“TIPS” er en eksklusiv funktion i MLO, som giver læserne mulighed for at stille tekniske spørgsmål og få dem besvaret af vores kliniske eksperter. Send venligst dine spørgsmål pr. e-mail til: [email protected].

Q: Vi søger oplysninger om referenceintervaller for Pleuravæske for total protein, LD, glukose, amylase, pH, kolesterol og triglycerid, peritoneal kropsvæske for albumin, total protein og amylase. Har du nogen offentliggjorte referenceintervaller for disse kropsvæsker?

A: Det standardformat, der anvendes til at fastsætte referenceintervaller for alle forskellige serøse kropsvæsker, er ikke veletableret. Og af de referencer, der er offentliggjort, viser litteraturen en vis variation i, hvad der betragtes som “normalt”. I modsætning til at tage en blodprøve, som analyseres for at se, om der er en eller anden abnormitet, indebærer behovet for at udtage andre kropsvæsker af diagnostiske årsager generelt, at der er et eksisterende medicinsk problem.

Pleurale effusioner
Pleural væske (PF) findes normalt i rummet mellem lungen og brystvæggen (normale mængder skønnes at være mellem 10 og 20 ml) og ligner plasma i biokemisk sammensætning.1 Overskydende PF kan imidlertid ophobes på grund af en række forskellige sygdomme, hvilket resulterer i en pleuraeffusion (PE) og udtages ved en procedure, der kaldes thoracentese. Ca. 1,3 millioner personer i USA diagnosticeres hvert år med en PE.2

PE’er kan klassificeres som en transudativ PE eller som en exudativ PE. En transudativ PE kan opstå under systemiske sygdomme som f.eks. hjertesvigt, cirrose (med ascites) eller hypoalbuminæmi (på grund af nefrotisk syndrom), mens en exudativ PE skyldes en unormal lokal proces som f.eks. lungebetændelse, kræft, lungeemboli og virusinfektion.1,3
Selv om et referenceområde for PF ikke er så entydigt som det, der ses med andre kliniske laboratorieprøver, kan en normal PF generelt vise følgende:

• Udseende: For det meste klar, halmfarvet og lugtfri
• PH på 7,60 til 7,64
• Proteinindhold på mindre end 1 til 2 g/dL
• Mindre end 1.000 WBC/µL
• Glukoseniveau svarende til det i plasma
• Laktatdehydrogenase (LD) på mindre end halvdelen af det, der findes i plasma.4

Light’s kriterier anvendes almindeligvis til vurdering af unormale PE’er.2,5 Ifølge Light’s kriterier er der tale om et PE-exudat, hvis der foreligger et eller flere af følgende:5

• PE-protein: Serum protein ratio >0,5
• PE LD: Serum LD ratio >0,6
• PE LD: >2/3 af den øvre grænse for serum LD referenceområdet

Hvis ingen af disse kriterier er til stede, betragtes PE’en som et transudat.1 Generelt identificerer Light’s kriterier korrekt exudater, men kan fejlklassificere 20 % til 25 % af transudater som exudater.1,3,4

Visuel undersøgelse af exudative PE’er kan vise turbiditet og kan være mælkeagtig, hæmoragisk eller grønlig i farven. Evaluering af en PE exudative undersøgelser har vist:3,4,6

• LD-niveau >0,45 af den øvre grænse for normale serumværdier
• Proteinniveau >2.9 g/dL
• Kolesterolniveau >45 mg/dL
• Triglycerider >110 mg/dL
• Albumingradient (serumalbumin minus PE-albumin) 12g/L for transudater
• WBC >500 /µL
• Hæmatokrit af PE er >50 procent af hæmatokriten i perifert blod, patienten har hæmothorax
  pH på 7.44 til 7,30
• PF Amylase: Serum amylase ratio >1
• PF Kreatinin: Serumkreatinin >1
• Transudate effusioner: 6
• Udseende: Tendens til at være klar gul i farven
• Nukleerede celler: Færre end 500 nukleerede celler/µL
• PE LD: Serum LD (øvre normalgrænse): Forholdet er
• Glukose: Niveau svarende til serumglukoseniveau
• Kolesterol: Niveau svarende til serumglukoseniveau
• Kolesterol: Under 520mg/L
• pH på 7,45 til 7,55

