Sagsbeskrivelse

En 9-årig, kryptorchid Labrador retriever-han blev henvist til University of California-Davis William R. Pritchard Veterinary Medical Teaching Hospital til evaluering af en stor intraabdominal og en venstre inguinal masse. Patienten var blevet præsenteret for den henvisende dyrlæge 3 uger tidligere for klager over sløvhed, nedsat appetit og en fast, hurtigt voksende masse i venstre inguinalregion. En komplet blodtælling (CBC) udført på et kommercielt laboratorium (Sysmex XT 2000iv; Sysmex, Kobe, Japan) afslørede en markant leukocytose karakteriseret ved neutrofili, venstreforskydning og moderat trombocytopeni (20 dage før operationen; tabel 1). Desuden blev der påvist en lymfocytose og monocytose (7915 celler/μL; RI: 150 til 1350 celler/μL). Serumbiokemi afslørede ingen klinisk signifikante abnormiteter. En abdominal ultralyd afslørede en stor intraabdominal masse, der syntes at kommunikere med den venstre inguinalmasse gennem inguinalringen. Der blev foretaget en eksplorativ laparotomi og en incisionsbiopsi på den henvisende klinik, og histopatologien var angiveligt i overensstemmelse med enten en SCT eller binyrebarkneoplasi.

Ved præsentationen var patienten vågen med normale vitale tegn. Abdomen var spændt og moderat udspilet, og diskrete abdominale strukturer kunne ikke palperes. En 15 cm stor fast, fastsiddende masse var til stede i venstre inguinalregion. Patienten havde også let forstørrede brystvorter og lineært præputialt erythem.

Signifikante hæmatologiske ændringer (ADVIA 120; Siemens Healthcare Diagnostics, Tarrytown, New York, USA) omfattede en mild normocytisk, normokrom, ikke-regenerativ anæmi, normal antal hvide blodlegemer og differentialdiagnostik og en markant trombocytopeni (1 dag før operationen, tabel 1). Klinisk signifikante biokemiske værdier (Roche Hitachi 917; Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA), der blev identificeret ved dette besøg, var hypoalbuminæmi (21 g/L; RI: 34 til 43 g/L) og hyperglobulinæmi (37 g/L; RI: 17 til 31 g/L). Den aktiverede partielle tromboplastintid var let forhøjet (13,4 s; RI: 10,4 til 12,9 s), fibrinogen var moderat forhøjet (20,8 μmol/L; RI: 3,2 til 9,1 μmol/L), og D-Dimere var let forhøjet (196 ng/mL; RI: 0 til 186 ng/mL). Serumøstradiolkoncentrationen var markant forhøjet med 145 pg/mL (RI for intakte mænd: 10 til 30 pg/mL). Knoglemarvsaspiratcytologi havde sjældne modne megakaryocytter spredt enkeltvis over prøverne, hvilket var i overensstemmelse med markant mega-karyocytær hypoplasi. Den erytroide linje viste en ordentlig modning med et øget antal på tværs af udstrøgene. Den granulocytære linje var tilstrækkelig med ordentlig modning og lejlighedsvise kæmpebånd, der tolkes som granulocytær dysplasi. Det granulocytære:erytroide forhold var 1 til 2,5:1 baseret på en 500 celledifferentiering (figur 1).

Thorakale røntgenbilleder viste ingen tegn på lunge-metastase. Abdominal ultralyd og computertomografi (CT) bekræftede en stor lobulær, meget vaskulær masse, der strakte sig fra venstre inguinalregion, gennem inguinalringen og gennem hele peritonealhulen op til det caudale aspekt af højre ventrale lever (Figur 2). Massen var meget cystisk og heterogent kontrastforstærkende. I den venstre caudale sublumbalregion var der en yderligere masse med samme udseende og kontrastforstærkende mønster, som forskød aorta og caudal vena cava ventralt og til højre. Denne masse strakte sig kranielt til at støde op til den abdominale hovedmasse. Denne hypaxiale masse blev fortolket som en massivt forstørret venstre medial iliacallymfeknude, da der ikke fandtes en normal venstre medial iliacallymfeknude. Den venstre ureter gik gennem en rede af unormalt snoede blodkar, der forsynede massen, og var tæt på dens ventrolaterale kant. Der blev konstateret forstørrelse af andre abdominale lymfeknuder, og normalt venstre testikelvæv var fraværende.

