Diskussion

I denne gennemgang vurderede vi jernstatus blandt voksne vegetarer på baggrund af 13 offentliggjorte undersøgelser med deltagere fra 10 lande. Nogle undersøgelser rapporterede jernstatus udelukkende blandt vegetarer, mens andre undersøgelser rapporterede jernbiomarkører blandt vegetarer og ikke-vegetarer. Resultaterne blev rapporteret for kvindelige og mandlige vegetarer separat. Dette er den mest omfattende litteraturgennemgang om jernstatus hos voksne vegetarer.

Autorer anvendte en række forskellige cutoff-kriterier for, hvad der udgjorde jernmangel (f.eks. ferritin <12 µg/L, <25 µg/L) eller en mangel (f.eks. Hb <115 g/L, <120 g/L). Ligeledes blev der anvendt en række forskellige definitioner af, hvad der udgjorde en vegetarisk kost. F.eks. definerede Ball et al. en vegetar som “en person, der ikke spiste rødt kød mere end én gang om måneden og ikke spiste kylling eller fisk mere end én gang om ugen. “10 En ganske lignende definition blev anvendt af Alexander et al. De definerede en vegetar som “en person, der aldrig spiste rødt kød og ikke spiste kylling eller fisk mere end én gang om ugen”.”8 I modsætning hertil definerede andre forfattere lakto-ovo-vegetarer og lakto-vegetarer som personer, der “ikke spiste kød, kødprodukter, fisk eller fjerkræ, men som indtog henholdsvis både mejeriprodukter og æg eller mejeriprodukter. “19 Tilsvarende blev veganere defineret som personer, der “udelukkede kød, fisk fjerkræ, mejeriprodukter og æg. “15

Vi opsummerede resultaterne baseret på serumferritin og Hb, da andre biomarkører for jernstatus blev rapporteret i et meget begrænset antal artikler. Serumferritinniveauer giver den mest specifikke og følsomme vurdering af jernlagre, mens serum-Hb <120 g/L hos kvinder og <130 g/L hos mænd ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er tegn på anæmi. Lave ferritinkoncentrationer indikerer en udtømning af jernlagrene, hvilket er et resultat af utilstrækkelig jernindtagelse, malabsorption og/eller stort blodtab. Lave ferritinniveauer afspejler normalt en gradvis udtømning af jern, og det afspejler dårlig jernstatus over en længere periode. I sidste ende vil den gradvise udtømning af jernlagrene påvirke kroppens jerntilgængelighed negativt, hvilket kan føre til unormale værdier af andre biomarkører, såsom hæmoglobin.6

Fundene baseret på ferritinniveauer viste en høj prævalens af jernudtømning blandt vegetariske deltagere, især blandt kvinder. Ferritinkoncentrationer for kvindelige vegetarer blev rapporteret i 8 undersøgelser for 10 forskellige grupper. I 6 af de 10 grupper var prævalensen højere end en tredjedel af prøven. Den laveste prævalens af ferritin <12 µg/L var 12 % af deltagerne i en prøve4 og den højeste nåede op på 79 % i en anden gruppe.12 Ferritinværdier blandt vegetariske mænd blev rapporteret for 8 forskellige grupper i 6 undersøgelser. Prævalensen af jernmangel varierede fra 0 %15 til 29 %.8 Prævalensen af lavt ferritin var højere blandt både vegetariske mænd og kvinder sammenlignet med deres ikke-vegetariske modstykker (tabel 1).

Jernstatus blandt veganere, adskilt fra andre vegetarer, blev rapporteret i 3 undersøgelser. Data offentliggjort af Wilson og Ball16 viste en meget højere prævalens af ferritinudtynding blandt veganere sammenlignet med både vegetariske og ikke-vegetariske mandlige deltagere (30 %, vs. 20,5 % og 0 % for veganere, vegetarer og ikke-vegetarer, mangel defineret som <25 ng/mL og 25 %, 3 % og 0 % for mangel defineret som <12 ng/mL).16 På den anden side var prævalensen af mangel blandt amerikanske veganske og ikke-vegetariske kvinder nogenlunde sammenlignelig (27 % vs. 20 %).15 Tilsvarende blev ingen af de veganske eller ikke-vegetariske amerikanske mænd fundet at have lavt ferritin.15 Desuden rapporterede Waldmann et al. udelukkende om jernstatus blandt tyske veganske kvinder uden nogen sammenligningsgruppe. Der blev fundet en betydelig høj prævalens af ferritin <12 ng/mL blandt både unge og ældre grupper af kvinder (40% for 19 til <50 årige og 12% for 50 år og ældre).4 Hb-niveauet <120 g/L blandt de samme deltagere var 6% og 8% for henholdsvis de yngre og ældre grupper.4 Detaljerede data findes i tabel 1 og og22.

