Orale p-piller kan være en effektiv behandlingsmulighed for kvinder med akne, men det er vigtigt at forstå risiciene og identificere de ideelle kandidater til behandlingen. I det følgende diskuterer eksperter, hvornår OCP’er er det rigtige valg, hvilke patienter der er ideelle kandidater, barrierer for behandling og vigtigheden af patientuddannelse og screening.

Hvornår er orale præventionspiller bedst indiceret til behandling af akne? Hvem er den rette kandidat til behandling?

“Kombinerede orale præventionspiller (COC) er en nyttig behandling for kvinder enten alene eller i kombination med andre aknebehandlinger. FDA-godkendelsen kræver, at de anvendes til kvinder, der også ønsker prævention,” siger Linda Stein Gold, MD, direktør for klinisk forskning i dermatologi ved Henry Ford Health System i Detroit og afdelingschef for dermatologi ved Henry Ford Health System i West Bloomfield, MI. “Der er en række kontraindikationer for brugen af COC’er (dvs. graviditet, hypertension) og særlige overvejelser (dvs. rygning, leversygdom). COC’er har vist sig at være effektive i både inflammatoriske og komedonale læsioner.”

Andrew Krakowski, MD, der er dermatolog for børn og unge i praksis i Bryn Mawr, PA, siger, at han vil overveje at tilføje OCP’er til aknearmenamentariumet for passende kvinder med moderat til svær akne. Og selv om han typisk gerne overvejer orale antibiotika før OCP’er, forklarer han, at han ofte vil tage begrebet om at bruge begge “systemiske lægemidler” på samme tid for at give patienten muligheder og starte diskussionen om muligheden for at behandle med OCP’er – en samtale, som han håber fortsætter derhjemme med patientens familie ud over samtalen på hans kontor.

“I virkeligheden kan man næsten gå ind i undersøgelsesrummet og vide, om patienten ville have gavn af OCP’er: Acne læsioner fokuseret omkring kæbe- og hageområdet er afslørende tegn. En historie med “opblussen” af akne, der falder sammen med menstruationscyklusser – især perioder, der er særligt lange og smertefulde – er også et nyttigt klinisk fingerpeg,” siger Dr. Krakowski.

Orale præventionsmidler kan være til gavn for enhver kvinde med akne, der ikke har en kontraindikation, siger Julie Harper, MD, klinisk lektor i dermatologi ved University of Alabama-Birmingham. Til behandling af akne siger Dr. Harper, at p-pillen skal være en kombinationspille, der kombinerer østrogen og et gestagen, og tilføjer, at det anbefales, at dermatologer ikke inddrager OCP’er i behandlingsplanen for deres yngste patienter. Behandling med OCP’er bør udskydes indtil to år efter menarche.

“Bortset fra potentielle risici er det største minus ved OCP mod akne, at behandlingen er langvarig,” forklarer Dr. Harper. “Derfor er disse behandlinger bedst for kvinder, der også ønsker prævention, og som planlægger at forblive på OCP i lange perioder.”

Joshua Zeichner, MD, direktør for kosmetisk og klinisk forskning på Mount Sinai Hospitals afdeling for dermatologi, er enig i, at OCP’er er en god mulighed for kvindelige patienter, der lider af akne, som er modstandsdygtig over for traditionelle behandlinger, og som også ønsker prævention.

Orale præventionsmidler har længe været en behandlingsmulighed til behandling af akne for de rette kvindelige patienter, men bruges denne behandlingsmulighed nok inden for dermatologien? Hvorfor?

Der findes flere FDA-godkendte OCP’er til acne, og OCP’er tilbyder en behandlingsmulighed, der ikke bidrager til antibiotikaresistens. Derfor mener Dr. Harper, at dermatologer bør overveje at ordinere flere OCP’er til akne. “De bliver overset, fordi dermatologer ikke altid ved, hvordan de skal ordinere dem korrekt, hvordan de skal rådgive patienterne om risici og fordele, og ordinerende læger har misforståelser om, hvilken type undersøgelse der skal finde sted, før de indleder behandling med OCP’er”, forklarer hun.

Dr. Stein Gold er enig i, at mange dermatologer er utilpas med at ordinere kombinerede orale præventionsmidler til acne. “Der er en række kontraindikationer og særlige omstændigheder, der skal gennemgås, før de ordineres,” siger hun og tilføjer, at en pap-smøreprøve og en undersøgelse ikke er påkrævet, før behandlingen indledes.

