5. Diskussion

Diagnostik af granulomatøs betændelse er en almindelig praksis inden for patologi. De almindelige årsager til granulomatøs reaktion er infektiøse agenser som mykobakterier, svampe, parasitter osv. og ikke-infektiøse ætiologier som sarkoidose, fremmedlegemer, Wegeners granulomatose, Crohns sygdom osv. Desuden er visse neoplasmer også kendt for at være forbundet med et granulomatøst respons i parenkymet, f.eks. Hodgkins sygdom.1-3 Differentialdiagnostik og behandling kræver en dygtig fortolkning af kliniske fund og histologi.

Infektioner er de hyppigste årsager til dissemineret granulomatøs sygdom. Nogle eksperter betragter en infektion som den grundlæggende årsag til alle sådanne sygdomme, men at den stadig forbliver uopdaget i nogle tilfælde; i løbet af det seneste årti har fremskridt inden for molekylærdiagnostiske teknikker gjort det muligt at identificere forårsagende organismer, som tidligere var uerkendte.4

Tularæmi er forårsaget af bakterien Francisella tularensis. Den forekommer naturligt hos kaniner, harer og gnavere. F. tularensis kan overføres til mennesker via forskellige mekanismer: Bidsår fra inficerede leddyr, direkte kontakt med inficerede dyr, håndtering af infektiøse dyrevæv eller -væsker, direkte kontakt med forurenet jord eller vand, indtagelse af forurenet mad, vand eller jord, indånding af infektiøse aerosoler.5-8

Da det er vanskeligt at dyrke F. tularensis, diagnosticeres de fleste tilfælde af tularæmi på grundlag af det kliniske billede og/eller serologi.9,10 Diagnosen af tularæmi hos mennesker bekræftes normalt ved påvisning af et antistofrespons mod F. tularensis, hvilket sker ca. 2 uger efter sygdomsudbruddet.11 Påvisning af serumantistoffer opnås oftest ved agglutination eller ELISA.11 Kommercielt tilgængelige antigener kan også anvendes med standardrørsagglutinationstest. En firedobbelt stigning i løbet af sygdommen eller en enkelt titer på 1:160 eller derover betragtes som diagnostisk.12 I det første tilfælde blev axillær LAP-biopsi rapporteret som suppurativ granulomatøs lymfadenitis. Han blev henvist til vores klinik med formodet diagnose af TB. Alle andre årsager til granulomatøs inflammation, primært TB, var blevet udelukket med kliniske, laboratorie- og radiologiske fund. På grund af anamnese med tornstik blev der udført Francisella tularensis agglutinationstest.

CSD forekommer kun hos mennesker, især hos dem, der bliver kradset eller bidt af kattekillinger og derefter udvikler regional lymfadenitis proximalt i forhold til skadestedet. Den primære involvering er lymfeknuderne, som først viser lymfoid hyperplasi. Senere danner spredte granulomer med centrale nekroseområder sig sammen og danner abscesser. Bartonella henselae er den ansvarlige Gram-negative bacille.13 Den kliniske diagnose af CSD er baseret på på påvisning af en forstørret lymfeknude og eventuelt en hudlæsion på kontaktstedet. Klinikere bør undersøge patientens kontakthistorie med katte, hunde, gnavere, lopper, flåter eller andre blodsugende leddyr. Patologi, der tyder på B. henselae-infektion, omfatter granulomdannelse med mikroabscesser og follikulær hyperplasi.14,15 De laboratoriediagnostiske metoder omfatter dyrkning, histologiske, serologiske og molekylære metoder.16 Dyrkning af Bartonella er stadig en kompliceret proces.17 En mere praktisk metode til laboratoriediagnose er serologi for B. henselae antistoffer, Ulemper ved serologisk diagnose omfatter variabel sensitivitet og specificitet, manglende evne til at skelne mellem aktiv versus tidligere infektion og mangel på Bartonella-artsspecifik antistofrespons, hvilket resulterer i krydsreaktivitet.14,15 Størstedelen af CSD-tilfælde forsvinder spontant og kræver ikke antibiotisk behandling. Ved kompliceret CSD anbefales behandling med trimethoprim-sulfamethoxazol, ciprofloxacin eller azithromycin, mens gentamicin forbeholdes den alvorligt syge patient.18

I vores tilfælde blev axillær LAP-biopsi rapporteret som mikroabscesser og nekrotiserende granulomatøs lymfadenitis. Alle andre årsager til granulomatøs betændelse, primært TB, var blevet udelukket med kliniske, laboratorie- og radiologiske fund. Ved en detaljeret anamnese blev det oplyst, at han havde været udsat for et kattebid for en måned siden. Vi så hudlæsion på kontaktstedet. Så han blev diagnosticeret som CSD på grundlag af kliniske og histologiske fund. I løbet af 3 måneders opfølgning gentog LAP sig ikke.

IGM er en sjælden brystsygdom af ukendt ætiologi, som har tendens til at forekomme hos unge kvinder.19 Den er karakteriseret ved en øm masse i brystet, der efterligner de kliniske og radiologiske træk af karcinom. Ud over tuberkulose, spedalskhed og bakterielle infektioner som brucella, kan svampeinfektioner og parasitinfektioner samt reaktioner på fremmedlegemer også føre til granulomatøs mastitis.20-22 IGM kan ses hos kvinder i alderen 17-82 år, med en gennemsnitlig forekomstalder på 30-34 år.20-23 Selv om nogle tidligere undersøgelser har hævdet, at IGM udvikles inden for 2 år efter fødslen og er forbundet med amning, brug af orale præventionsmidler og hyperprolaktinæmi, gælder disse ikke for alle tilfælde.24,25 For at IGM-diagnosen kan stilles, er det bydende nødvendigt at udelukke alle andre årsager til granulomatøs mastitis, primært TB, efter påvisning af granulomatøs inflammation i den histopatologiske undersøgelse.22 Komplet resektion eller kortikosteroidbehandling kan anbefales som den optimale behandling. Da 38 % af patienterne oplever recidiv, er langtidsopfølgning indiceret.26 Vores tilfælde havde ingen historie med fødsel, amning, brug af orale præventionsmidler, hyperprolaktinæmi inden for 2 år. Brystvævsbiopsi afslørede noncaseating lobulære granulomer uden tegn på malignitet. Serumtumormarkørniveauerne var normale. Vævs-, sputum- og bronkiallavageprøver AFB- og TB-kulturer var negative. Alle andre laboratoriefund og US-undersøgelser af mave og hals var normale. PPD var negativ. På trods af alle undersøgelserne kunne der ikke konstateres noget fund i forbindelse med TB, svampesygdomme, parasitære sygdomme eller andre sygdomme, der forårsager granulomatøse læsioner. Dette tilfælde blev foreslået IGM. I løbet af 9 måneders opfølgning var brystvævets US normal.

I lande med høj forekomst af TB betragtes TB først og fremmest i differentialdiagnosen af granulomatøse sygdomme. Der bør foretages en detaljeret anamnese og fysiske undersøgelser i forbindelse med differentialdiagnosen af granulomatøse sygdomme, og TB skal udelukkes. På den måde kan unødvendig brug af lægemidler og behandlingsomkostninger samt bivirkninger undgås.