Symptomerne på et patuløst eustakisk rør kan, og efterligner ofte, andre øresygdomme.

Denne artikel beskriver en relativt lidt kendt otologisk tilstand kaldet patuløst eustakisk rør. Symptomerne går ofte ubemærket hen, da klagerne kan, og ofte gør, efterligne andre øretilstande. I denne artikel diskuteres vurderingen, differentialdiagnosen og de behandlingsformer, der i øjeblikket anvendes for denne ofte udfordrende tilstand. Denne lidelse beskrives undertiden af øre-, næse- og halslæger (ENT-læger) som eustakisk rør kronisk gennemtrængelighed. Der er en række spekulative årsager til, hvorfor denne tilstand overhovedet kan opstå. Alligevel er der i øjeblikket meget lidt, der tilbydes som en endelig behandlingsprotokol for den patient, der lider af denne lidelse. Rapporter om forekomsten (0,3-6 %) er på nuværende tidspunkt upålidelige. Det er min opfattelse, at den tilstand, der i visse kredse beskrives som “sjælden”, måske kun er “sjælden” for den kliniker, der rapporterer, men ikke i patientgruppen. Goethes maksime: “Hvad man ved, ser man” er universelt sandt. F.eks. blev rapporter om udtrykket “lidelser i det temporomandibulære led” også engang betragtet som “sjældne”, men nu, 40 år senere, giver udtrykket forsikringsbranchen kuldegysninger på grund af den mærkbare forekomst i den almindelige befolkning.

De fleste klinikere vælger at overlade de komplekse aspekter af øre-næse- og halsmedicin til dem, der har specialiseret sig inden for ØNH-området. Tumorer i den dybe lobe af parotis eller en tilstand som Glomus Jugularis, findes normalt ved hjælp af radiologens og ØNH-lægernes eller neurologens kombinerede færdigheder. Og en gang imellem kan vi, som ikke er radiologer, ØNH- eller neurologilæger, være heldige og opdage, at vi har stillet en korrekt diagnose på et område, hvor vi ikke har specialiserede færdigheder. Som tandlæge inden for smertebehandling siger jeg ofte, at jeg er heldig, eller at jeg er heldig som nybegynder, når jeg har succes på et område uden for min erklærede ekspertise. Uanset årsagen bliver vi overrasket, når en fornemmelse – baseret på et kvalificeret gæt – giver patienten fordele.

Anatomi og funktion

Det eustakiske rør, også kendt som det auditive rør eller pharyngeotympaniske rør, forbinder nasopharynx med mellemøret. De fleste tekster beskriver, at røret i sin proximale ende strækker sig fra den forreste væg i mellemøret til den laterale væg i nasopharynx. Typisk består den proximale tredjedel af røret af knogle. Og de distale to tredjedele er brusk med den distale ende, der danner en knoldformet ende ved nasopharynx.

De fleste tekster beskriver, at røret er 3 til 4 centimeter langt.1 Rørets indervæg er også belagt med en slimhindevæske, der fugter rørets foring, således at overfladespændingen spiller en delvis rolle i opretholdelsen af lukningen. Lukning eller sammenfald af røret er normen og er med til at beskytte øret mod skadelige lyde.2 Variationer i det atmosfæriske tryk, synke, næseblæsning, gabning, nysen og andre manøvrer kan få røret til at åbne sig i et kort tidsrum. En sådan åbning er med til at opfylde funktionerne ventilation, dræning og beskyttelse.

Nerveforsyningen til det eustakiske rør er kompleks, og derfor kan ethvert ubehag bidrage til henviste smerter til andre områder af hoved og hals. Der er fire muskler forbundet med røret. De omfatter tensor veli palatini, levator veli palatini, salpingopharyngeus og tensor tympani-musklen. Man mener, at tensor veli palatini spiller en rolle i den aktive dilatation af tuben ved at distendere membranvæggen både lateralt og inferiort. Levator veli palatinis funktion menes at være dilatation og støtte. Salpinogpharyngeus’ og tensor tympani’s rolle i det eustakiske rør er ikke klarlagt på nuværende tidspunkt.

Patologi og diagnose

Der kan foreligge en patologisk tilstand, hvorved røret forbliver åbent eller er patent, deraf udtrykket patulous eustakisk rør. Denne tilstand gør det ikke muligt for luften i mellemøret at udligne og kan give en række mulige symptomer. Ikke mindst er der mulighed for, at væske og bakterier kan trænge ind og opholde sig i mellemørekammeret.

Der findes et batteri af tests, som en ØNH-læge kan anvende til at undersøge og vurdere tilstanden af det eustakiske rør. Nogle af testene omfatter otoskopi, pneumatisk otoskopi, indirekte nasopharyngoskopi og endoskopi af nasopharynx. Derudover kan der foretages flere manøvrer: Valsalva-test, Politzer-test og Toynbee-test. Alle tre test omfatter visualisering af trommehinden med specifikke teknikker, der er unikke for hver test.3

Symptomatisk set kan patienten præsentere sig med en række forskellige tegn og symptomer. Det er klart, at patienten ikke kan se ind i sit ydre øre for at visualisere trommehinden for at se, hvad lægen ville observere. Men den symptomatiske patient kan ofte høre sin hjerterytme i øret, lyden af sin næseånding og fornemmelse af ørefyldthed. Der kan også være en poppende lyd eller en klikkende eller klikkende serie af lyde. Patienten kan også opleve en vis nedsat hørelse, og når han/hun taler, kan han/hun have en “head-in-the-bucket”-resonans eller lyde som en person, der taler i en brønd for dem, der lytter.

