DISCUSSION

Brystrekonstruktion efter mastektomi er blevet en standardkomponent i behandlingen af patienter, der skal have fjernet brystet. Oprettelse af en NAC er den sidste og vigtige del af brystrekonstruktionsprocessen. Der findes forskellige teknikker, hvor der anvendes en række forskellige transplantater eller lokale lapper. I tilfælde af bilateral brystvorte-rekonstruktion vil den samme teknik, der udføres på hver side, normalt give en acceptabel symmetri.

Unilateral rekonstruktion er den største udfordring i forbindelse med brystvorte-rekonstruktion, fordi alle aspekter af brystvorten, herunder størrelse, form, farve og tekstur, skal matches for at genskabe den naturlige kontralaterale brystvorte med succes. De fleste brystvorterekonstruktionsmetoder opfylder ikke alle disse mål. Den mest almindelige fejl ved disse teknikker er tab af projektion over tid (3). Ved brug af lokale lapper lykkes det ofte ikke at bevare projektionen; sammensatte brystvortefordelinger er imidlertid et alternativ med større sandsynlighed for projektion på lang sigt (4). Nipple sharing til brystvorte-rekonstruktion er ikke nyt og var en af de første teknikker, der blev rapporteret i litteraturen (5). Teknikken er enkel at udføre og har kun ændret sig lidt siden sin begyndelse. Plastikkirurger er imidlertid tilbageholdende med at bruge den kontralaterale brystvorte som donorsted. Den mulige morbiditet omfatter smerte, følelsesløshed, vansiring af det ikke-kræftramte bryst, arvæv, onkologisk frygt, interferens med fremtidig amning og angst for “unødvendig” kirurgi på det normale bryst. Desuden er brystvorte-transplantation måske ikke en mulighed for alle patienter på grund af utilstrækkeligt donorvæv. Når det er muligt, giver det sammensatte brystvorte-transplantat med brystvorte-deling en rekonstrueret brystvorte, der svarer så tæt som muligt til den kontralaterale brystvorte med hensyn til form, farve, tekstur og langtidsprojektion (6).

Tildeling af brystvorter er forbundet med en risiko for fejlslagen transplantation, men ikke mere end andre transplantationsmuligheder og sandsynligvis heller ikke mere end forekomsten af komplikationer ved klapteknikker. Selv med en vis grad af transplantatsvigt kan symmetrien stadig forbedres med deling på grund af reduktionen af den modsatte brystvorte. Selv om deling af brystvorter har været beskrevet i litteraturen siden begyndelsen af 1970’erne, er der kun få eller ingen diskussioner om patientens risiko for at udvikle kræft i det rekonstruerede bryst som følge af transplantation af væv fra et klinisk benignt bryst. Basu et al (7) dokumenterede det første tilfælde i litteraturen af Paget-sygdom i et rekonstrueret bryst, som formodedes at være sekundær til brystvorte-delingsteknikken. Paget-sygdommen i det venstre rekonstruerede bryst stammede sandsynligvis fra donorens højre brystvorte, som blev diagnosticeret med Paget-sygdom mange år efter brystvortedelingsproceduren. Det viser, at Paget-sygdom i brystvorten kan transplanteres kirurgisk fra et bryst til et andet. De få tilfælde af sådanne tilfælde i litteraturen tyder på, at forekomsten af dette kliniske scenarie er overordentlig sjælden, men risikoen eksisterer bestemt (7).

Det anbefales, at plastikkirurger forhører sig om familiehistorie og undersøger risikofaktorer for mulig bilateral brystkræft, før de bruger den kontralaterale brystvorte som donorsted. Præoperativ vurdering af det kontralaterale bryst er fortsat den accepterede standard for pleje. Desværre findes der ingen metode til at prognosticere klinisk ikke påviselig sygdom i donorbrystet. Selv om dette fænomen er sjældent forekommende, skal kirurgen være opmærksom på muligheden for at overføre en uopdaget præmalign eller malign læsion fra donorbrystet til det rekonstruerede bryst.

Nippeldeling til brystvorte-rekonstruktion hos unilaterale brystkræftpatienter er en sikker og pålidelig teknik, der giver den bedst mulige overensstemmelse med den kontralaterale naturlige brystvorte. Hvad angår spørgsmål om overensstemmelse med størrelse, form, farve og tekstur og med hensyn til rekonstruktionens levetid, er brystvortes deling en solid mulighed, der svarer til eller er bedre end andre lappeteknikker. I tilfælde af tidligere bestråling af højen eller tyndt overliggende væv kan deling af brystvorten være den eneste mulige løsning til brystvorte-rekonstruktion. Denne rapport viser, at denne teknik er gennemførlig, og at resultaterne er langtidsholdbare, hvilket gør det muligt at “dele” det samme transplantat igen 12 år senere.