed eller grå stær. På trods af de kirurgiske fremskridt er grå stær stadig den vigtigste årsag til behandlelig blindhed i verden. Almindelige fotosensibiliserende lægemidler som statiner, tetracykliner, fluoroquinoloner, retinoider, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og antipsykotiske phenothiaziner kan medføre denaturering af linseprotein og danne opaciteter.

Den eneste klasse af psykotrope lægemidler, der kan forårsage linsetopaciteter eller grå stær, er phenothiazin, især chlorpromazin og thioridazin. Undersøgelser udført i 1960’erne, da disse lægemidler blev anvendt i vid udstrækning, viste, at høje doser (>800 mg/d) i lange perioder (>2 år) førte til pigmentaflejringer ikke blot i linsen, men også i hornhinden hos mere end 50 % af patienterne.

Disse lægemidler er heldigvis blevet erstattet af nyere og mere sikre atypiske antipsykotika såsom Risperdal (risperidon, Janssen) og Abilify. Generiske versioner af phenothiaziner anvendes dog stadig til patienter, der ikke reagerer på anden behandling. Desuden har thioridazin for nylig fået en vis opmærksomhed for sin evne til at behandle resistent tuberkulose og selektivt dræbe kræftceller, så det kan få et comeback og fortjener stor opmærksomhed, fordi øjenskader forårsaget af phenothiaziner normalt er permanente. Forebyggende foranstaltninger til afbødning af okulære bivirkninger af fotosensibiliserende lægemidler omfatter anvendelse af den laveste effektive dosis, undgå direkte soleksponering og brug af solbriller.

Evaluering af cornea og især linsen sker bedst ved spaltelampeundersøgelse efter pupiludvidelse. Derudover kan der anvendes en lysstyrkeprøve til at vurdere effekten af blænding på synet.

Retina

Netina består af flere lag af ikke-neuronale celler såsom astrocytter, mikroglia og Muller-celler og neuronale celler såsom fotoreceptorer, bipolære celler og ganglionceller. Nethinden beklæder øjets indre overflade og er et ægte derivat af hjernen med en unik evne til at absorbere og omdanne lys til digitale signaler til visuel perception. Dette tynde 200-250 um-lag af gennemsigtigt nervevæv har et højt stofskifte og er sårbart over for systemiske lægemidler, som ofte når øjet først på grund af dets store blodtilførsel. Retinal pigmentering og degeneration er de mest almindeligt forekommende negative okulære virkninger af systemiske lægemidler.

Phenothiaziner, især thioridazin og chlorpromazin, har siden 1960’erne fået stor opmærksomhed som årsag til pigmentær retinopati. De pigmentaflejringer begynder gradvist i den perifere nethinde, før de trænger ind på den centrale nethinde, hvilket fører til indledende perifert synstab og nattesynstab. Hvis disse lægemidler ikke afbrydes i tide, vil der opstå irreversible centrale scotomier og i sidste ende total blindhed.

De fleste af tilfældene i litteraturen tilskrives svær pigmentretinopati mere til thioridazin (>800 mg/d) og mindre til chlorpromazin (>800 mg/d). Begyndelsen af pigmentretinopati kunne være tydelig inden for uger efter højdosisbehandling, efterfulgt kort efter af retinal degeneration eller atrofi. Derfor er det vigtigt at opdage tegn og symptomer på okulær toksicitet tidligt hos disse patienter for at redde synet.

Sabril (vigabatrin, Pantheon), en strukturel analog af GABA, er et antikonvulsivt lægemiddel, der anvendes som supplerende behandling af resistent epilepsi og som monoterapi ved spasmer hos spædbørn. Viagabatrin er forbundet med koncentrisk synsfelttab hos op til 40 % af patienterne og retinal atrofi hos børn. Desuden er det blevet rapporteret, at det forårsager forringelse af farvediskrimination baseret på Farnsworth-Munsell 100 (FM 100) Hue Test hos op til 33 % af patienterne. Derfor anbefales testning af synsfeltet ved behandlingsstart og derefter regelmæssigt.

Tilgangen til overvågning og håndtering af potentiel pigmentretinopati sekundært til psykotrope lægemidler svarer til anbefalingerne om screening for Aralen (chloroquin, Sanofi-Aventis) og Plaquenil retinopati. Opdateringerne fra 2011 anbefalede en baselineundersøgelse før lægemiddeladministration, et 10-2 automatiseret synsfelt plus multifokalt elektroretinogram (mfERG), spektral domæneoptisk kohærenstopografi eller fundus autofluorescens (FAF). Amsler-gittertest blev ikke længere anbefalet, fordi den er relativt ufølsom over for tidlige ændringer.

