Review

Materialer og metoder

Peer reviewed, English-only artikler blev søgt i PubMed-databasen ved hjælp af søgeordene “lumbar stenosis, lumbar laminectomy versus fusion, stand-alone anterior lumbar interbody fusion, stand-alone lateral lumbar interbody fusion”. Inklusionskriterierne var følgende: originale artikler om de forskellige kirurgiske tilgange, der anvendes til behandling af lumbal stenose, herunder lumbale laminektomi alene, lumbale laminektomi og fusion, stand-alone ALIF og stand-alone LLIF. Eksklusionskriterierne omfattede artikler, der ikke rapporterede nogen af de tidligere nævnte sammenhænge, artikler, der fokuserede på andre kirurgiske tilgange, der anvendes til behandling af lumbal stenose, overlapning i databasen og ikke-engelsksproget litteratur. Artiklerne blev derefter filtreret til kun at omfatte oversigtsartikler i fuldtekst eller artikler om kliniske forsøg.

Resultater

Over 5.000 artikler blev fundet ved hjælp af disse indledende søgetermer, der er nævnt tidligere. Efter gennemgang af abstracts og titler på udvalgte artikler og filtrering blev dubletter udelukket fra den udvalgte pulje, og yderligere artikler blev fjernet efter en ny screening af titlerne. De resterende artikler blev gennemgået med henblik på at finde de nødvendige oplysninger. Efter yderligere gennemgang blev 23 peer-reviewede artikler anvendt til denne litteraturgennemgang for at diskutere lumbale laminektomi alene versus lumbale laminektomi og fusion, stand-alone ALIF og stand-alone LLIF som følger:

Dekomprimerende lumbale laminektomi alene vs. lumbale laminektomi og fusion

Mange undersøgelser har undersøgt, om dekompression med fusion resulterede i bedre resultater end dekompression alene for lumbale spinal stenose. Forsth et al. gennemførte den svenske spinalstenoseundersøgelse, hvor patienterne blev randomiseret til dekompression alene eller dekompression plus fusion til behandling af lumbale spinalstenoser med eller uden degenerativ spondylolisthesis . Dataene viste, at der ikke var nogen signifikant forskel mellem de to grupper med hensyn til det primære resultat ved hjælp af Oswestry Disability Index (ODI) efter to år og fem år (ODI-score varierer fra 0 til 100, hvor højere score indikerer mere alvorlig funktionsnedsættelse) . Selv en analyse af undergruppen af patienter med og uden spondylolistese viste ikke nogen signifikant forskel i resultatet mellem grupperne. Visuel-analoge skalaer (VAS) for ryg- og bensmerter var sekundære resultatmålinger, og de viste heller ikke nogen signifikant forskel mellem de to grupper efter to år . Der var heller ingen signifikante forskelle mellem grupperne med hensyn til nødvendige opfølgende operationer inden for en gennemsnitlig periode på 6,5 år, med 22 % af patienterne i fusionsgruppen og 21 % af patienterne i dekompressionsgruppen alene . Selv om der ikke var væsentlige forskelle mellem grupperne med hensyn til effektivitet eller opfølgende kirurgi, var der vigtige forskelle med hensyn til komplikationer og omkostninger til behandling. Med hensyn til komplikationer opstod duralrevner med samme hyppighed i begge grupper, men sårinfektion, der krævede antibiotika, men ikke debridering, var mere end dobbelt så hyppig i fusionsgruppen (10 %) som i dekompressionsgruppen (4 %). Den gennemsnitlige indlæggelsestid var næsten dobbelt så lang i fusionsgruppen (7,4 dage mod 4,1 dage), og fusionsgruppen havde også en længere operationstid, større blodtab og større operationsomkostninger . Samlet set er resultaterne af den svenske undersøgelse af spinal stenose til fordel for simpel dekompression frem for dekompression plus fusion ved lumbal stenose med eller uden spondylolistese.

