Fremskridt inden for kræftopsporing har reddet mange liv, men de har en alvorlig ulempe: Nogle kræftformer bliver overdiagnosticeret. Dette fører til unødvendig behandling af tumorer, som aldrig ville have udgjort en trussel, hvis de var blevet ladt i fred.

For eksempel er den rapporterede rate af skjoldbruskkirtelkræft i USA mere end fordoblet siden 1994, da scanninger i stigende grad har fundet små tumorer, som tidligere ville have undgået at blive opdaget. På trods af denne stigning i opdagelse og behandling har dødsraten for skjoldbruskkirtelkræft ikke ændret sig – et tegn på, at disse tumorer ikke var livstruende.

Et nyt program på Memorial Sloan Kettering giver nogle mennesker med skjoldbruskkirtelkræft i et meget tidligt stadie mulighed for at undgå øjeblikkelig operation og i stedet få deres tumor fulgt nøje. MSK endokrinolog Michael Tuttle diskuterer overdiagnosticering af skjoldbruskkirtelkræft og forklarer, hvorfor en “watch-and-wait”-tilgang ofte er det bedste valg.

Hvad har ændret sig på det medicinske område, som har ført til, at skjoldbruskkirtelkræft nu bliver overdiagnosticeret?

Den vigtigste årsag er, at vores teknologi er kommet foran os. Da jeg var læge i begyndelsen af 1990’erne, var de eneste kræftformer i skjoldbruskkirtlen, der sandsynligvis kunne diagnosticeres, knuder, som jeg kunne føle med hænderne. Men omkring det tidspunkt blev ultralydsevalueringer tilgængelige til brug i rutinemæssig klinisk praksis og identificerede mange flere små skjoldbruskkirtelknuder, end vi nogensinde kunne opdage ved berøring. Desuden blev mange CT- og MRI-billeder, der tilfældigvis viser skjoldbruskkirtelområdet, udført af uvedkommende årsager – og afslørede ofte små knuder.

Når lægerne ser disse knuder, føler de ofte, at de må undersøge yderligere. Ved hjælp af ultralyd blev det stadig lettere at bruge en lille nål til biopsi af små knuder. Patologer begyndte også at undersøge kirurgiske prøver fra skjoldbruskkirtlen meget mere nøje og fandt ofte meget små pletter af skjoldbruskkirtelkræft, selv når skjoldbruskkirtlen var blevet fjernet af en uvedkommende årsag som f.eks. struma.

Jeg forestiller mig det som et isbjerg. Tidligere kunne vi kun se det, der flød over vandet, men efterhånden som vi bruger mere følsomme test, identificerer vi flere tilfælde under vandlinjen. Der er faktisk foretaget flere undersøgelser, hvoraf nogle er udført af Luc Morris, der viser, hvordan ikke-medicinske faktorer bidrager til denne tendens – for eksempel er diagnoseraterne højere i amter med højere indkomstniveau og bedre adgang til sundhedsydelser.

Vi ved nu, at så meget som 10 procent af den voksne befolkning har en lille, subklinisk skjoldbruskkirtelkræft – hvilket betyder, at den ikke forårsager symptomer – hvilket kommer til at udgøre millioner af tilfælde i USA. I øjeblikket diagnosticerer vi 60.000 tilfælde om året, hvilket er dobbelt så mange som for to årtier siden, men stadig kun en brøkdel af de potentielle tilfælde i den amerikanske befolkning.

Hvorfor er denne stigning i diagnosticering et potentielt problem for patienterne?

Det er blevet klart, at de fleste af disse meget små skjoldbruskkirtelkræftformer aldrig udgør en trussel. Den mest almindelige type, papillær skjoldbruskkirtelkræft, vokser meget langsomt. De har samme størrelse hos en person på 80 år som i en alder af 40 år.

De fleste af disse meget små kræftformer i skjoldbruskkirtlen udgør aldrig en trussel.

Men når nogen har kræft, ønsker de eller deres læge ofte at få den fjernet, og alle operationer indebærer en vis risiko. Her på MSK er komplikationsraten lille, fordi vores kirurger er meget erfarne. På landsplan foretages ca. halvdelen af fjernelse af skjoldbruskkirtelkræft imidlertid af kirurger, som udfører færre end ti om året. Hos en lille procentdel af patienterne kan operationen beskadige den nerve, der styrer stemmebåndene, eller de kirtler, der regulerer kalcium i blodbanen. Desuden skal patienter, hvis skjoldbruskkirtel fjernes, tage hormoner resten af deres liv. Selv om de fleste klarer sig fint, fortæller omkring 10 til 20 procent mig, at de ikke har det godt med skjoldbruskkirtelpillerne. De føler sig trætte og skal presse hårdere for at fungere på deres normale niveau.