Der blev stillet en formodet diagnose af østrogentoksicitet sekundært til en SCT i en inguinal kryptorchid testikel. I forståelse af risikoen for intraoperativ blødning på grund af alvorlig trombocytopeni og den forsigtige langtidsprognose på grund af myelosuppression valgte ejerne at fortsætte med et forsøg på kirurgisk fjernelse af massen. Klienternes økonomi begrænsede brugen af blodprodukter, men patienten blev transfunderet med 1 enhed trombocytkoncentrat (Animal Blood Resources International, Dixon, Californien, USA) IV og fik desmopressin (DDAVP-injektion; Sanofi US, Bridgewater, New Jersey, USA) 1 μg/kg kropsvægt (BW), SQ før operationen. Der blev foretaget et celiotomisnit i midterlinjen med afvigelse til venstre for præpuce og over venstre inguinalregion for at blotlægge både de intra- og ekstraabdominale dele af massen. Massen fulgte fra den subkutane inguinalregion, gennem inguinalringen og langs den tilsyneladende testikelarterie og -åre, der strakte sig til den caudale pol af venstre nyre. Den intraabdominale del af massen var enorm, meget vaskulær og multilobuleret og klæbede sig til venstre ureter og den caudale pol af nyren (figur 3). Den inguinal del af massen blev dissekeret fra de subkutane vedhæftninger og ført gennem inguinalringen ind i abdomen, så massen kunne fjernes en bloc. Den forstørrede venstre mediale iliacallymfeknude blev visualiseret lateralt i forhold til aorta. Man forsøgte at fjerne denne metastaserende lymfeknude en bloc, men dette blev afbrudt på grund af fortsat blødning i forbindelse med dissektion fra den hypaxiale muskulatur, og fordi patientens pakkede cellevolumen og samlede proteinindhold faldt til henholdsvis 22 % og 52 g/L i løbet af proceduren. Efter fjernelse af alle andre vaskulære tilknytninger og omhyggelig isolation fra andre viscerale strukturer blev massen ligeret og transekteret ved den smalleste isthmus af tilknytningen til den forstørrede venstre mediale iliacallymfeknude. Den ekspansive defekt i inguinalringen, der blev skabt ved massens forlængelse gennem den og ind i abdomen, blev rekonstrueret med enkle afbrudte suturer af 2-0 PDS for at forhindre fremtidig visceral herniation, og den ventrale midterste celiotomi blev lukket. Den højre testikel blev fjernet ved lukket kastration med en standard præskrotal tilgang. Patienten kom sig uden problemer. Der blev postoperativt konstateret moderate blå mærker i parapreputial, inguinalt og abdominalt område. Patienten blev udskrevet med instrukser om streng træningsbegrænsning og vagtsom overvågning for tegn på blødning. Amoxicillin/clavulansyre (Zoetis, Kalamazoo, Michigan, USA) 12,8 mg/kg BW, PO, q12h, og tramadol (Amneal Pharmaceuticals, Hauppauge, New York, USA), 1,3 til 2,6 mg/kg BW, PO, hver 8. til 12. time efter behov mod smerter, blev ordineret ved udskrivelsen.

Histopatologi af massen bekræftede diagnosen SCT. Anisocytose og anisokaryose var moderat, og der blev set 4 mitotiske figurer i 10 high power (400×) felter. Talrige små knuder udvidede sig ud over testikelkapslen og spredte sig langs de lokale lymfekar. Der var et intratubulært seminom i den højre testikel. Patienten blev postoperativt overvåget ved hjælp af serielle fysiske undersøgelser, CBC-undersøgelser og østradiolniveauer for at følge udviklingen af østrogentoksicitet (tabel 1). Postoperativ supplerende kemoterapi blev drøftet med klienterne, men blev afvist på grund af risikoen for forværring af myelosuppressionen og den usikre fordel. På trods af resterende bruttosygdom, der var tilbage, var serumøstradiolkoncentrationen faldet dramatisk 12 d efter operationen til inden for normale grænser.

Amoxicillin/clavulansyre blev fortsat på grund af progressiv neutropeni, som nåede et nadir på 1265 celler/μL 12 d efter operationen. Trombocyttallet nåede også sin laveste værdi på 7000/μL på dette tidspunkt. En ikke-regenerativ anæmi fortsatte med at forværres på dag 29 med en hæmatokrit på 20 %. Knoglemarvscytologien blev gentaget på dag 29, med markant hypocellularitet af enhedspartikler sekundært til alvorlig megakaryocytær og granulocytær hypoplasi (Figur 4). De erytroide serier var til stede med ordentlig modning, og dette svar blev betragtet som utilstrækkeligt i betragtning af den konstaterede anæmi. Det granulocytære:erytroide forhold var markant nedsat på 1:20.

Syvogtyve dage efter operationen viste en fornyet CBC-kontrol de første tegn på knoglemarvsregeneration med en øget hæmatokrit, neutrofil koncentration, trombocytkoncentration og retikulocytose. Amoxicillin/clavulansyre blev afbrudt på dette tidspunkt. En vedvarende, men mild ikke-regenerativ anæmi og en normal trombocytkoncentration var til stede i resten af opfølgningsperioden. Med stabilisering af de hæmatologiske parametre blev der tilbudt en anden eksplorativ laparotomi for at forsøge at fjerne den tumorinfiltrerede mediale iliacallymfeknude, men den blev afvist.

Ved en fornyet kontrolvurdering 75 dage efter operationen blev det konstateret, at serumøstradiolkoncentrationen var steget til 56 pg/mL, og abdominal ultralyd bekræftede en lobulær masse, der strakte sig fra milten, langs aorta og caudal vena cava til området omkring urinblæren og prostata. Der blev påvist separate sfæriske masser i området omkring de sublumbale lymfeknuder og i den caudale pol af venstre nyre, som strakte sig gennem parenkymet ind i nyrebækkenet. Disse fund var i overensstemmelse med tumorrecidiv og yderligere metastase.

På dag 125 var den abdominale masse igen palpabel og strakte sig fra kranialabdomen mod blæren. Præputial erytem, en hængende præpuce og en mild gynækomasti var også tydelige ved dette besøg. På dag 166 havde hunden udviklet anoreksi, sløvhed, anstrengte sig for at aflægge afføring og havde et markant udspilet underliv. Ved fysisk undersøgelse blev der konstateret en håndgribelig fast masse, der fyldte det meste af maven både kranielt og kaudalt, og hunden virkede gulsotet. Der blev valgt eutanasi på dette tidspunkt på grund af den dårlige livskvalitet og den alvorlige prognose. Ejerne gav ikke tilladelse til en nekropsykiatrisk undersøgelse, og der blev ikke taget yderligere blodprøver før eutanasi.