Hvad er orofacial granulomatose?
Orofacial granulomatose (som defineret af Wiesenfeld i 1985) er det specifikke histologiske fund af granulomer i slimhinde- eller hudbiopsier taget fra munden eller ansigtet i mangel af en anerkendt systemisk tilstand, der er kendt for at forårsage granulomer. Den omfatter derfor Melkersson-Rosenthal-syndromet og Miescher-cheilitis (granulomatøs cheilitis), men udelukker Crohns sygdom, sarkoidose og granulomatose med polyangiitis.
Bemærk, at udtrykket orofacial granulomatose ofte bruges løst til at betegne enhver diagnose af granulomer i den orofaciale region, herunder orofacial Crohns sygdom og sarkoidose, og kan også bruges til at beskrive patienter med en lignende præsentation, hos hvem der ikke er fundet granulomer ved biopsi.
I dette resumé følges den strenge definition af idiopatisk sygdom.
Hvem får orofacial granulomatose og hvorfor?
Orofacial granulomatose er en ualmindelig tilstand, som er blevet rapporteret i næsten alle aldersgrupper og racer. Den rammer mænd og kvinder i lige høj grad. Selv om litteraturen tyder på, at den er mere almindelig i yngre aldersgrupper, kan dette omfatte patienter med Crohns sygdom, da de fleste børn, der diagnosticeres med granulomer i orofaciale steder, efterfølgende viser sig at have Crohns sygdom.
Årsagen til orofacial granulomatose er ukendt, men den kan dog repræsentere et unormalt immunrespons hos en person med prædisponerende genetiske faktorer. Uerkendte fødevareallergier (f.eks. over for benzoesyre, aromastoffer, cinnamaldehyd, kanel og chokolade i fødevarer), reaktioner på tandmaterialer og infektioner er alle blevet foreslået, selv om beviserne for disse ikke er stærke.
Det antages, at granulomerne blokerer lymfekarrene, hvilket resulterer i lymfødem.
Hvad er de kliniske træk ved orofacial granulomatose?
Den mest almindelige kliniske præsentation er smertefri hævelse af den ene eller begge læber. Involvering af underlæben er den mest almindelige. I første omgang er hævelsen blød og kommer og går, og hver episode varer uger eller måneder. Til sidst bliver læbeforstørrelsen permanent, og læben føles fast eller gummiagtig. Dette er klinisk ikke til at skelne fra orofacial Crohns sygdom og sarkoidose.
Hvis læberne bliver meget fremskudte, kan der forekomme fissurering (revner) i læbernes midterlinje (median cheilitis) eller i mundvinklerne (angulær cheilitis). En vane med at slikke på læberne kan resultere i irritativ kontaktdermatitis. Huden omkring munden kan blive tør, rød og skrælle.
Læbesvulsten kan blive så alvorlig, at den forstyrrer tale og spisning.
Svulsten kan også forekomme inde i munden og påvirke indersiden af kinderne eller læberne, så der opstår et brostenagtigt udseende, eller forårsage forstørrelse af tandkødet eller tungen.
Et lignende mønster af hævelse kan påvirke andre områder af ansigtet, f.eks. omkring øjnene, kinderne eller hagen.
Andre tegn i munden på orofacial granulomatose kan omfatte:
- Smertefulde sår i munden – kan ligne aphthøse sår eller danne kroniske lineære dybe sår i folderne mellem tandkødet og indersiden af kinderne eller læberne
- Mukosalags – forekommer normalt dybt i folderne mellem tandkødet og indersiden af kinderne eller læberne, eller bag de bageste kindtænder
- Lingua plicata (sprækket tunge)
Facial nerveparalyse kan også være forbundet med orofacial granulomatose som ved Melkersson-Rosenthal syndrom.
Granulomatøs cheilitis
Hvordan diagnosticeres orofacial granulomatose?
Diagnosen af orofacial granulomatose er baseret på den kliniske historie med tilbagevendende oral eller facial hævelse, der bliver permanent, og tilstedeværelsen af ikke-kasede granulomer på dyb incisionsbiopsi. Granulomer ses dog i mindre end 50 % af tilfældene. Der ses ofte udvidede lymfekar og blodkar, ødemer og uspecifik inflammation. Særlige farvninger for infektioner og polariseret lysmikroskopi for fremmedlegemer skal være negative.
Rekendte årsager til granulomer, såsom tuberkulose, sarkoidose og Crohns sygdom, skal udelukkes. Yderligere undersøgelser kan omfatte:
- Blodprøver – folinsyre, jern og B12-vitamin, angiotensin-konverterende enzym
- Røntgen af brystkassen
- Endoskopi
- Tuberkulinhudtest eller QuantiFERON Gold blodprøve for tuberkulose
- Patchtest
Disse bør alle være normale/negative ved orofacial granulomatose. Allergitestes rolle er ikke klar.
Der er rapporter om Crohns sygdom, der udvikler sig år efter de orofaciale symptomer, så revurdering kan være nødvendig, især hvis der opstår nye symptomer som f.eks. mavesmerter eller diarré.
Hvad er behandlingen af orofacial granulomatose?
Da årsagen til orofacial granulomatose ikke er fastlagt, er der ingen helbredende behandling. Spontan remission kan forekomme, men er sjælden. Behandling tilbydes, når der er smerter, kosmetiske bekymringer eller nedsat funktion.
Kortikosteroider er de mest almindeligt anvendte behandlinger:
- Topikale steroider som salver, cremer, mundskyllevand eller inhalatorer ved let hævelse, orale sår, mucosal tags eller cobblestoning
- Flere intralesionale kortisoninjektioner ved moderat hævelse
- Systemiske steroider (normalt oral prednison) ved moderat-svær hævelse
Oral tetracyklin, anaerobe antibiotika som metronidazol eller dapson er undertiden nyttige til at reducere hævelse.
Topisk tacrolimus alene eller i kombination med andre behandlinger er også blevet anvendt til let hævelse.
En anden immunmodulerende behandling er ofte nødvendig ud over steroidet. Methotrexat, hydroxychloroquin, clofazimin, azathioprin og lav dosis thalidomid er blevet rapporteret at hjælpe i små sagsserier. Anti-TNFα-hæmmere som infliximab er også blevet anvendt med succes.
Svaret på behandlingen er langsomt. Delvis eller fuldstændig bedring kan observeres hos de fleste, men ikke alle patienter, selv om dette kan tage år. Hævelse er mere tilbøjelig til at forbedre sig end oral ulceration.
Kirurgi kan være påkrævet ved alvorlig permanent hævelse, der forstyrrer tale eller spisning.