Ghogawala et al. gennemførte undersøgelsen Spinal Laminectomy versus Instrumented Pedicle screw fusion (SLIP), en randomiseret kontrolleret undersøgelse, der fokuserede på en homogen population af patienter med ikke-mobil enkeltniveau spondylolistese af grad 1 på et enkelt niveau . Patienterne blev randomiseret til dekompression alene eller dekompression plus fusion og fulgt i fire år. Den primære resultatmåling så på sundhedsrelateret livskvalitet, som blev målt ved hjælp af Short Form-36 (SF-36) fysisk komponent sammenfattende score (interval, 0 til 100, hvor højere score indikerer bedre livskvalitet) . Det blev konstateret, at to år efter operationen havde patienterne i fusionsgruppen en signifikant større stigning i SF-36-summen af den fysiske komponent-score end patienterne i gruppen med dekompression alene. Denne effekt var vedvarende i tre og fire år efter operationen . ODI-scoren, et sekundært mål, viste imidlertid ikke nogen signifikant forskel mellem de to grupper 2, 3 eller 4 år efter operationen. Et andet vigtigt resultat var, at reoperationsprocenten i løbet af den fireårige postoperative periode var 14 % i fusionsgruppen og 34 % i dekompressionsgruppen alene; denne forskel var på grænsen til statistisk signifikans (P = 0,05) . Reoperationerne i gruppen med dekompression alene skyldtes alle klinisk ustabilitet, og alle reoperationer i fusionsgruppen skyldtes sygdom på det tilstødende niveau . Blodtab, varighed af proceduren og hospitalsophold var alle signifikant større i fusionsgruppen. Forfatterne konkluderede, at lumbale laminektomi plus fusion var forbundet med en lidt større, men klinisk meningsfuld forbedring af den fysiske sundhedsrelaterede livskvalitet sammenlignet med laminektomi alene .

Den svenske undersøgelse af spinal stenose og SLIP-undersøgelsen har modstridende resultater om effektiviteten af dekompression alene vs. dekompression og fusion, hvor sidstnævnte fremlægger beviser for overlegenhed af dekompression plus fusion, i det mindste for patienter med symptomatisk stenose og ikke-mobil enkeltniveau spondylolisthesis af grad 1 på et enkelt niveau. SLIP-undersøgelsen er blevet kritiseret for sin lille stikprøvestørrelse, da kun 66 patienter blev randomiseret . Undersøgelsen viste heller ingen forskel i ODI-score mellem grupperne, hvilket sætter spørgsmålstegn ved konklusionen om, at fusionsgruppen havde en bedre livskvalitet. ODI-scoren var også et sekundært resultatmål i stedet for et primært mål, hvilket også er blevet kritiseret . Reoperationsraten på 34 % i dekompressionsgruppen alene er også overraskende høj, og der er derfor blevet sat spørgsmålstegn ved den kirurgiske teknik af nogle forfattere . Reoperationsraten i fusionsgruppen blev angivet til 14 %, hvilket var lavere end forventet. I Epsteins gennemgang af gammel og ny litteratur fra 2015 og 2016 blev der set en sygdom på tilstødende niveau hos op til 30 % af de patienter, der gennemgik fusion, og reoperationsprocenten nærmede sig 80 % fem år efter operationen . Forfatterne af SLIP-forsøget hævder, at ODI-scorerne kan blive bedre over tid. Ændringen i ODI-score fra baseline for de to grupper efter fire år var på grænsen til statistisk signifikans med en p-værdi på 0,05 . De anfører dog, at den manglende effekt er en stor bekymring for at fokusere på ODI-scoringer ved analysen af de to grupper . På den anden side hævder forfatterne til SLIP-undersøgelsen, at den svenske undersøgelsespopulation var heterogen og ikke identificerede, hvilke patienter der havde ustabilitet eller antallet af behandlede niveauer, hvilket giver anledning til bekymring for, at deres resultater af “ingen fordel” kunne være påvirket af disse mangler . Sammenfattende giver den svenske undersøgelse beviser på niveau II for, at der ikke er nogen forskel mellem gruppen med dekompression alene og gruppen med dekompression plus fusion. SLIP-undersøgelsen giver på den anden side niveau I-evidens for effektiviteten af fusion til forbedring af resultaterne og lavere reoperationsrater sammenlignet med dekompressiv laminektomi alene for patienter med spinal stenose og ikke-mobil enkeltniveau spondylolistese af grad 1 .

Ahmed et al. foretog også en metaanalyse af randomiserede kontrollerede forsøg og retrospektive og prospektive kohorteundersøgelser, der kiggede på dekompression alene versus dekompression plus fusion for lumbale stenoser. Resultaterne viste, at dekompression plus fusion viste sig at være 2,55 gange bedre sammenlignet med dekompression alene med hensyn til ODI . Gruppen med dekompression plus fusion viste sig at være 2,1 gange bedre end gruppen med dekompression alene med hensyn til VAS for rygsmerter og 1,4 gange bedre med hensyn til smerter i benene . Samlet set konkluderede forfatterne, at dekompression plus fusion er 3,5 gange bedre end dekompression alene med hensyn til ODI og VAS for rygsmerter og bensmerter .