Den høje procentdel af lave ferritinkoncentrationer blandt vegetariske kvinder var ikke eksklusivt knyttet til et bestemt geografisk sted eller land. Faktisk viste resultater udført i nogle velhavende lande en højere forekomst af lavt ferritin sammenlignet med resultater blandt vegetarer fra et udviklingsland. For eksempel havde 56 % af kaukasiske kvinder fra det nordlige London i England12 og 47 % af kvinderne fra New Zealand8 et ferritinindhold på <12 µg/L. Disse tal er noget højere end 34 % af dem fra Sydafrika14 , der havde lavt ferritin baseret på de samme cutoff-kriterier. Den eneste prøve med en højere prævalens af utilstrækkelig ferritinkoncentration blev rapporteret blandt indiske kvinder, der boede i det nordlige London i England (79 %).12 Prævalensen af jerndepletering blandt veganske kvinder i USA nåede op på 27 %,15 hvilket, selv om det er lavere end den prævalens, der er rapporteret i forskning fra andre lande, bør give anledning til bekymring.

Som forventet havde en mindre procentdel af prøverne i forhold til prævalensen af ferritin-depleterede personer en Hb-koncentration under de respektive cutoffs. F.eks. havde kun 6 % af kvindelige vegetarer i alderen 19 til <50 år Hb <120 g/L, selv om 40 % af prøven havde udtømte jernlagre (ferritin <12 µg/L).4 Ligeledes havde 13 % af de veganske deltagere, der indgik i en undersøgelse af Haddad et al., Hb-værdier <120 g/L, selv om mere end dobbelt så stor en procentdel (27 %) havde udtømte jernlagre (ferritin <12 µg/L).15 I denne undersøgelse var procentdelen af anæmiske veganere (Hb <120 g/L) sammenlignelig med procentdelen af ikke-vegetarer (13 % vs. 10 %). I alle andre undersøgelser var Hb-værdierne under grænseværdierne for mangel imidlertid betydeligt højere blandt vegetariske end blandt ikke-vegetariske deltagere (tabel 2).12,13,18,19

Næringsmangel udvikler sig i etaper, begyndende med utilstrækkeligt indtag, gennem udtømning af lagrene, forekomst af hæmatologiske abnormiteter og til sidst udbrud af åbenlyse mangelsymptomer. Da næringsstoflagrene bliver udtømt, før der opstår hæmatologiske abnormiteter, og da ferritin afspejler niveauet af lagret jern, er det normalt at se en lavere prævalens af utilstrækkelig Hb-status sammenlignet med utilstrækkelig ferritinstatus.

Mindst 4 undersøgelser rapporterede data fra deltagere, der var medlemmer af Syvende-Dags Adventistkirken (adventister).14,15,19,20 Ferritinkoncentrationer og procentdele af prøven under grænseværdien for mangel blev rapporteret i 2 undersøgelser, og Hb-data blev rapporteret i 3 undersøgelser. 27 % af de kvindelige veganske deltagere i undersøgelsen med adventister bosiddende i USA havde ferritin <12 µg/L og 13 % havde Hb-niveauer <120 g/L.15 Blandt adventister fra Sydafrika havde 34 % af de kvindelige deltagere ferritin <12 µg/L.14 Resultater fra adventister fra New Zealand viste, at 17 % af kvindelige adventister havde Hb <115 g/L.19 Blandt kvindelige vegetariske adventister fra Canada havde 22 % af stikprøven Hb under 12 g/dL.20 Alle mandlige vegetariske adventister havde Hb over grænseværdien for mangel i både USA og New Zealand.15,19 Alle 10 veganske mænd, der deltog i en undersøgelse af Haddad et al. havde ferritin over 12 µg/L.15 I modsætning hertil havde 9 % af de mandlige vegetariske adventister fra Sydafrika ferritin under denne grænseværdi.19

Det er tidligere blevet konkluderet, at forekomsten af jernmangelanæmi blandt vegetarer svarer til forekomsten blandt ikke-vegetarer.21 Denne konklusion gælder muligvis for vegetariske mænd, men en betydeligt højere procentdel af vegetariske kvinder end deres ikke-vegetariske modstykker havde en Hb-koncentration, der indikerer anæmi (tabel 2). Vores resultater sætter også spørgsmålstegn ved en anden bredt accepteret opfattelse af, at serumferritin hos vegetarer normalt ligger inden for normalområdet.21 De gennemgåede data viste, at denne konklusion ikke er korrekt for en betydelig andel af vegetarer, især kvindelige vegetarer.

