Ekspertkommentar

Trend Watch-data bekræfter, at der er små, men betydningsfulde forskelle i den praksis, som læger i primærsektoren og psykiatere udsteder recepter på antidepressiva, hvilket til en vis grad afspejler forskellene i de typer af patienter, som de to faggrupper ser. Dataene dokumenterer endvidere, at et betydeligt mindretal af recepterne for denne klasse af lægemidler synes at være for andre sygdomme end angst og depression. Dataene illustrerer også på dramatisk vis den nuværende “markedssituation” for antidepressiva, som uden tvivl vil spille en fremtrædende rolle i planlægningen af, hvordan nye antidepressiva vil blive introduceret i løbet af det næste årti.

Med hensyn til det første punkt er psykiatere langt større ordregivere af tricykliske antidepressiva (TCA’er) og noradrenalin-dopamin-genoptagelseshæmmeren bupropion end deres kolleger i primærsektoren. TCA’er er fortsat en hæderkronet tredje behandlingslinje for patienter, der ikke reagerer på SSRI’er, enten alene eller i kombination med SSRI’er, hvilket uden tvivl forklarer deres fortsatte større brug blandt psykiatere.1 Resultaterne af STAR*D-undersøgelsen bekræftede imidlertid ikke, at TCA’eren nortriptylin var bedre end mirtazapin efter to behandlinger med nyere terapier2 , og målinger af behandlingstilstrækkelighed, herunder gennemsnitlig daglig dosis, giver anledning til bekymring om, at når TCA’er anvendes, bliver de ikke ordineret tilstrækkeligt kraftigt. Bupropion tegner sig for omkring 15 procent af de recepter på antidepressiva, der udskrives af psykiatere, sammenlignet med kun omkring ni procent af dem, der udskrives i primærsektoren. Der er flere gode grunde til dette: 1) Bupropion har været et foretrukket lægemiddel til behandling af den depressive fase af bipolar lidelse i mere end 10 år3 , og disse patienter er mere tilbøjelige til at være under behandling hos en psykiater. 2) Bupropion er et af de foretrukne lægemidler til brug i kombinerede antidepressive strategier til behandling af behandlingsresistente depressive syndromer1 , en praksis, der oftere anvendes af psykiatere end af læger i primærsektoren;4 og 3) bupropion anvendes fortsat af nogle læger som modgift af seksuel dysfunktion under behandling med SSRI’er og SNRI’er, hvilket igen hænger sammen med psykiateres større villighed til at kombinere antidepressiva. Bupropion er uden tvivl et nyttigt lægemiddel og er det eneste af de almindeligt ordinerede antidepressiva, som stort set er uden seksuelle bivirkninger.5 Ironisk nok er nogle af grundene til, at psykiatere foretrækker at bruge bupropion, ikke blevet understøttet af resultaterne af nyere kontrollerede undersøgelser af bipolar depression, hvor dets effektivitet og tolerabilitet var sammenlignelige med SSRI’erne sertralin6 og paroxetin7 og ikke mere effektive end placebo.7 Ligeledes blev der ikke påvist overlegenhed som supplerende medicin i forhold til buspiron i STAR*D til behandling af behandlingsresistente,8 og værdien som “modgift” mod SSRI-induceret seksuel dysfunktion blev heller ikke bekræftet i en lille placebokontrolleret undersøgelse.9

Med hensyn til ordination af antidepressiva til andre kliniske indikationer end depression og angst ser det ud til, at ca. en femtedel af brugen af antidepressiva sker for en anden lidelse. Man er aldrig sikker på, i hvilket omfang disse tal er sløret af artefakter (dvs. at en læge koder for en samtidig medicinsk lidelse, f.eks. irritabel tarm, selv om han eller hun ordinerer for at mindske symptomerne på angst eller depression for at undgå at stigmatisere patienten). Ikke desto mindre er det også sandt, at to af de antidepressive midler virkelig er en undtagelse i denne henseende: Duloxetin og amitriptylin ordineres begge i høj grad til patienter med forskellige smertesyndromer, og amitriptylin ordineres også til en række andre tilstande inden for det somatiske/psykosomatiske område. Da duloxetin er det eneste af de moderne antidepressiva, der har en officiel FDA-indikation til smertebehandling (dvs. behandling af diabetiske neuropatiske smerter), er dette ikke så overraskende, selv om det er bemærkelsesværdigt, at amitriptylin nu faktisk i langt mindre grad ordineres til depression og angst end til andre lidelser. Dette afspejler måske det faktum, at der er mange gode alternativer til behandling af ukompliceret angst og depression, men kun få til de almindelige somatoforme lidelser.

Med hensyn til det nuværende marked for antidepressiva bekræfter dataene, at vi nu praktiserer i en æra, hvor generiske lægemidler ordineres først og som regel først derefter, før mærkevarer overvejes; denne observation gælder både i primærsektoren og i psykiatriske miljøer. De tre stadig patentbeskyttede antidepressiva på Trend Watch-listen – escitalopram, venlafaxin XR og duloxetin – tegner sig faktisk for lidt mere end en fjerdedel af alle recepter. Da de generiske SSRI-præparater og de forskellige generiske formuleringer af bupropion udgør rimeligt sikre og effektive billige muligheder, har producenterne af nye præparater, der stadig er under udvikling, et relativt krævende mål at nå for at opnå kommerciel succes: Vi har brug for lægemidler, der enten er betydeligt mere effektive (og lige godt tolereret), betydeligt bedre tolereret (og lige effektivt) eller effektive for en identificerbar delmængde af patienter, som ikke behandles effektivt med de eksisterende standarder.