Diskussion
I denne undersøgelse steg PEFR gradvist efter HT/CL #1 og efter HT/CL #2 sammenlignet med PEFR før HT/CL, med stigninger på henholdsvis 5,2 % og 8,7 %, hvilket viste, at en større HT/CL-vinkel ville være gavnlig for luftvejsflowet. Et bemærkelsesværdigt antal deltagere viste et fald i PEFR efter HT/CL #1; PEFR steg eller den faldende tendens blev dog langsommere hos mange non-responders efter HT/CL #2. Der var en aftagende tendens i PEFR-stigningen i HT/CL-vinklen, der indikerede en vinkeltærskel, ud over hvilken der ikke var yderligere fordele i luftstrømmen.
HT/CL-manøvren blev først beskrevet af Peter Safar for næsten 70 år siden , baseret på data fra 50 spontant åndende bevidstløse patienter under anæstesiologisk kontrol . Han bemærkede, at når nakken blev bøjet, så hagen rørte brystet, var luftpassagen gennem halsen fuldstændig blokeret, og at løft af hagen løste luftvejsobstruktionen hos 50% af patienterne. De resterende 50 % af patienterne havde brug for en manøvre med kæbeudtræk eller anlæggelse af en oropharyngeal luftvej eller begge dele . Siden da er der kun blevet rapporteret begrænsede data om HT/CL-manøvren, og alle undersøgelserne har udledt data, der involverer kontrollerede bevidstløse patienter . Ingen undersøgelse har evalueret udførelsen af HT/CL-manøvren blandt ukontrollerede (eller uventede) bevidstløse patienter, som faktisk havde modtaget HT/CL-manøvren. Dette skyldes sandsynligvis, at sådanne patienter kræver øjeblikkelig nødbehandling og ikke umiddelbart kan undersøges med henblik på andre formål end behandling.
Så på grund af manglende tilgængelige data og manglende mulighed for yderligere undersøgelser er de grundlæggende spørgsmål vedrørende HT/CL-manøvren fortsat uløste, især vedrørende HT/CL-vinkel. For det første er den HT/CL-vinkel, der kræves for at åbne en lukket luftvej, endnu ikke fastlagt. I betragtning af individuelle anatomiske luftvejsvariationer er det sandsynligt, at HT/CL-vinklen for at åbne en lukket luftvej varierer og ikke gør det lettere at anvende en fast vinkel. Det kan være hensigtsmæssigt at anvende et princip eller en formel, der svarer til en persons anatomiske karakteristika. For det andet er det endnu ikke afgjort, om det vil være gavnligt at øge vinklen yderligere, efter at en lukket luftvej er blevet åbnet. I dette tilfælde vil det sandsynligvis være nyttigt at måle luftvejsstrømningshastigheden før og efter HT/CL-manøvren for at løse dette spørgsmål.
Den samlede længde af den øvre luftvej forbliver uændret før og efter HT/CL-manøvren, fordi HT/CL er en vinkelbevægelse og ikke en længdebevægelse. Deltagernes tværsnitsareal af de øvre luftveje blev formodet at være konstant, fordi de var ved bevidsthed. Hvis kraften på luftvejene er konstant, og hvis det antages, at de øvre luftvejes tværsnitsareal er konstant, er trykket på luftvejene også konstant. Hvis trykket i luftvejene er konstant, er modstand og strømningshastighed omvendt proportionale (Ohm’s lov). Hvis PEFR steg efter HT/CL-manøvren, tyder det derfor på, at luftvejsmodstanden var faldet. Vores skematiske matematiske model er vist i fig. 4. PEFR efter HT/CL nr. 1 blev anslået til at være 1,087 større end før HT/CL-hastigheden. Denne vurdering understøttes af resultaterne af vores tidligere undersøgelse, som viste en lignende procentvis ændring som vores estimerede ændring (9,6 %).
- PowerPoint-dias
- større billede
- større billede
- originalbillede
Der findes to skæringspunkter i den stiplede runde, det ene punkt er der, hvor larynxaksen skærer larynxaksen med pharynxaksen, og det andet punkt er der, hvor pharynxaksen skærer mundhuleaksen. Den stiplede pil angiver afvigelsen af larynxaksen i takt med, at brystkassen hæves. Forkortelser: HT/CL, head-tilt/chin-lift manøvre; R, luftvejsmodstand; , luftvejsflowhastighed.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g004
I den foreliggende undersøgelse viste PEFR-procentvise ændringer ved post-HT/CL #1 og post-HT/CL #2 til pre-HT/CL en gradvis stigning (henholdsvis 5,2 % og 8,7 %); størrelsen af stigningen i PEFR viste dog en faldende tendens. Sammenlignet med vores tidligere undersøgelsesresultater bemærkede vi følgende forskelle: (1) den procentvise ændring i PEFR ved post-HT/CL #1 (5,2 %) nåede ikke op på samme niveau som den tidligere værdi (9,6 %) og heller ikke den estimerede værdi (8,7 %), og; (2) der blev fundet en betydelig forskel mellem den procentvise ændring i den målte PEFR (8,7 %) og i den estimerede PEFR (28,4 %) ved post-HT/CL #2. Med hensyn til den første forskel anså vi den undersøgelsessokkel, der blev anvendt til at placere deltagerne, for at være en relevant faktor. I den tidligere undersøgelse anvendte vi en PVC-skummadras på en træsokkel af hensyn til komforten og for at få deltagerne til at slappe af. I denne undersøgelse lå deltagerne imidlertid på en træplint uden en polstret skummadras for bedre at afspejle en egentlig sammenstyrtningsscene. I den tidligere undersøgelse ville vinklen mellem larynxaksen og mundhuleaksen være godt tilpasset til den skematiske matematiske models vinkel. I denne undersøgelse ville larynxaksen imidlertid blive afviget til højre nedadgående retning (stiplet akse i fig. 4) under HT/CL-manøvren, fordi vi mente, at brystkassen ville være mere tilbøjelig til at rejse sig på det hårde bræt end på et blødt polstret bræt, når hovedet blev vippet. Derfor ville den faktiske spidse vinkel mellem larynxaksen og mundhuleaksen være større end den estimerede vinkel, hvilket førte til et fald i den målte PEFR end i den estimerede PEFR. Vi greb den anden forskel an på en lignende måde. Hvis larynxaksen er fastlåst, vil en større HT/CL-vinkel resultere i en kraftig stigning i PEFR, som vist i den skematiske matematiske model. Den målte PEFR-værdi viste imidlertid en aftagende stigning i PEFR, hvilket indebar, at der findes en tærskelvinkel med hensyn til luftstrømsforøgelse. Vi mente, at afvigelsen af larynxaksen i en højresidig nedadgående retning ville være den vigtigste mekanisme til at forklare dette fænomen (fig. 4).