Jernstatus blandt vegetarer er sandsynligvis et resultat af (1) indtagelse af hovedsageligt ikke-hemejern, som er genstand for flere jernabsorptionshæmmere, der findes i vegetabilske fødevarer,5,6 og (2) utilstrækkelig jernindtagelse gennem kosten. Ikke-hæmejern fra vegetabilske fødevarer er mindre biotilgængeligt sammenlignet med hæmejern.5 Phytat er den vigtigste jernabsorptionshæmmer, der findes i korn, især fuldkorn, bælgfrugter og nødder.6 Polyphenoler findes i mange kornsorter, grøntsager og nogle drikkevarer (f.eks. te og kaffe).5,6 Oxalat findes i nogle grønne bladgrøntsager. Nogle af disse fødevarer indeholder faktisk rimelige mængder jern, men optagelsesgraden er lav.

Ifølge Institute of Medicine har vegetarer et 1,8 gange højere behov for jern end ikke-vegetarer.5 Selv om indtagelsen af jern i nogle undersøgelser var noget højere blandt vegetarer end ikke-vegetarer, var den således (1) ofte under den nuværende anbefalede kosttilførsel for vegetariske kvinder, og (2) var den stadig ikke tilstrækkelig til at kompensere for det høje behov.10,14,15,19 Sammen med jerntab under menstruationsperioderne bidrager disse faktorer til den høje prævalens af jernmangel (ferritin 12 µg/L) blandt kvindelige deltagere.

Vegetarer kan have gavn af undervisning i måder at forbedre jernstatus på. Ud over den statsligt påbudte jernberigelse af basisfødevarer, som praktiseres i mange udviklede lande og udviklingslande, har fødevareproducenterne i nogle lande lov til at praktisere frivillige programmer for berigelse af fødevarer. I USA er f.eks. en række produkter, f.eks. kornprodukter, beriget med jern. Nogle jernberigede kornprodukter, såsom General Mills Total, indeholder 30 til helt op til 60 mg jern i en portion på 3,5 oz.22 Korn, der indeholder klid, er også en betydelig kilde, der indeholder mere end 15 mg jern i 3,5 oz af produktet.22 Nogle bønner, såsom sojabønner, linser og kikærter, indeholder op til 5 mg jern pr. 3,5 oz af det kogte produkt.22 I både industrialiserede lande og udviklingslande kan man ved at bruge jerngødninger til madlavning tilføre et betydeligt jernindtag. Det har også vist sig, at brugen af jerngips er en effektiv behandling af jernmangelanæmi.23

Absorptionen af jern kan forbedres, når et måltid tilsættes en betydelig kilde af C-vitamin og/eller andre organiske syrer. Korn og andre kornprodukter bør således indtages sammen med frisk frugt, såsom jordbær, blåbær, ribs og/eller citrusfrugter. Der kan opnås en lignende, om ikke bedre effekt, hvis der regelmæssigt serveres frisk frugtjuice sammen med morgenmadscorn. På den anden side bør drikkevarer som te og/eller kaffe begrænses. Selv om en rutinemæssig brug af jerntilskud ikke anbefales på grund af deres potentielle skadelige virkning, kan det være tilrådeligt at bruge jerntilskud med jævne mellemrum på kort sigt.

Jernoptagelsen kan forbedres yderligere ved kogning, fermentering og spiring af fødevarer. Disse tilberedningsteknikker til fødevarer reducerer indholdet af fytinsyre. Da korn er en vigtig jernkilde i mange samfund, kan en hensigtsmæssig anvendelse af disse metoder til tilberedning af fødevarer have en betydelig indvirkning på jernstatus. Da te og kaffe desuden er en vigtig kilde til tanniner, som hæmmer jernoptagelsen, foreslår WHO, at man begrænser indtagelsen af disse drikkevarer 1-2 timer efter et måltid i stedet for sammen med et måltid.9 Da calcium også hæmmer jernoptagelsen, anbefaler WHO, at man indtager calciumrige fødevarer ved måltider med det laveste jernindhold.9