Der er også blevet bemærket, at nogle yderligere analytter er af en vis værdi ved vurdering af pleuraeffusioner. N-terminalt pro-brain natriuretisk peptid (NT-proBNP) har vist sig at være forhøjet ved hjertesvigt (>1.300-4.000 ng/L). Effusioner med forhøjede LD-niveauer (>1.000 IE/L) er blevet associeret med empyem, maligniteter, reumatoide effusioner, paragonimiasis (lungeflåt) og Pneumocystis jiroveci (formelt P carinii). Nedsat glukoseindhold i PE er set ved maligniteter, tuberkulose, øsofagusruptur og lupus.4
Forekomsten af biomarkører, såsom carcinoembryonalt antigen (CEA), neuronspecifik enolase (NSE), CA 125, CA 19-9, alfa-fetoprotein (AFP), CYFRA 21-1 og osteopontin, har vist sig at kunne differentiere mellem malign og benign PE. Pancreas sygdom kan vise forhøjet amylase niveau i PE og kan nå niveauer på 100.000 IU/L.6
Lymfocytose (>85 procent af de nukleerede celler) ses ved tuberkulose, lymfom, sarkoidose og flere andre sygdomme. Eosinofili (>10 procent af de nukleerede celler) kan forekomme i tilfælde af lungeemboli, benign asbest PE, parasitsygdomme, svampeinfektioner og ved visse medikamenter. Andre undersøgelser, der kan foretages, kan omfatte kulturer/Gram farvninger, hvis der er tale om infektionssygdomme, eller immunologiske undersøgelser (f.eks. ANA, RF), når autoimmune processer kan være involveret.4

Peritonealvæsker
Peritoneum består af serøse membraner, der beklæder peritonealhulen gennem et netværk af mesothelceller og kollagen.8 Patologisk ophobning af peritonealvæske resulterer i ascitesvæske (opnået ved peritoneocentesis), som normalt indsendes til laboratoriet til evaluering.9 Mængden af peritonealvæske er normalt 5 ml til 20 ml, men kan være op til 50 ml, især hos kvinder under ægløsning.8,9
I lighed med PF offentliggøres referenceintervaller generelt ikke som en del af de kliniske standardlaboratorieretningslinjer. Der er dog blevet fastsat nogle grænseværdier for, hvad man kan finde i normale væsker.9-12

• Specifik tyngdekraft:
• Protein: 3g/dL
• Glukose: svarer til blodglukose
• Amylase: svarer til amylase i blodet
• BUN: svarer til BUN i blodet
• WBC:
• pH på 7,5 til 8

Peritonealvæske er ofte klar og/eller let gullig i farven. En grumset, grumset farve tyder på en infektion, mens en mælkeagtig farve tyder på en inflammatorisk tilstand som f.eks. peritonitis, pancreatitis eller blindtarmsbetændelse. En rød farve er i overensstemmelse med en traumatisk tapning (prøven har blodpropper) eller malignitet (ikke-traumatisk tapning har ingen blodpropper). En grønlig farve er blevet forbundet med en bristet galdeblære, pancreatitis eller tarmperforation.10,11

Peritonealvæske kan også identificeres som et exudat eller et transudat. Exudater er oftest forbundet med infektioner, neoplasmer, traumer, pancreatitis eller en bristet galdeblære. Transudater kan skyldes kongestiv hjertesvigt, levercirrose eller hypoproteinæmi (nefrotisk syndrom). Peritonealvæske, der skyldes en inflammatorisk tilstand, indeholder generelt et øget antal WBC’er, som overvejende er neutrofile og reaktive mesothelceller. Transudater vil ofte vise flere lymfocytter.9,11

Den serum-ascites albumin gradient (SAAG) er en rimelig pålidelig måde at skelne mellem transudat- og exudatvæsker på (serumalbumin minus det ascitiske albumenniveau). Transudater, som findes ved portal hypertension, har et SAAG-niveau på 1,1 g/dL eller derover, mens værdier på under 1,1 g/dL ses hos patienter med normalt portaltryk og med ascitiske exudater7,9 .