Så når man ser på en langsomt voksende kræftsygdom, der sandsynligvis ikke vil være dødelig, er det meget vigtigt at sætte spørgsmålstegn ved, om øjeblikkelig operation er nødvendig, især hvis det kan skade livskvaliteten.

Hvordan følger MSK denne tilgang med vagtsom ventetid?

Vi har indledt en taktik med aktiv overvågning – en metode, som MSK har været pioner med stor succes med lavrisiko prostatakræft, en anden langsomt voksende type, som historisk set er blevet overbehandlet. Når en person kommer ind med en lille papillær skjoldbruskkirtelkræft, der ser ud til at være begrænset til skjoldbruskkirtlen, forsøger vi nu at afgøre, om han eller hun er en god kandidat til observation.

Hvis vores team for skjoldbruskkirtelkræft mener, at øjeblikkelig operation ikke er nødvendig, tilbyder vi muligheden for at få en ultralydsscanning hver sjette måned i to år, hvor vi vil se nøje på kræftstedet og de nærliggende lymfeknuder for at se, om der er nogen forandring. Efter to år begynder vi at sprede ultralydsundersøgelserne til hver niende eller 12. måned.

Vi ved, at hvis skjoldbruskkirtelkræft udvikler sig, vil det i langt de fleste tilfælde ske meget langsomt – og i så fald vil vores kirurgiske behandlinger næsten helt sikkert være lige så effektive i fremtiden, som de ville være nu. Der er en lille chance for, at vi på et tidspunkt vil identificere spredning af kræftceller til lymfeknuder omkring skjoldbruskkirtlen. Men chancen for dette er faktisk den samme, uanset om vi foretager aktiv overvågning eller fjerner skjoldbruskkirtlen på forhånd.

Jeg fortæller mine patienter, at det er OK, hvis jeg tager fejl på kort sigt – vi kan operere senere og være lige så effektive.

Somme små tumorer er ikke egnede til denne metode, afhængigt af placering og andre faktorer, men det er en meget lille gruppe. Vi har fulgt mere end 225 patienter i en medianperiode på ca. to år. Ud af disse patienter har kun omkring fire eller fem tumorer, der er vokset.

Hvordan har patienterne reageret på denne mulighed? Er der nogen modvilje mod at lade kræften forblive ubehandlet?

Nogle patienter ønsker at blive opereret med det samme. Men et overraskende stort antal er interesseret i at undgå operationen. Mange ønsker ikke at være på piller, eller de har haft familiemedlemmer eller venner, som har fået foretaget en operation af skjoldbruskkirtlen og ikke har det godt. Jeg oplever, at mange vælger observation som en bro til at udskyde behandlingen – de har lige fået et nyt job, eller der er noget andet i gang, og de ønsker ikke at blive opereret nu, hvis det ikke er nødvendigt. Jeg minder dem om, at de altid kan skifte mening når som helst, og at jeg kan skifte mening, hvis jeg ser noget, jeg ikke bryder mig om.

Jeg minder dem om, at de altid kan skifte mening når som helst.

Når man ser en individuel patient, er det naturligvis umuligt at vide, om hans eller hendes skjoldbruskkirtelkræft vil være stabil i årevis under observation, eller om den vil vokse i løbet af det næste år eller to.

Er der en måde at få en bedre idé om, hvilke tumorer der rent faktisk vil vokse?

Det er et meget vigtigt spørgsmål, som vi aktivt forsker i. James Fagins og Michael Bergers laboratorier forsker aktivt i at forsøge at fastslå, om der findes en genetisk signatur, som vil gøre det muligt for os at forudsige, hvad der vil ske. Hvis vi kan identificere, hvilke mutationer der er vigtige, kunne vi blot bruge en lille nål til at tage en biopsi af kræften, analysere generne og være i stand til mere præcist at forudsige sandsynligheden for, at en individuel kræftsygdom vil udvikle sig.

Jeg tror, at patienterne ville finde den slags oplysninger meget nyttige, når de skal beslutte, om de vil blive overvåget eller gå videre til øjeblikkelig operation. Så selv om aktiv overvågning fungerer godt hos langt de fleste af vores patienter med meget små papillære skjoldbruskkirtelkræftformer, forsøger vi at bruge vores molekylære forskningslaboratorier til at give os et endnu klarere billede af, hvilke tumorer der vil give problemer, så vi kan give vores patienter den bedste løsning.