Position og anatomiske landemærker

Patienten ligger i liggende stilling på et røntgenbord med en pude under maven for at udjævne lændelordosen. Provokerende diskografi udføres i operationsstuen under strenge sterile forhold. Tredive minutter før indgrebet får patienten antibiotika (2 g cephazolin, i.v.). Mange smertespecialister blander også antibiotika i den intradiskalt injicerede kontrast i en koncentration på mellem 1 og 10 mg/ml (f.eks. 3 mg/ml cephazolin). Indgivelse af antibiotika for at forebygge diskitis er omdiskuteret. Der er dog i øjeblikket international konsensus om at give antibiotika før proceduren som en del af den komplette diskografiprocedure. Den vigtigste forudsætning for forebyggelse af diskitis er, at der anvendes strenge sterile teknikker. Huden på lænden og glutealregionen desinficeres grundigt. Smertespecialisten og hans assistent skal vaske deres hænder i overensstemmelse med hospitalets lokale protokol og skal bære beskyttelsesbeklædning (kirurgiske hætter, kirurgiske jakker og sterilhandsker). Efter at injektionspunktet er blevet markeret, dækkes patienten med et sterilt afdækningslag. Det samme skal gøres med C-buen.På grund af C-buens begrænsede rotation skal den være placeret på den side af patienten, hvor nålen skal indføres.

De niveauer, der skal undersøges ved diskografi, udvælges på grundlag af en kombination af anamnese, fysisk undersøgelse og supplerende undersøgelser. Det symptomatiske niveau og de to tilstødende niveauer undersøges altid. En eller to tilstødende intervertebrale diskusskiver kan tjene som kontrolniveauer.

De mindst degenererede, eller mere sandsynligt asymptomatiske, diskusskiver undersøges først. Patienten bør være blind for diskniveauet og bør ikke være klar over, at disk-stimuleringen påbegyndes. Patienten skal helst kun være let bedøvet under proceduren, men patienter, der får rigeligt med narkotika, skal have en passende dosis, så deres smertefølsomhed ikke overdrives.Patienten skal være vågen og i stand til at rapportere pålideligt under diskus-stimulationen.

C-bøjlen placeres først med strålens retning parallelt med endepladen af diskens nederste hvirvelplade. For diskusskiver over L5-S1 roteres C-armen derefter ipsilateralt, indtil den laterale side af ledprocessen ligger over den aksiale midte af den diskus, der skal punkteres (figur 1), og diskushøjden er maksimal. I denne projektion kan nålen føres ind parallelt med strålingsstrålens retning og bringes i position (tunnelsyn).

Figur 1. Udgangspunktet for nålen, under forudsætning af en maksimal diskushøjde, er således, at C-buen roteres, så facetsøjlen er mellem en tredjedel og halvdelen af hvirvelkroppen. Som følge heraf er indstikspunktet direkte lateralt i forhold til den øverste ledproces (sap).

Målet for punktering af annulus fibrosis er den laterale-midterste side af diskus, lige lateralt i forhold til den laterale grænse af den øverste ledproces (figur 2). På L5-S1-niveau giver iliakalkammen ikke adgang til diskus ved hjælp af en tilgang nedadtil. C-bøjen roteres, indtil den laterale grænse af den øverste ledproces på S1 er placeret ca. 25 % over rygmarvskroppens afstand fra posteriort til anteriort.

Figur 2. Placering af nålene til perfekt diskografi på niveauerne L3/L4, L4/L5 og L5/S1.

Til placering af nålene anvendes en ny nål for hver disk, der skal undersøges. Efter bedøvelse af huden og det underliggende væv kan der anvendes en teknik med en eller to nåle for at nærme sig diskusskiven. Ved to-nåle-teknikken føres en 20-G-nål frem over den laterale grænse af den øverste ledfæste, hvorefter en 25-G-hulnål føres gennem denne nål og ind i annulus fibrosis, indtil den når midten af kernen.To-nåle-teknikken kan bidrage til at reducere forekomsten af diskitis og gøre det muligt at gå ind i disken med nåle med lille diameter (f.eks. 27-G), hvilket kan bidrage til at forebygge forekomsten af iatrogen diskusdegeneration. Nålen fremføres forsigtigt til nålespidsens slutposition. Efter den øverste ledproces passerer nålen gennem intervertebralforamen i nærheden af den ventrale gren. I tilfælde af paræstesi skal nålen omplaceres. Der mærkes en stærk modstand, når nålen passerer gennem annulus fibrosis. Nålen skubbes gennem annulus fibrosis til midten af diskusskiven. Nålens forløb kontrolleres på forskellige projektioner, først i AP-visning og derefter i lateralvisning (figur 3). Ideelt set er nålen efter placering placeret midt i diskuskernens kerne, som det ses i AP-visning såvel som i den laterale visning.

Figur 3. Nålepositioner med spidserne midt i diskusskiverne på niveauerne L3/L4, L4/L5 og L5/S1: AP-visning.

Procedure

Efter verifikation af den korrekte nåleposition fjernes stylet fra nålen, og nålen tilsluttes et kontraststoftilførselssystem, som kan måle det intradiskale tryk.Kontraststoffets infusionshastighed bør ikke overstige 0,05 ml/sek. Denne infusionshastighed afspejler et statisk flow, der svarer til distensionstrykket i diskusprolapsen. Hvis der anvendes et højere flow, kan der forekomme falsk positive diskografier på grund af de resulterende trykspidser. Disse trykspidser, der skyldes kompression af den ende af rygsøjlepladen og udspilning af det tilstødende facetled, fremkalder ofte smerte. Det er vigtigt, at den diskus, der forventes at være den mest smertefulde, er den sidste, der stimuleres. Patienten må ikke kunne se, hvilken diskus der stimuleres.

Hvis den smertefulde diskus stimuleres først, er det muligt, at ekkoet af denne smerte varer længe nok til, at en passende stimulering på andre niveauer ikke længere er mulig. Når disse betingelser er opfyldt, kan stimuleringen påbegyndes.

• Følgende parametre skal overvåges nøje underinjektion af kontrastopløsningen:
• Opening pressure (OP) er det tryk, ved hvilket kontrasten først er synlig i diskusskiven.
• Provokationstryk er det tryk, der er større end åbningstrykket, og ved hvilket der opstår smerteklager.
• Pejletryk er det endelige tryk ved procedurens afslutning.
• Idealt registreres tryk-, volumen- og provokationsoplysninger i intervaller på 0,5 ml, med yderligere noteringer for de ovenfor nævnte hændelser.