Dr. Zeichner siger, at han tror, at kun et mindretal af dermatologer rent faktisk udskriver recepter på p-piller til behandling af akne. “Mange er ikke bekendt med hverken mærkevare- eller generiske produkter eller føler sig måske ikke trygge ved de potentielle risici, der er forbundet med pillerne. Det kan være lettere for hudlægen at henvise patienten til gynækologen, hvilket er grunden til, at de ikke selv udskriver recepter på p-piller.”

Hvad er nogle af de største barrierer for at ordinere denne behandling? Er patienterne bekymrede over bivirkninger eller risici? Hvis ja, hvilke risici/bivirkninger giver patienterne oftest udtryk for bekymring over?

En af de største hindringer for brugen af OCP’er kan være patienternes og deres familiers personlige overbevisninger, siger Dr. Krakowski. “Det er et stort ansvar at forpligte sig til en “systemisk” medicin, som man skal tage i ikke blot et par uger eller måneder, men potentielt i årevis. Når man ved, at medicinen virker som et hormon, der ændrer andre aspekter af ens ‘normale’ fysiologi, giver det anledning til indlysende spørgsmål og bekymringer, hvoraf de fleste kan afhjælpes med et godt hjerte-til-hjerte-samtaler”, siger han.

Dr. Zeichner ser de samme barrierer i sin praksis. “Mange kvinder er bekymrede ved tanken om langtidsbehandlinger med enhver form for medicin. De kan være imod brugen af hormoner, der kan påvirke deres krop, samt de potentielle bivirkninger, herunder ændringer i humør, vægtøgning eller ømhed i brysterne,” forklarer han.

Vægtøgning er især bekymrende for de fleste patienter, er de adspurgte enige om. “Patienterne bør være beroliget over, at OCP’er ikke bør forårsage større vægtforskydninger, hverken op eller ned,” siger Dr. Harper.

En anden væsentlig hindring er de medico-juridiske betænkeligheder, der er forbundet med at udskrive recepter på OCP’er, siger Dr. Krakowski. Nogle læger er bekymrede over risikoen for, at en patient får et slagtilfælde eller udvikler brystkræft. “Jeg nedtoner ikke risikoen her (selv om jeg personligt mener, at den er overdrevet). Men OCP’er er en af de mest undersøgte mediciner, som mennesket kender. Årtiers brug i en særlig sårbar befolkningsgruppe har fået mig til at føle mig meget sikker med hensyn til at ordinere dem. Jeg har en tendens til at konsultere mine OB/GYN- eller hæmatologikolleger, når der er et rødt flag, men for det meste har jeg ingen problemer med at ordinere OCP’er på egen hånd”, siger han.

Hvordan oplyser du patienterne om potentielle bivirkninger og risici for at sikre, at de forstår forholdet mellem risiko og fordele og effektiviteten af denne behandling?

Det er altid vigtigt at diskutere risici og fordele ved en bestemt medicin i detaljer med din patient, siger dr. Zeichner, og han anbefaler, at dermatologer også sørger for at dokumentere diskussionen i patientjournalen.

“Jeg gennemgår en vaskeægte liste over potentielle bivirkninger, herunder ømhed i brysterne, uregelmæssige perioder samt nogle af de sjældne bivirkninger, herunder humørforstyrrelser og vægtøgning”, tilbyder han. “Det er vigtigt at oplyse patienterne om særlige advarsler som risiko for blodpropper, så de forstår, hvordan og hvorfor de er mærket i indlægssedlen til en medicin.”

“Mange patienter har set reklamefilm om risikoen for blodpropper,” tilføjer Dr. Stein Gold. Hun forsøger at overvinde denne barriere ved at oplyse om, at risikoen hos egnede patienter er meget lav og faktisk meget lavere end risikoen hos gravide eller postpartum-patienter.

Dr. Harper taler også med sine patienter om risikoen for venøs tromboembolisme (VTE). “Jeg fortæller dem, at deres basisrisiko for at få en VTE er ca. tre pr. 10.000 kvinder i løbet af et år. Jeg forklarer, at hvis de tager en p-pille, fordobles risikoen til seks pr. 10.000 kvinder i løbet af et år. OCP’er, der indeholder gestagenet drospirenon, er forbundet med en tredobbelt risiko (ni pr. 10.000 kvinder på et år). Hvis en kvinde bliver gravid, er hendes risiko 12 pr. 10.000 kvinder på et år,” siger Dr. Harper.

Dr. Harper sikrer sig også, at hendes patienter ikke ryger, ikke har migræne og ikke har forhøjet blodtryk, og at de forstår, at alle disse faktorer øger risikoen ved en p-pille.

Hvilken standardscreening/historie tager du for at sikre dig, at patienterne er de rigtige kandidater til behandling?