Nogle yderligere tests, der skal overvejes ved vurdering af ascitesvæsker: 9,11,12

• Ascitisk væskebilirubin/serumbilirubin-forhold på 0,6 eller derover er i overensstemmelse med et exudat, generelt på grund af tilstedeværelsen af galde.
• LD er større end 130 U/L; væske LD/serum-forhold >0.6 tyder på en malign
  effusion.
• Hvis totalprotein er større end 3,0 g/dL (ascitisk væske/serum-forholdet er >0,4-0,5), anses et eksudat for at være årsagen.
• Amylase-niveau tre gange større end plasmaniveauet tyder på en pancreatisk
  ascites.
• Alkalisk fosfatase på >10 U/L ses ved hul visceralskade; >240 U/L ses ved sekundær peritonitis.
• BUN- og kreatininniveauer, der er større end blodniveauet, kan være et resultat af intraperitoneal lækage af urin uden for urinvejene.
• Kolesterol >45-48 mg/dL er blevet anvendt til at skelne mellem malign og ikke-malign ascites.
• Triglycerider >199 mg/dL eller højere end blodniveauet vil være bekymrende.
• Glukose, der er

Tumormarkører (CEA, CA 19-9, CA 15-3, PSA) kan også være af en vis værdi ved vurdering af ascitesvæske for tilstedeværelsen af visse maligne celler. CA-125 kan være forhøjet i prøver af peritonealvæske fra patienter med ovarie-, æggeleder- eller endometriekarcinomer. Det skal bemærkes, at den også kan være positiv ved visse ikke-maligne sygdomme som f.eks. kardiovaskulære eller kroniske leversygdomme.9

Det enkelte laboratorium bør omhyggeligt gennemgå litteraturen og foretage individuelle bestemmelser ved udarbejdelsen af retningslinjer for vurdering af alle kropsvæsker. Samarbejde med klinikere er ofte den bedste fremgangsmåde ved udarbejdelsen af disse retningslinjer, således at der udvikles passende diagnostiske algoritmer, der omfatter laboratorieundersøgelser, billeddiagnostiske undersøgelser og den kliniske præsentation ved diagnosticering og behandling af patienter med effusioner.

1. Kaplan JL, Porter RS, eds. Mediastinale og pleurale lidelser. In: Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 19th ed. (2011) Whitehouse Station, NJ. Merck Sharp & Dohme Corp. Kapitel 204.
2. Sahn SA, Huggins JT, San Jose E, et al. The art of pleural fluid analysis. Clin Pulmon Med. 2013; 20(2):77-96.
3. Light RW. Sygdomme i pleura. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 19th ed. (2015). Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. New York, NY: McGraw-Hill; Chap 316.
4. Rubins J. Pleural effusion work-up. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/299959-workup.
5. Lamberg JJ. Light’s kriterier. Medscape. 2014. http://emedicine.medscape.com/article/2172232-overview. Tilgået 28. februar,, 2016.
6. Sahn SA. Få mest muligt ud af pleuravæskeanalyse. Review. Respirol. 2012;17:270-277.
7. Kopcinovic LM, Culej J. Pleural, peritoneal, and pericardial effusions – a biochemical approach. Biochemia Medica. 2014;24(1):123-137. http://www.biochemia-medica.com/2014/24/123.
8. Brady M, Mahoney E. Peritoneal Cavity. In: Doherty GM. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Surgery, 14 ed.(2015) New York, NY: McGraw-Hill; Chapter 22.
9. Karcher DS, McPherson RA. Cerebrospinal-, synovial- og serøse kropsvæsker samt alternative prøver. In: Henry’s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods, 22nd ed. (2011) Philidelphia:Elsevier/Saunders. Kapitel 29.
10. Shah R. Ascites workup. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/170907-workup#c3.
11. Bhutta RA, Syed NA, Ahmad A. Analyse af peritonealvæske: Ascitic fluid analysis, Peritoneal tap or abdominal paracentesis, or abdominal tap, part 3. .
12. 2015-2016 Clinical Laboratory Reference. MLO. http://www.clr-online.com/.