For phenothiaziner og vigabatrin kan et 30-2 synsfelt være mere informativt for at kontrollere for mere perifert felttab, mens et 10-2 felt også kan udføres, når der findes en central defekt. Farvesynstest med FM 100 hue eller Farnsworth D15 er nyttig for vigabatrin. Ikke mange praktiserende klinikere har adgang til mfERG eller FAF i øjeblikket, så SD-OCT er den bedre mulighed i forbindelse med test af synsfeltet og farvesynet og naturligvis fundusfotografering i farver. Desuden kan det være nødvendigt at overvåge patienter på phenothiaziner mere nøje, i det mindste halvårligt i de første par år.

Okulær motilitet

Oculogyric krise (roterende øjenæbler) er set ved brug af SSRI-antidepressiva. Klorpromazin har også vist sig at fremkalde oculogyrisk krise hos ca. 2 % af de patienter, der tog det i mere end 5 måneder. Palinopsi er et visuelt symptom, hvor man ser det samme billede vedvarende. Desyrel (trazodon, Bristol-Myers Squibb), et antidepressivum, der kemisk set ikke er beslægtet med andre kendte antidepressiva, er blevet rapporteret til at fremkalde palinopsi i nogle få tilfælde. Downbeat-nystagmus er blevet impliceret i forbindelse med nogle få stemningsstabiliserende lægemidler såsom Eskalith (lithiumcarbonat, GlaxoSmithKline), Tegretol (carbamazepin, Novartis) og Lamictal (lamotrigin, DSM). Tværtimod var Klonopin (clonazepam, Genentech), et benzodiazepin, effektivt i behandlingen af idiopatisk downbeat nystagmus.

Dette er kun nogle få eksempler på mulige okulære motilitetsanomalier induceret af psykotrope stoffer. En grundig medicinanamnese, herunder spørgsmål om alternativ medicin og rekreativ brug efterfulgt af en undersøgelse af den okulære motilitet, kan identificere flere lægemiddelinducerede oculomotoriske anomalier, herunder diplopi.

Psykofarmaka er blandt de mest almindeligt ordinerede lægemidler på det amerikanske marked, og mange af vores patienter tager dem på grund af adfærdsproblemer eller rekreative formål. Desuden ordineres flere og flere af disse lægemidler til yngre og yngre patientgrupper. Desuden har psykiatere normalt ikke tid til at prioritere de potentielle negative virkninger på øjet højt, når de skal ordinere disse lægemidler. De primære behandlere ordinerer også psykotrope lægemidler til mange patienter, og der er en igangværende bevægelse for at få kliniske psykologer til at få ordinationsret. I øjeblikket har kliniske psykologer i New Mexico og Louisiana og i det amerikanske militær ordinationsrettigheder. Der anvendes derfor mange psykotrope lægemidler, selv hvis man ser bort fra rekreativ brug eller misbrug.

Som primære udbydere af øjenpleje er optometrister ofte den første indgang til sundhedsvæsenet for mange af disse patienter, så lidt mere opmærksomhed på den medicin, de tager, kan afsløre et potentielt lægemiddelinduceret synstruende problem, som optometristerne kan gøre receptudstederen opmærksom på. Optometrister behøver måske ikke nødvendigvis at kende alle potentielle okulære bivirkninger af systemiske lægemidler, men man bør vide, hvornår man har mistanke, og hvor man skal søge efter flere oplysninger og indberette enhver mistanke via MedWatch (http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm). National Registry of Drug-Induced Ocular Side Effects (http://www.eyedrugregistry.com/) ville være en nyttig ressource for alle sundhedsplejersker og patienter, men American Academy of Ophthalmology begrænser adgangen til sine medlemmer.

Der vil blive udviklet, godkendt og markedsført flere psykofarmaka i fremtiden, og flere patienter, herunder yngre, vil tage dem. Endvidere vil nogle gamle psykofarmaka få nye indikationer eller off-label anvendelser, så den bedste måde at få bedre styr på dette emne er at notere medicinhistorikken og altid være opmærksom på at medtage bivirkninger af systemiske lægemidler som potentielle okulære differentialdiagnoser.

Oplysning: Hua har ingen relevante finansielle afsløringer.