Yavin et al. udførte en metaanalyse af undersøgelser, der sammenlignede ikkeoperativ behandling, dekompression alene og dekompression plus fusion for degenerativ lumbalis sygdom. De konkluderede, at forbedringerne i smerte, handicap og tilfredshed var størst hos patienter, der gennemgik fusion for spondylolisthesis . Komplikationerne og den reoperative risiko begrænsede den rolle, som fusion spiller hos patienter uden spondylolisthesis . Resnick et al. foretog en litteraturgennemgang og offentliggjorde retningslinjer vedrørende lændefusion hos patienter uden spondylolisthesis. De konkluderede, at i fravær af instabilitet har lumbale fusion ikke vist sig at forbedre resultaterne hos patienter med isoleret lumbal stenose, og at den derfor ikke anbefales . Sammenfattende kan man sige, at der har været mange undersøgelser, der har sammenlignet dekompression alene med dekompression og fusion ved lumbal stenose, men at konklusionerne har været forskellige. Patientens anatomi, patologi, livsstil og ønsker skal alle tages i betragtning, når man vælger den bedste løsning.

Stand-alone ALIF

Når lumbale interbody-fusion er indiceret hos en patient, skal der træffes beslutning om, hvilken tilgang der skal anvendes sikkert og effektivt. Den anteriore tilgang til lænderyggen med henblik på interbody-fusion er en af de fremherskende teknikker til kirurgisk behandling af diskogene lumbale smerter . Historisk set har ALIF været forbundet med høje intraoperative komplikationer og fejlslagen fusion på grund af utilstrækkelige bure . Med fremkomsten af nye operationsteknikker og bure har stand-alone ALIF-kirurgi vist sig at have tilfredsstillende komplikations- og fusionsrater. Fordelene ved ALIF i forhold til andre tilgange er bl.a. direkte midterlinjevisning af diskusrummet og omfattende lateral eksponering af hvirvelkroppene, hvilket giver mulighed for effektiv diskusrumsfrigørelse og maksimering af implantatets størrelse og overfladeareal . Det giver også mulighed for at skåne de posteriore spinalmuskler og de anterolaterale psoasmuskler, hvilket reducerer postoperative smerter og invaliditet . Ulemperne omfatter komplikationer såsom vaskulære og viscerale skader og retrograd ejakulation . Den samlede risiko for vaskulær skade er mellem 2,2 % og 6,7 %, risikoen for visceral skade er 5 %, og risikoen for retrograd ejakulation og sympatisk dysfunktion er 3 % . ALIF-proceduren er en god mulighed for L5-S1-niveauet og en rimelig mulighed for L4-5-niveauet baseret på bifurkationen af de store kar . Den er ikke en mulighed for niveauer over L4-5.

Rao et al. foretog en prospektiv analyse af patienter med lavgrads spondylolistese, som gennemgik stand-alone ALIF. De fandt, at præoperativ spondylolistese blev reduceret til 6,4 % postoperativt, og diskhøjden blev øget til 175 % af de præoperative værdier, og begge forskelle nåede statistisk signifikans . VAS-smertescoren forbedredes fra 7,6 til 2,2, og ODI forbedredes fra 56,9 % til 17,8 %, og begge forskelle opnåede statistisk signifikans . Den radiologiske fusionsrate var 91 %. Den samlede kliniske succesrate var 93 % . Lammli et al. gennemgik en serie af patienter med degenerativ diskusprolaps i lænden, som gennemgik en stand-alone ALIF på niveau 1 eller 2. Ved toårig opfølgning blev ODI- og VAS-scorerne signifikant forbedret i forhold til de præoperative niveauer hos ALIF-patienterne . Ingen patienter oplevede intraoperative eller større komplikationer. Ud af de 118 patienter havde tre reoperationer, der ikke var relateret til det tilstødende niveau eller fusionsstedet, tre havde reoperationer relateret til sygdom på det tilstødende niveau, og tre havde pseudoarthrose på fusionsniveauet . Amaral et al. foretog en retrospektiv enkeltcenterundersøgelse af patienter med lumbal stenose og spondylolistese af grad 1, som gennemgik L5-S1 stand-alone ALIF. VAS for rygsmerter faldt fra 7,4 præoperativt til 4,2 efter tre måneder, og VAS for nedre lemmer faldt fra 5,1 præoperativt til 2,8 efter tre måneder, og begge forskelle nåede statistisk signifikans . ODI faldt fra 44 præoperativt til 31 efter tre måneder, hvilket også var statistisk signifikant . Ud af 87 patienter havde to patienter intraoperativt venøse skader, og to patienter havde en utilsigtet åbning af peritoneum. Der var en patient med postoperativt retroperitonealt hæmatom og en med incisionsbrok, men ingen patienter havde retrograd ejakulation . Der har ikke været mange undersøgelser vedrørende stand-alone ALIF-kirurgi for lumbale stenoser, men siden fremskridtene med interbody cages har det vist meget lovende resultater.