Dr. Krakowski starter med en ligefrem historie, der screener for øget risiko. Han forklarer sin fremgangsmåde: “Jeg baserer mine spørgsmål på de screeningsspørgsmål, der anvendes af Verdenssundhedsorganisationen, og jeg gør opmærksom på dette faktum, hvilket normalt er med til at berolige forældrene – en organisation, der som bekendt må gøre noget rigtigt!

“Først får jeg en grundig “nuværende medicinhistorie”, der omfatter urtetilskud og komplementære lægemidler, og jeg gennemgår alle kendte medicinske tilstande med henblik på mulige kendte komplikationer med OCP’er. Derefter går jeg over i en ‘lad os komme igennem standardtjeklisten’-tilstand og spørger om datoen for patientens første menstruationscyklus (dvs. alder for menarche), sidste menstruationscyklus, historie med brystkræft, hypertension, slagtilfælde, familiehistorie med hjerteanfald og koagulationsproblemer (specifikt i både brystet og benene), diabetes, leversygdom, kendt faktor V Leiden-mangel i familien og enhver historie med migræne med aura. “Tjeklisten” er afgørende for min metode, fordi den standardiserer processen, hvilket hjælper mig med at huske at stille alle spørgsmålene, og den er med til at berolige patienten og familien i forbindelse med indførelsen af denne nye behandling. Det er, som om de kan ræsonnere: “Nå, hvis Dr. K kan rasle spørgsmålene så grundigt ned, så må vi ikke være de første, der gør det her på hans klinik.”

“Dernæst plejer jeg at inddrage en bekræftende udtalelse i diskussionen, der lyder: “Og selvfølgelig må du ikke ryge, mens du er på OCP. Åh, du ryger ikke? Fint, så lad være med at begynde! Jeg slutter af med at bekræfte, at patienten ikke i øjeblikket ammer eller er gravid eller forsøger at blive gravid, og at hun forstår, at OCP’er ikke beskytter en person eller partner mod seksuelt overførte infektioner som f.eks. HIV.

“Efter alt dette forklarer jeg så: ‘Nå, men du har klaret dig igennem Verdenssundhedsorganisationens screeningsproces for at starte med p-piller. Nu skal du bestå mine to tests. Jeg skal få dig til at tisse i en kop for at bevise, at du ikke er gravid, og jeg skal tage dit blodtryk for at få din basislinje. Gør det for advokaternes skyld, tak.

“Når alt det er overstået, giver jeg patienterne et handout med alternative ‘start’-metoder til at starte deres OCP’er.”

Dr. Zeichner understreger, at det er vigtigt at kende patientens alder, rygehistorik, historie med bryst- eller æggestokkræft, historie med migræne og historie med eventuelle koagulationsforstyrrelser.

Dr. Harper siger, at det er vigtigt at dokumentere blodtrykket i journalen og som nævnt ovenfor at tage en grundig patienthistorie, herunder at spørge til en historie med rygning, migræne og hypertension.

Hvis du ordinerer orale præventionsmidler til mindreårige, hvordan inddrager du så forældre/værger i den overordnede behandlingsplan?

Dr. Stein Gold siger, at hun ikke ordinerer orale præventionsmidler til mindreårige, der ikke er seksuelt aktive. “Hvis patienterne ikke har fået en undersøgelse, henviser jeg dem til GYN. Jeg skriver den første recept, men jeg kræver, at de følger op med GYN,” tilføjer hun.

“Jeg forsøger at tilskynde til en åben diskussion mellem patienten og forældrene for at sikre, at alle er på samme side,” tilbyder Dr. Zeichner.

“Det kan være svært,” siger Dr. Harper. “At forklare, at OCP’er er en FDA-godkendt hormonel behandling af acne kan hjælpe. Det kan også hjælpe at fremhæve de positive egenskaber ved OCP’er som regulering af menstruationscyklus og endda beskyttelse mod visse maligniteter som kolorektal cancer og kræft i æggestokkene og livmoderen.”

Dr. Krakowski forklarer, at forældre kommer med deres egen psykosociale bagage, og at den fejlagtige opfattelse, at “OCP’er fører til sex”, ofte kan komme på tale. Patient- og forældreoplysning kan dog være med til at afhjælpe nogle af disse bekymringer.

“Jeg må sige, at fædre har en tendens til at få et dårligt ry i alt det her. Jeg har set masser af fædre, der kun ønsker det bedste for deres døtre og er åbne over for at diskutere de tilgængelige behandlingsmuligheder,” siger han. “Det er virkelig mest et spørgsmål om uddannelse.”