Sagsrapport
En 33-årig mand blev præsenteret for vores institution med en venstre submandibulær abscess som følge af en tandinfektion. Han havde i tre dage haft smerter i venstre kæbe, lethargi, feber og nedsat PO-indtagelse. Han havde ingen betydelig sygehistorie. Undersøgelsesresultaterne omfattede moderat til svær trismus og markant venstre submandibulær hævelse, og hans 38. tand blev ødere ved palpation. Hans indledende WCC var 18,7 med neutrofili, og CRP var 153. KontrastCT påviste en lokaliseret absces i venstre submandibulærrum.
Ultrasound rapporterede en lille hypoekkoisk masse på den mediale side af venstre submandibulærglanding. Han blev indlagt og påbegyndt IV ceftriaxon, metronidazol og dexamethason. Hissymptomer og biokemiske markører forbedredes i løbet af de følgende tre dage, og han blev udskrevet til hjemmet med oral cephalexin og metronidazol. Dræning blev i første omgang anset for unødvendig på grund af den lille størrelse af samlingen og det fremragende kliniske respons.
88 timer efter udskrivelsen kom patienten igen til samme institution med højresidig svaghed, forvirring og pludselig ekspressiv afasi. Ved undersøgelsen var han feberfri, havde et blodtryk på 159/92 og en PR på 70. Hans GCS var 11, og han havde en lammelse af højre øvre motorneurons syvende nerve og havde nedsat kraft i højre arm med hæmisensorisk tab.Hans WCC var 14, CRP 45 og ESR 61. En CT-scanning af hovedet uden kontrast var normal.
Der blev foretaget et CT-angiogram af hoved og hals, som viste en tæt stenose (over 90 %), der omfattede den midterste venstre indre halspulsåren over en strækning på ca. 2 til 3 mm (figur 1).Der blev konstateret et 1 cm stort trombussegment i den øverste gren af venstre MCA i niveau med den forreste ende af Sylvian fissuren, og der blev set en absces, som omfattede mundbunden og det submandibulære rum (Figur 2). Den viste også en yderligere udvidelse af væskeansamlingen i det venstre submandibulære rum, hvilket var i overensstemmelse med abscessformation med et gasfokus.
Venstre billede er en CT-scanning, der identificerer den underliggende karotisstenose. Højre billede er en MRT ved repræsentation, der identificerer et venstreMCA-infarkt.
Leftimage er en CT-scanning ved første indlæggelse. Højre billede er CT-scanning ved repræsentation.Selv om der var en forværring af den submandibulære absces ved repræsentation, var carotisskeden ikke involveret.
Patienten blev bragt til operationsstuen for at få foretaget en venstre transcervikal incision og drænage af absces og fjernelse af venstre submandibulær kirtel. Ved operationen blev der konstateret en stor venstre submandibulær kirtel, der klæbede til den omgivende fascie. Der var en stor mængde nekrotisk væv omkring kirtlen med en fistel, der strakte sig til gingivaslimhinden ved siden af den 38. tand. Tanden blev fjernet.
Den efterfølgende MRA af halsen, der blev udført en uge efter operationen, viste en stabil stenose af den distale venstre ICA på niveau med C1 og i mindre grad af den højre ICA. Der var opløsning af den venstresidige submandibulære væskeansamling og den tilhørende inflammatoriske forandring. ECHO/Holter monitor-screening, trombofiliscreening og kolesterolundersøgelser var ubeskrivelige.
To måneder senere blev patienten indlagt til en elektiv venstre carotis endarterektomi via en kombineret transcervikal og mandibulær osteotomi tilgang. Ved operationen blev der konstateret en lille indre carotisarterie med en tydelig stenose med intimal hyperplasi 1 cm fra kraniefoden. Hans postoperative forløb blev kompliceret af en parese af 10., 11. og 12. kranienerve som følge af postoperativt ødem. Dette blev forbedret i løbet af hans postoperative ophold, men der var stadig et let underskud tilbage ved udskrivelsen.