Stand-alone LLIF

Den laterale tilgang til lænderyggen er en ny teknik beskrevet af Ozgur et al. som består i at få adgang til diskusrummet via en lateral retroperitoneal og transpsoas kirurgisk korridor . Denne fremgangsmåde kan anvendes til tilgang til den laterale rygsøjle fra T12-L1-niveau til L4-L5-niveau . Den er ikke velegnet til L5-S1-niveauet på grund af obstruktion af de iliakale kamme . Fordelene ved LLIF omfatter en stor discectomi, bilateral annular release, indsættelse af store transplantater, korrektion af deformitet og indirekte dekompression af rygmarvsnerver . Sammenlignet med den anteriore tilgang er denne tilgang mindre invasiv og undgår retraktion af de store kar og sympatikkæden . Den laterale tilgang bevarer i modsætning til den anteriore tilgang også typisk de ligamentære strukturer, herunder det forreste længdegående ligament . Fedme kan lette den laterale tilgang til målskiven ved at trække det peritoneale indhold anteriort, hvilket derfor resulterer i en lettere tilgang gennem den retroperitoneale korridor . Omvendt kan fedme være en hindring for succes med den anteriore tilgang, der anvendes ved ALIF. Relative kontraindikationer for LLIF omfatter unormal eller udfordrende kar- eller plexusanatomi samt tidligere retroperitoneal kirurgi . Ved LLIF er der potentielle risici for plexus lumbalis, psoasmusklen, nyrerne og tarmene, og der skal udvises tilstrækkelig forsigtighed under tilgangen for at undgå disse vigtige strukturer .

Ahmadian et al. udførte en multicenterundersøgelse af journalgennemgang for patienter, der gennemgik stand-alone minimalt invasiv LLIF, og 59 patienter blev i sidste ende inkluderet med patologier såsom degenerativ discus sygdom, spondylolisthesis og skoliose . Fusionsraten var 93 % efter 12 måneder, og kun to patienter havde behov for en reoperation . VAS forbedredes fra 69,1 til 37,8 og ODI forbedredes fra 51,8 til 31,8, og begge forskelle opnåede statistisk signifikans . Bemærkelsesværdigt er det, at 70 % af patienterne havde grad 0-sænkning, mens 30 % havde grad I- og II-sænkning . Marchi et al. gennemførte en prospektiv observationsundersøgelse af 52 patienter, der gennemgik stand-alone LLIF for spondylolistese af grad I/II på et enkelt niveau. Data viste, at den gennemsnitlige VAS-rygscore faldt fra 78 til 31, og den gennemsnitlige VAS-benscore faldt fra 54 til 31, og begge forskelle opnåede statistisk signifikans . Den gennemsnitlige ODI-score blev også signifikant forbedret fra 66 % til 30 % . Der blev set fusion i 86,6 % af de behandlede niveauer, mens der blev observeret ufuldstændig knogleindvækst i de resterende niveauer; der blev dog ikke set pseudoarthrose. Postoperativt var der 10 patienter (19,2%), der præsenterede sig med psoas-svaghed, og fem patienter (9,6%), der havde følelsesløshed i forreste lår, men begge tilstande forsvandt inden for seks uger . Der var i alt syv niveauer (13,5 % af tilfældene), hvor det var nødvendigt med revisionskirurgi. Der var fem revisionstilfælde på grund af høj grad af nedsynkning, der forårsagede instabilitet eller restenose, og to revisioner, fordi der ikke blev opnået dekompression . Agarwal et al. foretog en retrospektiv analyse af 55 patienter over 70 år, der gennemgik en stand-alone LLIF. ODI-scoren faldt signifikant fra 46,2 til 31,1 . Fem patienter måtte gennemgå en revisionskirurgi på grund af nedsynkning af transplantatet . Undersøgelsen konkluderede, at stand-alone LLIF kan udføres sikkert og effektivt hos ældre mennesker. Watkins et al. fandt en non-union rate på 19% pr. niveau og 27% pr. patient . Nemani et al. foretog en retrospektiv analyse af 117 patienter, der gennemgik stand-alone LLIF, og fandt, at 10,3 % ved 16 måneders opfølgning krævede revisionskirurgi med henblik på posterior dekompression, hovedsagelig på grund af restenose . Forfatterne konkluderede, at stand-alone LLIF udgør en acceptabel procedure hos patienter med lumbale spinal stenose.

Laws et al. sammenlignede de biomekaniske forskelle mellem stand-alone ALIF og stand-alone LLIF. Sammenlignet med den intakte tilstand reducerede stand-alone LLIF bevægelsesomfanget i fleksion, ekstension og lateral bøjning betydeligt . På den anden side fandt forfatterne, at stand-alone ALIF ikke stabiliserede bevægelsessegmenter i forhold til intakt tilstand . Samlet set kan den stand-alone LLIF-procedure anvendes effektivt i visse patientpopulationer.