Når hovedet blev vippet, skete der først en udvidelse af atlanto-occipital- og halshvirvelsøjleleddene. Efter at disse led havde låst sig, begyndte brystkassen (sternal notch) at hæve sig. Når de atlanto-occipitale og cervikale rygsøjleled låste sig, var det ikke muligt at foretage yderligere vinkling mellem larynx- og mundhuleaksen. Der kunne således ikke opnås nogen yderligere forøgelse af strømningshastigheden ved at øge HT/CL-vinklen. På baggrund af denne begrænsning formodede vi, at fordelene ved HT/CL-manøvren til at åbne de øvre luftveje ville være størst på dette tidspunkt. Desuden kan dette forslag på samme måde gælde for obtente eller lamme patienter, som sandsynligvis vinkles mere end bevidste deltagere, fordi de også viser brystkassen (sternal notch) hævning, når vinkling blev større og større. Med andre ord vil det være bedre for behandlerne at anvende maksimal HT/CL-angulering så langt de kan, indtil patienternes brystkasse (sternal notch) begynder at stige.
Et andet bemærkelsesværdigt og unikt resultat i denne undersøgelse vedrører responsen på HT/CL-manøvren. I vores tidligere undersøgelse reagerede 16,6 % af deltagerne ikke på HT/CL-manøvren. I den foreliggende undersøgelse blev der også identificeret næsten den samme procentdel af non-responders blandt det samlede antal deltagere. Mange non-respondere reagerede dog på HT/CL-manøvren, når HT/CL-vinklen blev øget. Dette var klinisk betydningsfuldt, da luftvejsmodstanden kunne øges ved en lille HT/CL-vinklet vinkel hos nogle patienter; det er dog endnu uvist, hvilken mekanisme der ligger til grund for dette. Dette resultat er vist i linje B, fig. 5. Det synes fordelagtigt at udføre HT/CL-manøvren i videst muligt omfang for at minimere modstand i de øvre luftveje, hvilket betyder, at manøvren skal udføres indtil det punkt, hvor der sker en låsning af de udvidede atlanto-occipitale og cervikale rygsøjleled, og hvor brystkassen (sternal notch) begynder at hæve sig. Nogle non-responders til HT/CL #1 viste en konstant eller nedsat luftvejsflowhastighed ved HT/CL #2 (C og D på fig. 5); betydningen af dette fund er dog uklar.
- PowerPoint-slide
- større billede
- større billede
- originalbillede
HT/CL-vinklingen blev beregnet som 90° minus vinklen mellem øre-øje-linjen og den vandrette linje. Forkortelse: HT/CL, head-tilt/chin-lift-manøvre.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0224155.g005
Begrænsninger
Vores undersøgelse havde nogle begrænsninger. For det første lykkedes det ikke i denne undersøgelse at bestemme variabler til at forudsige responsen på HT/CL-manøvren. Grundlæggende variabler med hensyn til generel kropsmorfologi var ikke forskellige, og de var heller ikke forskellige i vores tidligere undersøgelse. LMD, MHD og HTD, der er indsamlet for at afspejle karakteristika for de øvre luftveje, var ikke forskellige mellem grupperne. Vi mener, at karakteristika vedrørende udvidelsen af de atlanto-occipitale og cervikale rygsøjleled ville være lovende diskriminatorer mellem responders og non-responders til HT/CL-manøvren. For det andet blev der ikke foretaget radiografiske vurderinger, som muligvis kunne have afsløret mere præcise aksiale korrelationer. Desuden ville en endoskopisk evaluering have været nyttig for at vurdere de intraluminale forhold. For det tredje var stikprøvestørrelsen for lille til at generalisere den procentvise ændring i PEFR’erne. Desuden var undersøgelsesdeltagerne 20 år gamle; det er derfor fortsat usikkert, om den procentvise ændring i PEFR ville være tilsvarende blandt andre aldersgrupper i befolkningen. Ikke desto mindre var vi i stand til at udlede en klinisk vigtig anbefaling fra denne undersøgelse, nemlig at vippe hovedet og løfte hagen, indtil patientens brystkasse (sternal notch) begynder at hæve sig.