Hvis patienten ligger ned, kan han/hun ofte få en reduktion af de aurale klager eller en midlertidig eliminering af symptomerne. Hvis patienten lægger hovedet mellem benene i en opadvendt stilling, ophører de aurale lyde næsten altid. Patienterne kan også vippe hovedet til siden eller klemme jugularkarret i halsen i et par sekunder for at stoppe symptomerne momentant. Listen over patienternes klager er muligvis ikke komplet, fordi tilstanden stadig er et mysterium med hensyn til ætiologi. Hvis klinikeren bruger et otoskop til at visualisere trommehinden, vil det imidlertid blive bemærket, at membranen bevæger sig udad ved nasal udånding og indad ved nasal inspiration. Membranen vil også vibrere, når man taler, og patienten kan høre sin egen stemme og åndedræt ekko fra trommehinden. Desuden vil membranen trække sig tilbage, hver gang der synkes. Desuden lyder ekkoet for højt for patienten, og de beskriver nogle gange, at de kan høre havbølger, som om de sætter en muslingeskal op til øret. Nogle patienter hører ringen i øret, forvrængning, når de taler, en knitrende eller klikkende fornemmelse, når de synker, og brølende lyde. Patientens stemme lyder ofte lavere eller overbelastet for andre mennesker, fordi det åbne eustakiske rør tilføjer luftvolumen i svælget.

Sværheden ved at forsøge at diagnosticere patienten uden otoskopisk undersøgelse af trommehinden, fører blot til forvirring og frustration. Patienten er ikke i kraft af sine vage eller tilsyneladende mærkelige klager irrationel. De er simpelthen en udiagnosticeret symptomatisk patient med symptomer, der kan blive frustrerende og endog håbløse. En håbløs patient er en patient, der kan vælge at træffe irrationelle beslutninger, ikke mindst tanker om selvskade eller værre kan begå selvmord.

Diskussion

Spekulationer om ætiologi omfatter begivenheder som graviditet, at tage for meget på, at tabe for meget vægt, at være i et støjende miljø, bihule- eller næseinfektion, tab af luminal fedtring ved røråbningen, motion, koffein fra kaffe (dehydrerende virkninger). Indsatsen for behandling spænder fra rør i ørerne, mere aggressive former for kirurgi, asiatiske urtedråber og en række andre behandlingsformer. Mere anstrengende bestræbelser på at afhjælpe denne tilstand kan omfatte vægtøgning (hvis man antager, at vægttab kan have været forbundet med udbruddet), at ligge ned 4 gange om dagen med benene hævet ca. en meter (samtidig med at man ophører med motion) eller at stoppe brugen af kaffe.4-5

Andre formaninger omfatter: ingen brug af decongestanter (gør vævene mere tørre i røret), svøm ikke i søer, floder eller ikke-chlorerede vande, og glem ikke, at prædisponerende faktorer kan omfatte medicin, der virker som diruetika. Visse resultater af procedurer såsom nasopharyngeale adhæsioner fra adenoidectomi og strålebehandling kan udløse denne tilstand hos modtagelige personer.

Den handling at lægge hovedet ned mellem knæene tilføjer midlertidigt slimhindeophobning i lumenet af det 2-3 mm brede rør og kan give midlertidig lindring. Nogle mener, at der kan være neurologiske sygdomme som f.eks. slagtilfælde, multipel sklerose og motorisk neuronsygdom, der kan bidrage til muskelatrofi. Temporomandibulært ledsyndrom, træthed, stress og angst er blandt andet blevet nævnt som mulige medvirkende faktorer.

Der er potentiale for en kaskade af stadig alvorligere symptomer, der kan opstå hos en patient, der har denne tilstand. Den syge kan være ude af stand til at fortsætte normale aktiviteter på grund af den reelle risiko for neurose på grund af manglende lindring. For mange er symptomerne uophørlige og overordentligt distraherende.

“Nerveforsyningen til det eustakiske rør er kompleks, og derfor kan ethvert ubehag bidrage til henviste smerter til andre områder af hovedet og halsen.”

Konklusion

Måske er det mest frustrerende problem for ØNH-læger og patienter den manglende forståelse og den manglende indsigt vedrørende ætiologien. Dette er ikke en sjælden tilstand, som nogle tror, den er simpelthen ikke anerkendt og diagnosticeret tilstrækkeligt for de uheldige patienter med denne tilstand, og derfor kan behovet for forskning og opdagelse ikke understreges nok.

Denne tilstand har fået mig til at tilføje endnu en usædvanlig lidelse til min mentale “tjekliste”. En anæstesiologisk ven opfordrer klogeligt dem, der arbejder med smertebehandling, til at tænke “uden for tjeklisten”. Med andre ord, hvis vi kun ser efter det, vi kender, vil vi normalt ikke se eller genkende noget andet. n

• 1. Bluestone CD et al. Håndtering af det patuløse eustakiske rør. Laryngoscope. Jan 1981. 91(1); 149-52.
• 2. Cairns W. The patulous Eustachian tube syndrome. Palliat Med. Jan 1998. 12(1): 59-60.
• 3. Kuppersmith RB. Eustachisk rør Funktion og dysfunktion. Baylor College of Medicine. Grand Rounds. July 11, 1996
• 4. Ng SK og CA van Hasselt. Patulous Eustachisk rør. New Eng J Med. Aug 2005. Vol. 353e5, 6.
• 5. Doherty JK, et al. Autologous Fat Grafting for the Refractory Patulous Eustachian Tube. Otolaryngol Head Neck Surg. Jan 2003. 128(1): 88-91.